人工晶体的进展

1、    人工晶体的进展        摘要随着人工晶体(IOL)在手术方法、设计、材料、固定方法、表面处理及屈光学等方面的发展，IOL植入手术已逐渐普及。为了使术中与术后并发症的发生率减至最低，使患者有更好的视机能效果，IOL正在不断改良。现将其进展作一综述。关键词晶体，人工；并发症；综述文献中分类号R 776文献标识码：A文章编号1008-8202(2000)05-0315-02 1人工晶体生物医学材料的现状1.1 聚甲基丙烯酸甲脂(polymethylmethacryte

2、，PMMA)用生物材料制造硬度人工晶体已有40余年历史。PMMA具有很高的透光率(92%)，折光指数1.491，具有很好强度，韧性粘弹性和良好的生物相容性，国外制作人工晶体的PMMA材料一般为医用聚甲基丙酸甲脂，其单体量少，抗老化、化学稳定性均符合规定，可保证人工晶体的质量2。1.2硅凝胶(silicone)3-5是我国70年代中期开发研制成功的软质人工晶体生物医学材料，1978年首先植入人眼。1979年周开遗等报告了硅凝胶人工晶体植入50例，这是最早临床应用软质人工晶体的报告。经过10余年的努力，在硅凝胶人工晶体生物医学材料及软性人工晶体临床植入技术都取得了进展，在全国30多个省市的医院得到

3、推广应用，我国是软性人工晶体植入最多的国家。1.3水凝胶(hydrogel)80年代用于临床，是亲水型软质人工晶体，主要是羟乙基丙烯酸甲脂。水凝胶人工晶体植入人眼内的屈光度随含水率不同而改变。目前PMMA仍然是应用最多最广的人工晶体生物材料，随着技术的进步，各种软性人工晶体的应用亦将逐步扩大，特别是小切口超声乳化折叠式软性人工晶体植入的发展将形成最新趋势。2国内外人工晶体造型上的变化2.1一体型6 即人工晶体光学部份与襻为同一材料，无需焊接，避免了因焊接点产生偏振光，放射状裂纹以及襻的老化脱落等问题。2.2多焦人工晶体7在人工晶体前表面形成视远成象，而在人工晶体后表面利用菲涅尔氏透镜原理，形成

4、光的衍射造成视近成象。其优点是视远和视近都能成象，但有部分患者成象对比度差，约50%的患者视远视近均不佳，部分患者出现复视、眩目等。2.3双焦人工晶体8这种人工晶体是在人工晶体中央增加了一个直径2mm+2.5 D+3.0 D的凸镜，使患者用中央部分视近，用2mm以外部分视远。但这种人工晶体受瞳孔限制。2.4激光嵴(ridge)和激光柱(peg)人工晶体8这种人工晶体是在人工晶体与后囊之间造成一定间隙，又称spaceleng，以便发生后囊膜混浊时应用激光切开后囊膜不致损害晶体光学部分。但据报道，激光嵴和激光柱人工晶体植入术后3年，后囊膜浑浊需作激光切开者高达40%以上，而一般平凸或双凹人工晶体植

5、入术后3年需作后囊切开者仅为5%。2.5 带有肝素表面化的人工晶体聚丙烯酸脂带有叔胺基如聚甲基丙烯-2-N，N-二甲基乙酯，可以转化成季胺盐，从而与肝素结合形成凝血表面，这种人工晶体可以明显减轻或消除因手术造成炎症物质和色素在人工晶体表面的沉着。2.6非球面等视象后方人工晶体这是我国新华医院研制成功的，此种人工晶体的屈光度只要与原晶体一样，并且二前主点互相重合，就能取得等视象的效果。2.7注入式人工晶体的实验研究即通过小切口超声乳化吸出白内障或应用溶解晶体蛋白酶溶解后吸出白内障，同时注入硅油，再进行封口处理。最近在美国已开始进行动物实验。3手术方面的改进3.1多数学者主张行晶体囊袋内人工晶体植

6、入术9过去是行囊外白内障摘除术，采用开罐式大面积前囊膜切开后，囊外摘除白内障，冲洗抽吸晶体皮质，取出前囊膜后植入人工晶体。由于虹膜遮蔽，不能看清两个襻的位置，常发生一个襻放置囊袋内，另一襻则位于睫状沟内，这并不一定有多大影响，但容易发生光学中心偏移，且睫状沟由于襻的长期压迫亦可发生不良效果。多数学者认为，后囊抛光没有必要。林少明认为，后囊增厚时，最好应用YAG激光行后囊膜切开术9。3.2小切口使用的IOL1近年随着超声乳化方法及连续弧形撕囊术的开展，减少术后散光的小切口IOL植入术已用于临床。有学者预言，21世纪小切口IOL术将是IOL的前沿。目前小切口的IOL有以下几种：(1)小直径PMMA

7、 IOL1，如IOL AB 公司生产的光学直径5mm一体襻IOL，可用于5mm小切口IOL植入术，但由于光学直径过小，术后易出现眩光、偏位等。(2)椭圆形IOL61，这类IOL以硅胶、丙烯酸酯、水凝胶为代表，切口达34mm时即可植入眼内。以上3种IOL存在的问题是：(1)软性IOL植入术较PMMA IOL复杂，不易操作；(2)对外界机械性刺激抵抗性弱，在YAG激光下较PMMA易损伤；(3)硅胶IOL易产生静电效应，易附着灰尘；(4)对长期植入的预后观察尚缺乏资料。3.3核取出的方法(1) 大切口120°将晶体核用斜视钩及晶体圈或镊子在6点及上方12点处顶压挽出。(2)于上方角巩膜缘6

8、mm切口，用带钩的晶体圈将核挽出，在挽出前，在核与前后囊之间注入粘弹剂，使两者分离。(3)超声乳化取核10：利用超声将晶体核在囊内粉粹，为此，先需将晶体囊与皮质水化分离，将晶体囊与皮质分开后，晶体核和皮质在牵拉作用下可在囊内旋转不至使睫状小带受累，然后将晶体核与皮质水化分开。软性晶体核则无需水化分离过程。(4)晶体核劈开取出的步骤：向下雕刻晶体核直到后极部；将晶体核在雕刻处劈开；将劈开的晶体核再依次劈成楔状小块；将劈开的晶体核拖到晶体前囊中部逐步超声乳化吸出。根据晶体核硬度不同，又分为两种方法：槽状劈开法，适用于软性到中度硬的晶体核。此种方法要求首先用30°或45°超声灌吸

9、探头在晶体表面垂直雕刻一个深槽。同时用睫状分离铲与侧方角膜缘穿刺切口入前房固定晶体，完成雕刻晶体槽后，将超声灌吸探头和睫状体分离铲植入槽状中央深部，然后向两侧轻轻用力将晶体核沿槽状方向劈开。在劈开晶体核时，脚踏开关要保持在灌取档。然后将超声灌吸探头移向劈开的左半晶体核，同时左手用睫状体分离铲将晶体核楔状劈开。用相同的方法再将右半晶体核依次劈成楔状小块，拖到晶体囊中部，经撕成环形缺损处超声乳化吸除；火山口状劈开法：适用于中度到高度硬晶体核。此种方法要求先在晶体前表面雕刻成很深的火山口状缺损，再用两个器械交叉或同侧缓慢用力将晶体核劈开。然后牵拉晶体核在囊内旋转再用两个器械依次将它劈成楔状小块，超声

10、乳化吸除；倾斜向下雕刻法：是在槽状劈开法基础上的改进。用30°或45°超声灌吸探头在晶体前表面雕刻线槽，用第2个器械经侧方角膜缘切口入前房，向6点方位轻推晶体核，使它在水化分离后向下转动，然后用超声灌吸探头倾斜向下雕刻，当达晶体核中央深部时，右手用超声灌吸探头，左手用睫状体分离铲向两侧轻轻用力劈开晶体核；线切核11：按常规在上方角膜缘切口，截囊、前房注入粘弹剂，旋转晶体核稍向前方脱位，取长5cm的5-0涤纶线用置线器将涤纶线中部送入前房，用置线器将线的一侧绕过核6点方位赤道部，形成套环。将留在切口外的两线端从套切管内穿过，在套切管的另一端用手术镊同时夹住两线端，套切管的顶端

11、抵位晶体核的12点处赤道部，并将涤纶线从套内全部拉出，晶体核随之切为两半。3.4破前囊的方法(1)开罐式截囊法10：所形成的前囊开口边缘为锯齿状，术中易发生放射状撕裂，不利于将人工晶体植入到囊袋内，有发生晶体偏位或脱位的危险。(2)信封式撕囊法：从10点到2点将前囊划开，将核取出，植入人工晶体后再撕去下方的前囊膜。此法使手术在囊袋内进行，人工晶体也易植入囊袋内，但撕囊技术要求较高，在操作不熟练时不容易将前囊撕成圆形或方形。(3)连续圆形前囊撕开法：此法是由加拿大的Gimbel，德国的Neuhann和日本的Shimiyu倡导的，是用截囊针和(或)撕囊镊撕去前囊中央直径56mm的囊膜，使形成的前囊

12、开口边缘光滑完整，有较强的抗撕裂能力，有利于囊袋内人工晶体植入和术后长期稳定，但操作难度大，要求术者有娴熟的操作技术。(4)Ozako研制了晶体前囊膜切除器，称之为Capsular-punch，是由一很薄的环状与舌状薄片组成，由晶体前囊膜的水平切口伸入，一环形薄片在前囊膜下方，环与舌状片接触后，即可将此范围的前囊膜切开取出，使用非常方便。4人工晶体的并发症4.1术后并发症12 迁延性葡萄膜炎，青光眼，晶体偏位，视网膜脱离，后囊浑浊，术后散光。随着后房型人工晶体手术技术的提高，确切的囊内固定不断完善，使得术后合并症发生率明显降低。生理学上正确的囊内固定不但可以保护血液房水屏障机能，防止术后炎症反

13、应，而且对术后角膜内皮细胞亦有好的作用。4.2目前主要并发症为后囊浑浊，分为两类：上皮细胞增殖型和上皮细胞纤维化型。前者由于术式的改良，其发生率已明显降低，后者是上皮细胞化生所致，发生率较高。现在临床上的后囊膜浑浊主要是指上皮细胞化生形成的纤维化型浑浊。为防止其发生应从前囊上彻底清除晶体上皮细胞，使细胞失去活性。其方法较多，如机械研磨、吸引除去、热凝固、冷冻、细胞分裂抑制剂、超声吸引去除、单克隆抗体法、氩激光等。刘梅(卫生部耳鼻喉科学重点实验室，250012)于秀敏(山东省立医院眼科)参考文献1，张劲松.人工晶体展望J.中国实用眼科杂志，1995，13(9)：5252，American Nat

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