鼻咽癌综合治疗研究现状与展望

1、鼻咽癌综合治疗研究现状与展望         【摘要】  对于期鼻咽癌的综合治疗，放化疗联合治疗肯定提髙生存率及减少局部复发，并降低远处转移发生概率，同期放化疗及联合辅助化疗是目前较肯定方法，而新辅助化疗及联合同期放化疗有研究的前景。新的靶向化疗联合化疗是未来减少药物毒性、提高生存研究趋势。文章综述了放化联合治疗、靶向化疗、生物修饰、中医药应用的当前临床应用情况及价值，并对可持续研究方向提出了见解。 【关键词】  鼻咽肿瘤放化联合治疗生物靶向治疗综合治疗鼻咽癌（nasopharyngeal ca

2、rcinoma，NPC）系我国南方及亚洲中国人种的高发头颈部肿瘤，据美国国立癌症研究院（NCI）统计全世界每年新增病例64 798，而其中80分布在中国南方及南亚，香港发病率每年仍维持30/10万。目前流行病学研究认为遗传、环境、病毒仍是致病的三大因素。从治疗看放射治疗是该病治疗的主要手段，近年来物理技术超前发展使鼻咽癌精确放疗成为可能。单一放疗手段治疗中晚期NPC病例510年生存率仅有40左右。因此在提高放疗技术水平同时，应全面多学科综合治疗研究提髙“治愈”的生物概念。从NPC综合治疗研究现状看化学治疗联合是主要方向，包括辅助化疗、新辅助化疗、同步放化疗、靶向化疗等。  

3、 1   不同化疗方式与疗效相关性   化学药物治疗鼻咽癌已有数十年的历史,迄今已证实铂类药物最为有效，以铂类药物为主的联合用药方案是目前鼻咽癌放化综合治疗常用的一线方案。   1.1   辅助化疗现状   辅助化疗(adjuvant chemotherapy)是在放疗后使用的化疗。其目的是杀灭放疗后局部区域残留的肿瘤细胞及全身亚临床病灶，推迟远处转移的时间。头颈部鳞癌大样本的前瞻性随机试验研究表明，手术或放疗后行46个周期辅助化疗都未能提高总生存率（overall survial，OS），无复

4、发生存率（relapse freesurvival，RFS）。由米兰国家癌症研究所报道辅助化疗治疗NPC的大宗前瞻性随机临床实验229例NPC采用VCR、CTX和ADM联合化疗(VCA方案)6个周期，随访48个月，各种生存率(OS、RFS)无显着性差异1。此项试验的缺陷在于辅助化疗不是以DDP为主的方案及病例数太少。Chi等比较157例期NPC(0)放疗后辅助化疗与单纯放疗疗效，辅助化疗以DDP为主，包括5-、亚叶酸钙(LV)，中位随访49.5个月，5年OS率分别为60.5%、54.5%(=0.5)，5年无病生存率（disease free survival，DFS）率分别为49.5%、54.

5、4%，差异无显着性(=0.38)，故认为辅助化疗并不能提高5年OS和DFS。但也有不同观点，Prasad等报道了91例NPC(其中期36例，期10例，期45例)行常规放疗后3周，给予3个周期化疗(5-+DDP)，随访61个月，5年OS为80.1%，DFS为76%，局部区域控制率为85%，期的3年OS分别为94.3%、80%、79.8%(=0.0108)，DFS分别为90%、80%、65%。从现有研究看   目前在放化疗联合治疗期NPC己成为提高肿瘤生存、局控的临床方法，获得最好生存质量及生存期是多学科综合治疗研究的方向，靶向治疗目前引人注目。  

6、0;         现国内众多研究表明28，VEGF、p53、HIF-1在鼻咽癌表达阳性，特别是期病人表达更高，VEGF在期中表达60%80，与放射敏感性的关系明显，这也提示今后分子靶向药物联合化疗为今后低毒靶向生物修饰放化疗开辟新的治疗前景。   3   中医药与放疗的联合治疗   鼻咽癌患者放疗后的5年生存率有了很大提高，但放疗产生的一系列副作用，严重影响了放射治疗疗效、患者生活质量及预后，因此，如何提高鼻咽癌的临床疗效，预防和减轻放疗的后遗症,是目前急需解决

7、的课题。近年来，中西医结合治疗鼻咽癌取得了较好的疗效。   3.1   增加放疗敏感性   由于肿瘤细胞特别是乏氧肿瘤细胞对放射线不敏感而影响了放疗疗效，临床上有一些鼻咽癌患者在放疗理论剂量完成后，局部病灶达不到理想控制目标，或是超大剂量放射患者又不能承受，而且放射剂量越大，病人的生存质量越差28。现代医学对放疗增效的研究已有几十年，实验研究和临床研究都取得了一定的成果29。经研究，在中医辨证论治基础上，采用活血化瘀药物可以改善微循环，增加血流量，加快血液流速,破坏肿瘤组织周围和内部纤维蛋白的聚集，从而改善乏氧组织状态，增加放射敏感性

8、。常用的药物有丹参、桃仁、红花、川芎、田七等。川芎红花液、通窍活血汤以及活血化瘀中药皆有放射增敏作用。曹氏30通过实验证实复方丹参、地龙、野木瓜对体外培养的人鼻咽癌有放射增敏作用，增敏率达27.1%54.3%，但其临床疗效尚须进一步研究。   3.2   预防放疗后毒副作用   放射线在杀伤癌细胞的同时，也损害了正常的组织和器官，从而引起机体发生急性放疗反应及全身或局部的放疗后遗症，常见的症状有口干舌燥、咽痛、吞咽困难、恶心纳呆、听力下降、白细胞降低及放射性脑脊髓病、骨髓炎、放射性鼻炎、鼻窦炎等。中医辨证施治，在减轻放疗毒副作用方面疗

9、效确切，基本治则以益气生津、养阴解毒、调和脾胃为主。郑斐旋等31用养津饮治疗鼻咽癌放疗反应，症状好转率中口干占80%，咽痛占88.8%，口糜烂占100%，头痛占52%，食欲减退占31.5%。潘明继等32用扶正生津汤配合放射治疗150例，结果用药组的放射反应较对照组发生例数少，程度也轻，并能减少远期后遗症。此外，用双料喉风散喷喉，以及鼻咽灵、鼻咽清毒剂等配合放疗，均能达到减轻局部放射反应的作用。扶正中药具有增强机体免疫功能和防治血象下降的作用，如党参、黄芪、扁豆、女贞子、薏苡仁、山药、沙参、黄精等健脾和胃养阴药，能活化T细胞，激活机体免疫功能，保护胃肠道和造血系统的功能。六味地黄汤、参芪注射液等

10、对鼻咽癌患者具有提高机体免疫功能的作用32。我院2004年5月对198例鼻咽癌放疗患者和成都中医药大学亚健康中心联合采用中药汤剂的养阴解毒、健脾益肾、活血化淤的综合复方同步治疗，结果发现急性放射反应的发生推迟，/度放射反应远低于未釆用治疗的病人，并且放疗中因毒副作用中断天数均在24d。   4   总   结   目前鼻咽癌综合治疗的治疗研究热点主要有如下方面：常规放疗与化疗结合的综合治疗；放疗与靶向药物结合的综合治疗；改变分次照射的非常规方法联合化疗；精确放疗与综合治疗，综合治疗的毒副作用预防与治疗。 

11、  由于IMRT是精确放疗发展的主要方向，其有更好的适形度和靶区剂量分布，并能较好地保护肿瘤周围的正常组织。等研究表明IMRT可使鼻咽癌局控率提高至90%以上。然而，其远期疗效仍有待进一步随访观察，且远处转移率仍为20%25%，限制着OS的提高，使后者仍徘徊于70%80%。为进一步巩固IMRT对肿瘤的局控率和降低远处转移率，采取放化综合治疗仍为必需。尽管从目前发表的临床随机研究以及Meta分析的结果可知，化疗能在放疗的基础上将局部晚期鼻咽癌的OS提高10%以上，但化疗的药物选择仍是研究的方向。诱导化疗可有效提高局控率，同时具有降低局部复发率和远处转移率的潜在优势；而同期放化疗可显着提

12、高PFS和OS，并有降低远处转移率的可能。同期放化联合辅助化疗肯定改善生存结果，诱导化疗+同期放化疗的组合方式似乎能达到更大的获益，但目前各研究的组合序贯化疗方式大都仅将单纯放疗组作为对照，开展探讨不同序贯化疗方式联合疗效的临床试验将是我们开展下一步临床随机研究的方向。【参考文献】  1 Rossi A, Molinari R, Boracchi P, et al. Adjuvant chemotherapy with vincristine,cyclophosphamide, and doxorubicin after radiotherapy in localregional n

13、asopharygeal cancer: results of a 4-year multicenter randomized studyJ. J Clin Oncol,1988,6(9):1401-1410.Chi KH, Chang YC, Guo WY, et al. A phase study of adjuvant chemotherapy in advanced nasopharyngeal carcinoma patientsJ. Int Radiat Oncol Biol Phys, 2002, 52(5):1238-1244.Prasad U, Wahid MI, Jalal

14、udin MA, et al. Long-term survival of nasopharyngeal carcinoma patients treated with adjuvant chemotherapy subsequent to conventional radical radiotherapyJ. Int Radiat Oncol Biol Phys, 2002,53(3):648-655.Chan AT, Teo PM, Leung TW, et al. A prospective randomized study of chemotherapy adjunctive to d

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