血液透析病患低血糖监护

1、血液透析病患低血糖监护血液透析（hemodialysis，HD）是抢救急慢性肾功能衰竭、中毒的有效措施1。低血糖为较常见并发症之一，因起病隐匿，故不及时发现、处理不当将会导致不可逆的脑组织损伤甚至危及患者的生命安全2。早期预防、早期发现、早期治疗是避免其发生及其产生严重后果的关键。笔者所在医院透析室2009年7月2011年9月，先后为119例患者行10625次透析，现报道如下。1临床资料1.1一般资料笔者所在医院透析室2009年7月2011年9月，先后为119例患者行10625次透析，低血糖反应患者47例，其中男23例，女24例；年龄2496岁，平均（51.212.3）岁，60岁的26例；原发

2、病分别为慢性肾炎23例，糖尿病肾病14例，高血压肾病5例，系统性红斑狼疮2例，痛风性肾病1例，肾结核1例，多囊肾1例。1.2方法所用血液透析机为瑞典金宝AK-95s、AK-96、AK-200，透析器为贝朗Lops15、东丽Ts-1.3、B1-1.6H，膜材料有血仿膜、聚砜膜。全部采用无糖碳酸氢盐透析液，透析液钠浓度为135140mmol/L，温度为36.537，血流量为180260mL/min，透析液流量为500mL/min。轻者给予糖水、糖块、巧克力等食品。重症有意识障碍者按医嘱给予50葡萄糖2040mL静脉推注，密切观察患者生命体征及主诉。患者中有22次为轻度反应，予口服糖块、糖水、巧克力

3、后好转；43次为中度反应，给予50葡萄糖2040mL静脉推注后好转；2次为重度反应，予50葡萄糖40mL静脉推注后仍未见明显好转，给予停超滤，降低血流量为150mL/min，再予10%葡萄糖快速滴入后逐渐缓解。所有患者全部顺利做完透析治疗。1.3透析低血糖判定标准采用罗氏快速血糖仪测指尖血糖，血糖值3.9mmol/L，并将低血糖分为5种类型3-4：（1）严重低血糖；（2）症状性低血糖；（3）无症状性低血糖；（4）可疑症状性低血糖；（5）相对低血糖。1.4临床表现（1）轻度反应：以交感神经兴奋为主，表现为面色苍白、肌肉震颤、焦虑、出冷汗、心悸、皮肤冰凉，但对答切题。（2）中度反应：头痛、头晕、意

4、识模糊、行为异常、嗜睡、说话困难、视物模糊、口周麻木和针刺感。（3）重度反应：引起神经功能损伤，对刺激无反应，意识丧失或抽搐。2结果其中有47例患者发生过低血糖反应，共计次数为67次。发生率为0.63。透析前2h未进食32次，进食过少30次，透析当日早晨用胰岛素治疗者5次。3预防及护理3.1观察病情低血糖早期症状多不明显或很轻微，当出现嗜睡、昏迷等严重表现时才引起重视，此时血糖已经很低或者已经持续很长时间，对人体可能已经产生不可逆的损害。因此护士必须具有强烈的责任心和过硬的专业知识，勤巡视，多询问，及时作血糖监测，发现问题，尽早处理。本研究中所有患者中有65次为轻中度反应时均被及时发现，有2次

5、为重度反应，出现了意识障碍、嗜睡和昏迷，但因及时处理，均转危为安。3.2饮食护理透析前护士必须详细了解患者的进食情况，尤其是透析前1餐进食情况，本研究中有62次患者透析前均未进食或进食过少，笔者在患者透析治疗1h左右鼓励患者适量进食。3.3健康指导做好首次透析患者的宣教工作非常重要，宣教不到位，患者及家属就不知道如何配合医务工作人员做好透析治疗。研究中给所有透析患者透析当日准备了糖块、小蛋糕、饼干等食品，在透析2h左右给患者进食，防止低血糖反应。3.4正确合理的使用胰岛素对于糖尿病肾病并发尿毒症透析患者，应特别注意做好首次透析的观察及护理，询问胰岛素注射情况，透析日禁用胰岛素注射，防止发生低血

6、糖并发症。本研究所有患者中有14例是糖尿病肾病患者，其中5次低血糖反应是因为透析当日早晨注射了胰岛素。3.5个体化透析液可根据患者情况使用含糖透析液。Jackson等主张透析液中的葡萄糖含量应不低于5.5mmol/L，以防止透析性低血糖症的发生5。本研究中患者使用的透析液均为不含糖透析液。4讨论笔者所在医院透析室使用的透析液均为不含糖透析液，因为无糖透析液可以减少细菌生长、预防高血脂6，适用于大部分透析患者，但随着透析时间的增加，体内葡萄糖由于通过透析器滤出体外而使血糖逐渐降低，导致低血糖的发生。据报道，使用无糖透析液治疗，每小时丢失葡萄糖约5.5g7-8，由此可见大部分低血糖均发生在透析2h

7、以后，因此，在血液透析前合理饮食是十分必要的。本研究中患者67次低血糖反应中，有62次因患者在透析前没有进行合理进食，体内血糖含量低于正常，从而发生了低血糖反应。对于糖尿病肾病需注射胰岛素治疗的患者，因为透析过程中透析器可以将血液中小分子物质如尿素氮、肌酐、葡萄糖等，通过透析器滤出，而胰岛素分子量为56kD的酸性蛋白质9，属于大分子物质，不能通过透析器滤出体外，而胰岛素皮下注射吸收快，半衰期为910min，作用可维持数小时，严重肝肾功能不良者能影响其灭活10，因此，如果透析日饭前注射胰岛素，葡萄糖能通过透析器较快的滤出体内，因为胰岛素不能通过透析器，故体内含量相对高于葡萄糖的含量。本研究中有5次患者因为透析当日早晨注射了胰岛素而发生了低血糖症状。因此，护士在透析前应做好饮食宣教工作，胰岛素治疗的患者在透析前暂停1次胰岛素，均可有效的预