医院抗菌药物临床使用管理实施细则

1、XXX医院文档序号：XXYY-ZWK001文档编号：ZWK-20XX-001XXX医院抗菌药物临床使用管理实施细则编制科室：知丁日期:抗菌药物临床使用管理实施细则一、抗菌药物临床应用管理是指以促进抗菌药物安全、 有效、经济使用为目的，对医疗机构抗菌药物的采购供应、 处方开具、药品调剂、临床应用和监测等全过程所开展的各 种监督管理、教育培训、技术支持与持续改进工作。二、组织机构及职责为加强抗菌药物临床应用管理，在药事管理与药物治疗 学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染 性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和 具有高级专业技术职务任职资格的人员组成，日常工作由医 务部

2、门负责。抗菌药物管理工作组组成：组长：XXX副组长：XXX XXX成员：XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXXXXX XXXXXX秘书：XXX XXX抗菌药物管理工作组职责（一）贯彻执行抗菌药物使用管理相关的法律、法规、 规章。制定我院抗菌药物管理制度，并监督实施。（二）制订我院抗菌药物供应目录、抗菌药物临床应用 相关文件并组织实施。（三）对我院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监 测，定期分析、评估监测数据，提出干预和改进措施；（四）对医务人员进行有关抗菌药物管理法律、法规、 规章制度和技术规范的教育培训，组织合理使用抗菌药物知 识的公众宣传教育工作。三、各部

3、门职责（一）医务部1、负责并组织专家对抗菌药物合理应用的会诊指导与 监督管理工作。2、组织对全院医务人员抗菌药物合理应用相关知识的 学习、培训和考核。3、组织检查和评价临床抗菌药物的使用情况。（二）药学部1、积极配合临床和各职能科室做好抗菌药物临床应用 和管理工作。2、及时为临床医务人员提供抗菌药物临床应用和管理 的有关信息。3、 提供医院单品种用药总量监控公示情况、医师用药情 况、医师合理用药评价的相关数据及分析报告。4、 设置两个以上抗感染专业临床药师，组织临床药师参 与临床合理使用抗菌药物的相关工作，对抗菌药物临床应用 情况提出书面反馈意见。5、每月（季）负责对以下工作内容上报工作:（1

4、）全院抗菌药物临床使用情况分析；（2）门诊处方使用抗菌药物的点评及情况分析；（3）住院用药医嘱中使用抗菌药物的点评及情况分析；（三）检验科1、每月将各临床科室标本送检率、 院内感染的病原菌分布及药敏情况报送医务部、医院感染管理科、药学部。2、 对住院病人的细菌培养及耐药情况按月、季做详细监 测分析，并将常见致病菌（如：革兰阴性杆菌中包括大肠埃 希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，革兰阳性球菌包括金黄色葡 萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球 菌等）的耐药情况及时报告给医务部、医院感染管理科。（四）医院感染管理科1、 定期到检验科了解细

5、菌培养情况，及时了解医院感染 动向，并将耐药菌情况及时向临床医生反馈。2、 每季度将医院病原学监测和耐药情况进行分类、统计、 分析，并根据病原菌变迁、耐药现象与抗菌药物应用情况，提出对抗菌药物应用品种的干预措施。（五）临床科室各临床科室成立由科主任负责的抗菌药物管理小组，科 主任及医疗组长定期检查本科、本组使用菌药物的医嘱，及 时发现抗菌药物使用不合理之处，予以指导和组织整改。临床科室抗菌药物管理小组每月要对本科室20%医师应用抗菌药物的病历进行评价，并填写手术病历抗菌药物合理性评 价表、非手术病历抗菌药物合理性评价表，汇总被评价医 师抗菌药物应用合理率， 经科主任审核签字后， 在次月的10

6、日前，送交医务部备案。四、加强抗菌药物遴选、购用的管理（一）严格执行处方管理办法、医疗机构药事管理 规定、抗菌药物临床应用指导原则、中国国家处方集 临床诊疗指南、临床路径等规章、规范性文件与技术规范， 加强对抗菌药物遴选、采购的管理。（二）抗菌药物由药学部统一采购供应，其他科室或者 部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用 非药学部采购供应的抗菌药物。（三）按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。优先选用国家处方集、国家基本药物目录和国家基本医疗保险、 工伤保险和生育保险药品目录 收录的抗菌药物品种。（四）医院定期对抗菌药物目录进行全 面梳理，清退存在安全隐患、疗效

7、不确定、耐药严重、性价 比差和违规促销的抗菌药物品种。严格控制抗菌药物购用品规数量，抗菌药物品种不超过 50种，同一通用名称注射剂型 和口服剂型各不超过 2种，处方组成类同的复方制剂 1-2种； 三代及四代头孢菌素类（含复方制剂）抗菌药物口服剂型不 超过5个品规，注射剂型不超过 8个品规，碳青霉烯类抗菌 药物注射剂型不超过 3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂 型和注射剂型各不超过 4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不 超过5个品规。（五）建立抗菌药物遴选制度。1、根据临床需要，需变更已列入医院采购目录以内抗菌 药物品种、品规和生产企业者，由临床科室提交申请报告， 经药学部提出意见后，报医院抗菌药物

8、管理工作组审议。抗 菌药物管理工作组 2 /3 以上成员审议同意后，提交药事管 理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。但要保持采购供应目录内的抗菌药物总品种数不变。2、 因临床特殊需要，需长期应用的抗菌药物品种、规格 超出医院抗菌药物采购供应目录者，由抗菌药物管理工作组 进行论证、报药事管理与药物治疗学委员会审核同意，并向 卫生厅提出申请，经卫生厅核准同意后，按遴选程序引进。3、因特殊感染患者治疗需要而临时使用医院采购目录 以外抗菌药物的，启动临时采购程序。临时采购由临床科室 提出申请，说明申请购入抗菌药物的名称、剂型、规格、数 量

9、、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委 员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部临时一次性 购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序次数 不超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入医院抗菌药物 采购目录内。但要保持采购供应目录内的抗菌药物总品种数 不变。严格控制申请临时采购抗菌药物的品种和数量，对同一 临床科室在1个月内连续2次以上申请临时采购同一品种抗 菌药物时，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同 意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。五、严格落实抗菌药物分级管理制度根据抗菌药物临床应用管理办法的规定，制定我院 的抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权

10、进 行严格限定。按照抗菌药物临床应用指导原则，制定使用 抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序。全院临床医师 经过抗菌药物临床应用培训考核合格后，医院根据其职称和 工作需要授予相应级别的抗菌药物处方权。医院对抗菌药物实行三级管理：非限制使用抗菌药物、 限制使用抗菌药物、特殊使用抗菌药物。非限制使用抗菌药 物由住院医师及以上专业技术职务任职资格的人员根据诊 断和患者病情开具处方；限制使用抗菌药物由主治医师及以 上专业技术职务任职资格的人员开具并有相关医疗文书记 录和签名；特殊使用抗菌药物临床应用应具有严格临床用药 指征或确凿依据，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌 药物管理工作组认定的会诊人员

11、会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具，并有相关医疗文书记录和 签名，门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。紧急情况下 临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并应做好相关记录。特殊使用级抗菌药物会诊人员由 具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染 /肝病科、呼吸内科、 重症医学科等专业具有高级专业技术职务任职资格的医师 和临床药师担任。六、加强氟喹诺酮类药物的临床应用管理（一）须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征。氟 喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼 吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗 要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致

12、病菌药敏试 验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。（二）外科围手术期预防用药应严格控制使用。（三）对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎 重遴选，使用中密切关注安全性问题。七、加强对执业医师和药师进行规范化管理相关文件要求内容和抗菌药物使用知识的培训。执业医师经考核合格后方能取得抗菌药物处方权，药师 经考核合格后方能取得抗菌药物调剂资格。抗菌药物使用知 识和规范化管理培训和考核内容应至少包括：（一）药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应 用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、中国国家处方集等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床使用及管理制度；（三）抗菌药物临

13、床应用指导原则；（四）细菌耐药与抗菌药物相互作用；（五）抗菌药物不良反应的防治。八、严格控制抗菌药物使用率和使用强度住院患者的抗菌药物使用率不超过60%严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例，门诊患者的抗菌药物处方 比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DD（限定日剂量）以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不 超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在 术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物 时间不超过24小时。九、定期开展抗菌药物临床应用监测与评估工作根据医院工作实际，每季度进行一次抗菌药物临床应用 监测。分析我院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评

14、估 抗菌药物使用的适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对 使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适 应症超剂量使用、以及频繁发生药物严重不良反应的抗菌药 物，医院采取通报、停用、清理等措施进行干预。十、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测工作采取有效措施，提高病原微生物监测和细菌药敏试验的 水平，确保准确、快捷出具药敏试验结果。临床医师要根据 临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，努力达到接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%的 目标。积极开展细菌耐药监测工作，每季度发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平，采取不 同应对措施。30%的抗菌

15、药物，及40%的抗菌药物，临50%的抗菌药物，临75%的抗菌药物，医（一）对主要目标细菌耐药率超过 时将预警信息通报相应科室医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过 床医师应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过 床医师应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过院暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结 果，再决定是否恢复其临床应用。十一、做好卫生部抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网要求的信息上报工作按照卫生部抗菌药物临床应用监测网工作方案（2011年工作方案）的要求，认真做好合理用药和细菌耐药监测工 作，及时、准确地做好数据收集、上报、分析和结果上报等 工作，并根据

16、国家、全省抗菌药物监测反馈结果，指导我院 临床合理用药；相关部门及时向全国细菌耐药监测网报送耐 药菌分布和耐药情况等相关信息。十二、落实抗菌药物处方点评制度医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处 方、医嘱进行专项点评工作。每月选择全院部分具有抗菌药 物处方权医师（数量不低于25%重点进行检查。每名医师的处方或医嘱不少于 50份，重点抽查感染/肝病科、呼吸内 科、重症医学科、外科等临床科室以及I类切口手术和介入医学科医师处方。根据处方点评结果，对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报、问责，对其所在科室的科主 任提出警告，并将点评结果纳入科室医疗质量、绩效考核以 及职称晋升、评优选先体系中。对出现抗菌药物超常处方 3次以上且无正当理由的医师 提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权 并处以超常处方药费10倍罚款（从责任人奖金中扣除）；限 制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的， 取消其抗菌药物处方权并处以超常处方药费10倍罚款（从责任人奖金中扣除）。十三、加强临床药师制试点工作临床药师要根据卫生部相关文件要求参加临床科室日 常性医疗查房和会诊工作，参与临床药物治疗和围手术期的 抗菌药物预防性应用指导，审核用药医嘱或处方，协助