实习五病例对照研究课件

1、实习五病例对照研究研究方法研究方法实习五病例对照研究病例对照研究病例对照研究（Case-control study）实习五病例对照研究定义l选择患有“某特定疾病的病人”作为病例，以不患有该疾病但具有可比性的个体作为对照，调查他们发病前对某因素的暴露情况，比较两组中暴露率和暴露水平的差异，研究该疾病与这个因素的关系。实习五病例对照研究原理：原理： 以以确诊确诊的患有某特定疾病的病人作为病的患有某特定疾病的病人作为病例，以例，以不患不患有该病但具有有该病但具有可比性可比性的个体为的个体为对照，通过询问，实验室检查或复查病史，对照，通过询问，实验室检查或复查病史，搜集既往各种可能的危险因素的搜集既往

2、各种可能的危险因素的暴露史暴露史，测量并比较测量并比较病例组与对照组病例组与对照组中各因素的中各因素的暴暴露比例露比例，经统计学检验，若两组差别有意，经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为因素与疾病之间存在着统计义，则可认为因素与疾病之间存在着统计学上的关系。学上的关系。实习五病例对照研究人群或人群样本人群或人群样本病例病例对照对照+ +- - -+ +acbd可可比比调查过去调查过去是否暴露是否暴露研究方向研究方向时间顺序时间顺序回顾性的回顾性的逆向的逆向的病例对照研究示意图病例对照研究示意图实习五病例对照研究实习五病例对照研究实习五病例对照研究实习五病例对照研究 研究类型研究类型成组病例

3、与对照研究成组病例与对照研究 匹配病例与对照研究匹配病例与对照研究 衍生的研究类型衍生的研究类型实习五病例对照研究（一）成组病例与对照研究（一）成组病例与对照研究u 从设计所规定病例和对照人群中，分别从设计所规定病例和对照人群中，分别抽取一定量的研究对象抽取一定量的研究对象u 选择对照没有特殊规定选择对照没有特殊规定u 对照组人数对照组人数病例组人数病例组人数实习五病例对照研究（二）匹配病例与对照研究（二）匹配病例与对照研究 匹匹 配配/ /配配 比比( (matching) )定义定义 对照在某些因素或特征上与病例保持一致对照在某些因素或特征上与病例保持一致目的目的 对两组进行比较时排除匹配

4、因素的干扰对两组进行比较时排除匹配因素的干扰 分分 类类 成组匹配成组匹配 个体匹配个体匹配 实习五病例对照研究成组匹配（又称频数匹配）成组匹配（又称频数匹配）匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致例如性别、年龄构成一致，具体做法上类似例如性别、年龄构成一致，具体做法上类似分层抽样分层抽样。如病例组中男女各半，。如病例组中男女各半，6565岁以上岁以上者占者占1/31/3，则对照人群也是如此，则对照人群也是如此 个体匹配个体匹配 以病例和对照个体为单位进行匹配以病例和对照个体为单位进行匹配实习五病例对照研究 匹匹配的注意事项配的注意事项v慎重选择匹配因素；

5、慎重选择匹配因素； v可疑病因决不能作为匹配因素可疑病因决不能作为匹配因素 ；v比例一般为比例一般为1:1，也可以，也可以 1:2，甚至，甚至1:3或或 1:4，一般不超过，一般不超过1:4 ；v匹配的因素不宜过多，避免发生匹配的因素不宜过多，避免发生“匹配过匹配过度（度（overmatching）” 增加工作的难度。增加工作的难度。 实习五病例对照研究（一）提出假设（一）提出假设（二）确定研究对象（二）确定研究对象（三）样本含量的估计（三）样本含量的估计（四）确定研究因素（四）确定研究因素（五）资料的来源与收集（五）资料的来源与收集实习五病例对照研究（一）（一） 提出假设提出假设 根据以往疾

6、病分布研究或现况根据以往疾病分布研究或现况调查结果并结合文献，提出病因假调查结果并结合文献，提出病因假设设实习五病例对照研究（二（二 ）病例与对照的选择）病例与对照的选择基本原则基本原则 代表性代表性 病例能代表总体的病例病例能代表总体的病例 对照能代表产生病例的总体人群或源人群对照能代表产生病例的总体人群或源人群 可比性可比性 两组主要特征方面无明显差异两组主要特征方面无明显差异实习五病例对照研究（一）病例的选择（一）病例的选择选择病例的要求选择病例的要求诊断可靠诊断可靠 使用金标准使用金标准选择确诊的新病例选择确诊的新病例实习五病例对照研究 病例种类病例种类新发病例新发病例现患病例现患病例

7、死亡病例死亡病例回忆偏倚小回忆偏倚小代表性好代表性好容易合作容易合作 被调查因素改变少被调查因素改变少回忆偏倚大回忆偏倚大 被调查因素改变多被调查因素改变多 病例数较多易获得资料病例数较多易获得资料实习五病例对照研究 来来 源源 总体人群中全部病例或总体随机样本人群中全部总体人群中全部病例或总体随机样本人群中全部 医院住院或门诊的病例医院住院或门诊的病例病例病例代表性好代表性好工作开展比较困难工作开展比较困难耗费人力物力耗费人力物力比较合作比较合作 资料易得到且比较可靠资料易得到且比较可靠与对照的可比性好与对照的可比性好代表性差代表性差实习五病例对照研究（二）对照的选择（二）对照的选择 原原

8、则则 候选对象必须来自于产生病例的总体候选对象必须来自于产生病例的总体 意味意味着对照一旦发生所研究的疾病，就能着对照一旦发生所研究的疾病，就能成为病例组的研究对象。成为病例组的研究对象。 实习五病例对照研究来来 源源 研究的总体人群或抽样人群研究的总体人群或抽样人群 医院中患有其它疾病的病人医院中患有其它疾病的病人 亲属、邻居、同事、同学等亲属、邻居、同事、同学等实习五病例对照研究 对照与病例比较的方法对照与病例比较的方法 成组比较法成组比较法（group comparison）广泛探讨某种疾病的危险因素 匹配法匹配法（matching）频数匹配频数匹配个体匹配：罕见疾病或提个体匹配：罕见疾

9、病或提 高研究效率时高研究效率时实习五病例对照研究二、样本含量的估计二、样本含量的估计有关参数有关参数人群中被研究因素的暴露率（人群中被研究因素的暴露率（exposure rate）RRRR的近似值的近似值 OR值（值（查阅文献或预调查获得查阅文献或预调查获得）值值 把握度把握度1-B1-B实习五病例对照研究方方 法法查表法查表法公式法：求病例对照研究公式法：求病例对照研究样本含量的公式样本含量的公式2012)()()1 (2PPUUPPN暴露组患病率暴露组患病率对照组患病率对照组患病率)1 (0001PORPPORP实习五病例对照研究第三节第三节 资料的整理与分析资料的整理与分析资料整理资料

10、整理均衡性检验均衡性检验 计算计算OR 推论因素与疾病关联推论因素与疾病关联实习五病例对照研究一、资料整理一、资料整理n调查收集的资料要进行核查、检错、验收、归档；n将原始资料进行分组、归纳、编码，输入计算机，利用适当的软件统计分析。实习五病例对照研究二、描述性分析二、描述性分析（一）描述研究对象一般特征（一）描述研究对象一般特征（二）均衡性检验（二）均衡性检验 比较病例组与对照组在研究因素以外的其他主要特征方面有否可比性，两组非研究因素均衡，其暴露率的差异与发病有关。实习五病例对照研究二、推断性分析二、推断性分析分析暴露因素与疾病的统计学分析暴露因素与疾病的统计学联系以及联系强度联系以及联系

11、强度实习五病例对照研究（一）成组比较法资料的分析（一）成组比较法资料的分析（1 1）分析第一步：分析第一步：病例组和对照组的暴露率差异是否病例组和对照组的暴露率差异是否有统计学意义（有统计学意义（2 2 检验）检验） 成成 组组 比比 较较 法法 病病 例例 对对 照照 研研 究究 资资 料料 整整 理理 表表 暴暴 露露 病病 例例 组组 对对 照照 组组 合合 计计 有有 a a b b a a + + b b = = n n1 1 无无 c c d d c c + + d d = = n n2 2 合合 计计 a a + + c c = = m m1 1 b b + + d d = =

12、m m2 2 a a + + b b + + c c + + d d = = N N 212122)(nnmmNbcad实习五病例对照研究（2 2）分析第二步：）分析第二步：推断暴露因素与疾病关联强度推断暴露因素与疾病关联强度vOR 又称又称优势比，比值比优势比，比值比，指病例组中暴露人数，指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值。非暴露人数的比值。 v公式公式 OR：(a/c)/(b/d)=ad/bc 病病例例对对照照研研究究资资料料整整理理表表 暴暴露露 病病例例组组 对对照照组组 合合计计 有有 a a b b a

13、 a + + b b 无无 c c d d c c + + d d 合合计计 a a + + c c b b + + d d a a + + b b + + c c + + d d 实习五病例对照研究（3 3）分析第三步：）分析第三步：OROR可信限的估计及其意义可信限的估计及其意义 ）（2/96.11OROR 95%C.I.= OR值及其可信限的意义：值及其可信限的意义： OR1：暴露与疾病危险无关联；：暴露与疾病危险无关联； OR1：暴露与疾病危险的关联增强；：暴露与疾病危险的关联增强； OR1：暴露与疾病危险的关联减小；：暴露与疾病危险的关联减小；OR值值95%的可信限包含的可信限包含1

14、，表明暴露与，表明暴露与疾疾病的联系不显著。病的联系不显著。实习五病例对照研究例例13.3 13.3 饮酒与食管癌关系的病例对照研究，结果饮酒与食管癌关系的病例对照研究，结果如下表：如下表：表表 母亲母亲 1313- -3 3 饮饮酒酒与与食食管管癌癌关系的研究关系的研究 饮饮酒酒史史 病例病例 对照对照 合计合计 有有 164164 397397 561561 未未有有 3636 3 37979 415415 合计合计 200200 776776 976976 实习五病例对照研究分析第一步：病例组和对照组的暴露率差异是否有分析第一步：病例组和对照组的暴露率差异是否有统计学意义统计学意义212

15、122)(nnmmNbcad88.61200776415561976)36397379164(2P0.05,P0.05,两组暴露率差别具有统计学意义，两组暴露率差别具有统计学意义，提示饮酒与食管癌有统计学关联提示饮酒与食管癌有统计学关联实习五病例对照研究第二步，推断暴露因素与疾病关联强度：第二步，推断暴露因素与疾病关联强度：比值比：病例组的暴露比值与对照组的暴露比值之比值比：病例组的暴露比值与对照组的暴露比值之比，优势比（比，优势比（OROR）病例组暴露与非暴露的比值为病例组暴露与非暴露的比值为a/ca/c对照组暴露与非暴露的比值为对照组暴露与非暴露的比值为b/db/d则则OR=a/c:b/d

16、=ad/bc=(164OR=a/c:b/d=ad/bc=(164* *379)/(397379)/(397* *36)=4.3536)=4.35实习五病例对照研究n第三步：第三步：OROR值值95%CI95%CI计算计算27. 602. 335. 488.61/96. 11/96. 112）（）（OR通过OR的可信区间的计算，得知该区间不包括1，且大于1，提示该项研究OR=4.35不是抽样误差造成的，可以认为饮酒是食管癌的危险因素。实习五病例对照研究（二）（二） 1:1配对资料的分析配对资料的分析匹配资料是由病例与对照结合成对子，列成匹配资料是由病例与对照结合成对子，列成下表下表的格的格式，表

17、内的数字式，表内的数字a、b、c、d 是病例与对照配成对的是病例与对照配成对的对对子数子数公式公式表表 1：1配对研究中疾病与暴露的关系配对研究中疾病与暴露的关系 cbcbcb2222)1()cb(或bcOR OR 95%C.I.=）（2/96. 11OR实习五病例对照研究（三）分层分析（三）分层分析n分层分析是将研究人群按可能的混杂因素分成若干层，如按性别可分为男女两层，按年龄可分为2039岁、4059岁及60岁及以上三层，然后分别分析各层中暴露与疾病的关联。n分层分析提供了控制混杂因素对结果影响的最基本的分析方法。实习五病例对照研究1 1分层资料的整理和混杂因素的识别和判断分层资料的整理和

18、混杂因素的识别和判断2 2计算各层的计算各层的OROR，分析研究因素与疾病的关联强度，分析研究因素与疾病的关联强度 iiiiicbdaOR 3 3计算总的卡方值及总计算总的卡方值及总OROR值值实习五病例对照研究分层分析步骤分层分析步骤1、确定分层因素，分层列四格表2、分别计算各层的OR值3、各层OR值同质性检验4、如果来自同一总体，则计算合并的OR值；异质的情况下计算 标化OR值5、计算合并的卡方值6、下结论实习五病例对照研究实习五病例对照研究将研究资料按照混杂因素来进行分层。若各层之间的暴露与疾病的效应值一致，可以用M-H法计算调整混杂因素后的效应估计值；若各层之间的暴露与疾病的效应值不一

19、致，可用标准化法的方式来调整。存在混杂时，需要计算经过调整的总的关联效应估计值（加权平均，如Woolf法，M-H法），此时一定要结合临床/生物学意义进行综合分析，而不应该仅仅根据统计学结果来判断。调整后的关联效应值总的OR值与粗的关联效应值的变化在10%以上时，即存在差异，可以认为混杂作用的存在，否则此时可以认为第三个变量没有作用，可以忽略。混杂因素的识别与判断混杂因素的识别与判断实习五病例对照研究（四）分级资料的分析（四）分级资料的分析1 1）资料整理）资料整理2）卡方趋势检验 3)计算各级的OR值：4）得出结论实习五病例对照研究 1. 1. 选择偏倚选择偏倚（selection bias）

20、产生原因产生原因 选择的研究对象不能代表总体人群选择的研究对象不能代表总体人群最常见偏倚最常见偏倚 伯克森偏倚（伯克森偏倚（Berksons bias) ) 选择医院的病人作为病例与对照，这些病选择医院的病人作为病例与对照，这些病人可以因为种种原因造成入院率的差异人可以因为种种原因造成入院率的差异 例如例如高血压、肿瘤、阑尾炎病人的入院率显然高血压、肿瘤、阑尾炎病人的入院率显然各不相同入院率的不同就可造成偏倚。各不相同入院率的不同就可造成偏倚。实习五病例对照研究n现患病例现患病例- -新发病例偏倚新发病例偏倚n检出症候偏倚检出症候偏倚n时间效应偏倚时间效应偏倚选择偏倚的选择偏倚的控制控制尽量合

21、理地选择病例与对照尽量合理地选择病例与对照尽可能地从多家尽可能地从多家( (类类) )医院选择病例与对照医院选择病例与对照实习五病例对照研究2. 2. 信息偏倚信息偏倚（information bias） 在收集整理信息过程中由于测量暴露与结局在收集整理信息过程中由于测量暴露与结局 的方法有缺陷造成的系统误差的方法有缺陷造成的系统误差 病例对照研究中最常见的信息偏倚是回忆偏倚病例对照研究中最常见的信息偏倚是回忆偏倚回忆偏倚回忆偏倚由于被调查者记忆失真或不完整造成的偏倚。由于被调查者记忆失真或不完整造成的偏倚。控制：采用客观的标准获得资料；用新发病例控制：采用客观的标准获得资料；用新发病例。 实

22、习五病例对照研究3.3.混杂偏倚混杂偏倚（confounding bias） 研究某个因素与某种疾病的关联时，研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某个既与疾病有关系，又与所研究由于某个既与疾病有关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系。的联系。 实习五病例对照研究混杂偏倚控制混杂偏倚控制混杂因素作为匹配因素混杂因素作为匹配因素分层分析分层分析进行多因素分析进行多因素分析( (限制）限制）实习五病例对照研究 吸烟和肺癌关系的病例对照研究吸烟和肺癌关系的病例对照研究 20世纪二十年

23、代，许多工业发达国家报道，肺癌年死亡率逐年升高。1901年1920年男性为1.1/10万，女性为0.6/10万，至19361939年上升到男性10.6/10万，女性为2.5/10万。 关于肺癌的病因，当时有人提出过吸烟、大气污染等危险因素，但也有人提出肺癌死亡率升高的原因是由于人口寿命延长、人口老化的结果或/和对肺癌的诊断手段的改进，使肺癌的检出率与死因诊断水平提高等。课题一课题一问题问题1 如何提出病因假设？如何提出病因假设？问题问题2 为验证上述因素和肺癌之间是否存在因果关系，可采用哪些流为验证上述因素和肺癌之间是否存在因果关系，可采用哪些流行病学研究方法？行病学研究方法？实习五病例对照研

24、究 英国学者Doll和Hill于1948年4月至1952年2月进行了吸烟和肺癌关系的专题研究。在四年间，搜集了伦敦及其附近20所医院（后来又增加了一些医院）诊断为肺癌的病人作为调查对象，上述医院在这四年期间凡新收入肺癌、胃癌、肠癌及直肠癌等患者时，即派调查员前往医院调查。每调查一例肺癌病人，同时配一例同医院同期住院的其他肿瘤病人作为对照。问题问题3 此为何种流行病学研究方法？简述该研究方法的设计原理。此为何种流行病学研究方法？简述该研究方法的设计原理。问题问题4 简述该种研究方法的特点、应用和优缺点。简述该种研究方法的特点、应用和优缺点。问题问题5 简述该种研究中病例和对照的选择原则。简述该种

25、研究中病例和对照的选择原则。问题问题6 病例和对照的来源有哪些？病例和对照的来源有哪些？问题问题7 本研究选择住院病人作为调查对象是否有代表性？本研究选择住院病人作为调查对象是否有代表性？ 实习五病例对照研究 肺癌病人大都经病理组织学或痰细胞学检查确诊，少部分病人依据肺部X线检查或支气管镜检查确诊。事先规定75岁以上的病人不作为调查对象，并去除了误诊为肺癌最后修订诊断的病人80例，因故未能调查的肺癌病人408例（包括调查时出院者189例，病危者116例，死亡者67例，耳聋者24例，不会英语者11例），这样被调查的肺癌病人大约占当时这些医院里肺癌病人总数的85%，计1465例。问题问题8 试述严

26、格制定病例、对照诊断和排除标准的重要性。试述严格制定病例、对照诊断和排除标准的重要性。问题问题9 缺失因故未能调查的病例资料对研究结果有何影响？缺失因故未能调查的病例资料对研究结果有何影响？ 对照组和肺癌组的匹配因素是（1）年龄相差少于5岁，性别相同；（2）居住地区相同；（3）家庭经济条件相似；（4）同期入院并住同一医院。表5-1为肺癌组与对照组年龄，性别的均衡性比较。问题问题10 病例组和对照组匹配的目的是什么？匹配的注意事项有哪些？病例组和对照组匹配的目的是什么？匹配的注意事项有哪些？表5-1 肺癌组与对照组性别、年龄均衡性比较年龄（岁）肺癌组 对照组男女 男女25173 1733511615 116154549338 493385554534 54534657418618 18618合计1357108 1357108实习五病例对照研究 肺癌组和对照组病人均详细询问既往和现在的情况并填入统一的调查表。调查工作是由具备四年该种调查研究经验的调查员来完成。作者对各项调查内容均有明确规定，其中吸烟者的