营养科自评表备课讲稿

1、学习资料营养科4.23.1营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行食品安全法等相关法律 O。4.23.1.1设营养科（室），并配 备与其规模 相适应的（医 师、技师、护 士、厨师、护 理员等）营养 专业人员。营养科负责 管理组【C】营养科1 .设置营养科（室）。2 .配备与其规模相适应的（医师、技 师、护士、厨师、护理员等）营养专 业人员。3 .营养医师具有执业医师证书，具备 相应的基本技能。4 .营养护士具有执业护士证书，具备 相应的基本技能。5 .有各级各类人员岗位职责。6 .各级各类人员熟悉并履职本岗位 职责。1 .执业许可证2 .

2、人员配备一 览表；3 .营养专业执 业医师证书4 .营养执业护 士证书5 .各级各类人 员岗位职责6 .现场提问【查阅资料】（时BM为1个年度） 1.查看医院设置营养科（室）相 关文件2 .科室工作人员一览表（专业、 技术职称、执业资质、从事专业 年限）;3 .科室内部设置一览表。4 .医院制订的营养科（室）各岗 位职责与资质要求。5 .相关培训资料。B1符合“ C',并营养科1 .营养科设有营养门诊、营养代谢实 验室（可在检验科内设置）、治疗膳 食配置室、场内营养配置室。2 .临床营养专业人员与床位比不少于 1 ： 20003 .营养医师占专业人员的比例50%有完整的人才梯队。4 .

3、科室负责人应具备营养专业或医【现场核查11 .核查营养专业人员与床位数 之比1:200;营养医师占科室 专业人员比例50%2 .核食科主任的技术职称与专 业学历。仅供学习与参考学专业学历背景及副主任医师以上 职称。【A】符合“ B”，并营养科【现场核查11 .营养食堂有A级资质证书。2 .医院有肠外营养配置室（可在药学 部设置）。3 .科室主任为正局职或担任全国 性、省级专科协会的常委。1 .核查营养食堂有A级资质证 书。2 .核查肠外营养配置室及相关 的工作记录。3 .核查科主任主任医师（教授） 职称，及是否担任省级及以上专 科协会常委。4.23.1.2开展临床营 养工作。营养科负责 管理组

4、【C】营养科1 .有涉足甘养门诊工作的基本设施。2 .肠内营养配制室具备相应工作条 件。3 .开展营养风险筛查和营养评定。4 .治疗膳食配制部门按操作区配备 基本使用设备。【查阅资料】（时BM为1个年度） 1.查看营养门诊工作室设施一 览表。2 .开展营养风险筛查和营养评 定工作手册、记录。3 .治疗膳食配制部门分区示意 图，及设施设备一览表。4 .肠内营养制剂品种清单。B1符合“ C',并营养科【现场核查11 .营养门诊每周不少于5个单元。2 .肠内营养制剂的应用种类不少于10种。1 .核查营养门诊派班表及接诊 患者登记本。2 .核查肠内营养配置室，其工作 条件符合相关要求。3.核查

5、治疗 膳食配制场地与设施设备。A符合“ B”，并营养科1 .开设社区营养门诊。2 .与临床科至合作开展专科吕'养门【跟踪核实】1 .核实社区营养门诊情况。2 .了解专科营养门诊情况。仅供学习与参考诊。3.开设健康体检营养咨询服务。3.了解健康体检营养咨询服务 的情况。追踪以上服务项目的服 务内容与质量，评价是否达到预 期的目的。4.23.1.3 营养科（室） 建立健全并 落实临床营 养工作管理 制度，并对各 级人员进行 岗位培训。【C】1 .各项规章制度齐全。如查房、会诊 制度及值班、交接班制度，食品卫生 相关制度，医院感染管理制度，设备 维护维修制度，工作人员职业道德、 行为规范与考

6、核制度等。2 .监督指导营养食堂财会和成本核 算、财务管理、库房管理制度以及卫 生制度等。3 .若是外包服务，医院则需确认供应 商生产、运输及院内分送场所的设施 与卫生条件符合国家食品卫生法规 要求。4 .对各级人员进行岗位培训。【查阅资料】（时BM为1个年度） 1.查看医院制订的营养科（室） 相关规章制度。2 .查看营养食堂财会和成本核 算、财务管理、库房管理制度。3 .查看对外包服务供应商资质 审查资料。4 .查看营养食堂食品操作（准 备、处理、储存、运送）标准与 程序。5 .有关监督机构对营养食堂场 所卫生条件的评估报告。6 .相关培训资料心科一管理组B1符合“ C',并1 .制

7、定食品操作（准备、处理、贮存、 运送）标准与程序。2 .配送食品有保温措施，在盛装后能 在40分钟内送至病房。3 .若用一餐具，能在病人用餐后30分钟内回收餐具撤离病房。4 .制定食物残渣、餐具清洗消毒贮存 的操作标准与程序。【现场核查11 .核查食品配送保温设施是否 达到相关要求。2 .核查餐具清理与消毒效果是 否达到相关标准。3 .核查食物残渣的处理情况，符 合启关规止。仅供学习与参考【A】符合“ B”，并有主管职能部门定期对营养管理进 行督导检查，持续改进营养管理工 作。【跟踪核实】从职能部门检查记 录中，抽取所提出的整改思见（1 条），追踪督促整改、整改效果 复核的情况。评价整改的效果

8、是 否达到目的。4.23.2有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”,为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。4.23.2.1医院现行的 规章制度，有 “住院患者 的各类膳食 的适应证和 膳食应用原 则”。【C】有“住院患者的各类膳食的适应证和 膳食应用原则”。【查阅资料】（时BM为1个年度） 1.查看制订的“住院患者的各类 膳食的适应证和膳食应用原则”（以下简称“应用原则”）。2.查看编印的“应用原则”指导 手册。1.科室定期对“应用原则”效果 的评价。营养科负责 管理组B1符合“ C',并有“住院患者的各类膳食的适应证和 膳食应用原则”手册。【现场核查】抽查2个病区向患 者免费发

9、放的“应用原则”指导 手册。A符合“ B”，并有独特的治疗膳食种类及制备技术。【跟踪核实】从科室定期对“应 用原则”效果的评价报告中，抽 取对住院患者各类膳食适应证 和膳食应用原则执行中存在的 问题（1项），评价是否提出了改 进的措施，是否启改进效果评 估。【现场核查】核查所提供的独特 治疗膳食种类及相关制备技术。4.23.2.2C【查阅资料】（时BM为1个年度）仅供学习与参考住院医师遵 循规章制度, 执行膳食医 嘱。什科一住院医师遵循规章制度，执行膳食医 嘱。1 .查看临床科室（2个）相关疾病 的膳食医嘱。2 .医院制订的膳食医嘱执行路 径（查看糖尿病、高血压的）。3 .查看相关评价报告。管

10、理组B1符合“ C',并有完整明晰的膳食医嘱执行路径。【访谈调查1询问临床医师（1 名），了解对膳食医嘱执行路径 的知晓度，知晓率100%【现场核查】抽查病区（1个） 膳食医嘱与膳食执行路径符合 度，符合率100%【A】符合“ B”，并府重点病房治疗膳食医嘱的效果评 价。【跟踪核实】从科室对重点病房 治疗膳食医嘱的效果评价才给 中，抽取1个事例作为案例，追 踪治疗膳食医嘱的依从性与执 行情况，评估膳食医嘱科学性、 可操作性、依从性。4.23.3对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照病历书写基本规范（试行）的

11、要求进行记录。4.23.3.1对住院患者 实施营养评 估，接受营养 会诊，提供营 养支持方案， 按照病历书 写基本规范C1 .营养医师定期查房，参与临床病历 讨论，完成重点患者营养病历记录,。2 .对住院患者实施营养评估，接受特 殊、疑难、危重及大手术患者的营养 会诊。3 .提供各类营养不良/营养失衡患者 的营养支持方案。【查阅资料1（时限为1个年度）。1 .医院制订的营养医师定期查 房，参与临床病历讨论制度。2 .查看特殊、疑难、危重及大手 术患者营养会诊的记录（1例）。3 .查看为宫养不良/宫养失衡患 者制订的营养支持方案（1例）。4 .查看重点患者营养病历记录仅供学习与参考（试行）的 要

12、求进行记4.按照病历书与基本规范的要求 进行记录。（1 例）。录。B1符合“ C',并有营养科与临床各科的协作机制。【跟踪核实】科室提供案例说 明，科室与临床各科协作，提高 对患者营养支持能力与水平，取 得f效果。g科负责管理组【A】符合“ B”，并后重点病房进行宫养风险筛查。【现场核查1抽查重点病区（1 个）,核查对患者营养风险进行 筛查的效果。4.23.4开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患 者及家属的意见。4.23.4.1 为 住院患者提 供适合其病 情治疗需要 的膳食，住院 患者治疗膳 食就餐率

13、 80犯上。C1 .能提供各种诊断及治疗膳食服务。2 .对有诊疗特殊需要的患者提供诊 断膳食、治疗膳食等服务。3 .进行营养与健康宣传教育服务。4 .在出院时提供膳食营养指导。5 .为临床医护人员提供临床营养学 信息。6 .与临床医护人员进行良好的沟通。【查阅资料1（时限为1个年度）。1 .科室提供各种诊断及治疗膳 食服务项目清单。2 .科室开展营养与健康宣传教 育的资料。3 .为出院患者提供膳食营养指 导的记录。4 .对临床医护人员进行临床营 养学培训的资料。小养科负责管理组B1符合“ C',并1 .有多种形式的疾病营养指导、营养 健康教育资料。2 .定期召开各种形式座谈会，征求临

14、床医务人员和患者、家属的意见，及 时进行总结分析。3 .住院患者治疗膳食就餐率60%Z【跟踪核实】从科室召开临床医 务人员和患者、家属座谈会的资 料中，抽取汇总的意见与建议（1 条）追踪具落实情况，是否达到 预期的效果。【现场核查】抽查住院患者治疗 膳食定餐情况（1天），治疗膳食仅供学习与参考上。就餐率 60%【A】符合“ B”，并1 .有持续性的改进措施。2 .住院患者治疗膳食的就餐率方80%【现场核查】抽查住院患者治疗 膳食定餐情况（1天），治疗膳食 就餐率80%4.23.5科室有质量与安全管理小组或专人负责质量管理工作，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者 全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。4.23.5.1科室有质量 管理小组或 专人负责质 量管理，开展 质量与安全 管理。【C】1 .科室有质量管理小组或专人负责 质量管理，开展质量与安全管理。2 .有明确的质量与安全指标。【查阅资料】（时BM为1个年度） 1.医院组建科室质量与安全管 理小组的文件，明确组成人员、 工作职责。2 .抽查质量与安全管理小组制 订的工作计划与工作记录。3 .科室质量评价指标与开展质 量与安全评价记录。（结合 4.5.7.1的内容