介入治疗肾血管性高血压

1、    介入治疗肾血管性高血压        【摘要】目的总结经皮腔内血管成形术(PTRA)内支架植入术治疗肾血管性高血压的疗效。方法19951998年介入治疗肾血管性高血压患者26例。对肾动脉硬化导致的肾动脉近端病变直接行支架植入术。对肾动脉硬化致肾动脉中远端病变及大动脉炎，纤维肌肉发育不良性肾动脉病变先行PTRA术，效果不好或失败者行支架植入术。选择Palmaz支架。结果PTRA支架植入术技术成功率100，近期临床治愈改善率92.3，随访治愈改善率86.4。结论PTRA支

2、架植入术即时安全有效,治愈改善率满意，可作为肾血管性高血压的首选治疗方法。【关键词】高血压，肾血管介入治疗 Interventional therapy for renal vascular hypertensionYANG Jianguo,CHENG Shuping,LIU Jinxiang,et al.Department of Cadiology,Cangzhou Central Hospital,Changzhou,Hebei 061001【Abstract】ObjectivTo evaluate the efficacy of percutaneous transluminal re

3、nal angioplasty (PTRA) and intraluminal stent implantation for patients with renal vascular hypertension.Methodspalmaz stent was directly implanted to the atherosclerotic proximal segment of the renal artery.In case the atherosclerotic lesion,aorto-arteritis or fibromuscular dysplasia affected the m

4、iddle or distal segment of the renal artery,PTRA was performed first and stenting procedure was reserved for cases when the therapeutic result of PTRA has been unsatisfactory.ResultsThe success rate of PTRA and stent placing has been 100%.The shortterm and follow-up clinical improvement rates were 9

5、2.3% and 86.4% respectively.ConclusionsPTRA and stenting procedures should be the treatemnt of first choice as they are safe and less traumatic with satisfactory improvement rate.【Key words】Hypertension,renovascularInterventional therapy经皮腔内肾动脉成形术(PTRA)，由Grunzig等1于1978年首先应用于肾动脉狭窄所致肾血管性高血压的治疗。近年肾动脉支架

6、植入术的应用，使PTRA的临床疗效得到了明显提高，再狭窄率显著降低。我院自1995年2月至1998年1月采用介入治疗肾血管性高血压26例。报告如下。资料与方法一、临床资料全组26例。男性8例，女性18例。年龄1462岁，平均31岁。大动脉炎引起的肾动脉狭窄16例（占62）。男性4例，女性12例，年龄1434岁，平均23岁。其中2例曾行PTRA术后复发。动脉硬化引起的肾动脉狭窄6例（占23）。男性4例，女性2例，年龄4862岁，平均58岁。纤维肌性发育不良引起的肾动脉狭窄4例（占15）。男性2例，女性2例，年龄1642岁（平均30岁）。二、动脉造影16例多发性大动脉炎者，单侧肾动脉受累10例，双

7、侧肾动脉受累6例。近端病变15段，中远端病变7段。狭窄段长度(8.5±4.3)mm。狭窄程度2：轻中度（50）4段，重度（50）18段，远近端压力阶差(48±14)mmHg(1mmHg=0.133kPa)。6例动脉硬化者单侧肾动脉狭窄3例，双侧肾动脉狭窄3例。近端病变2段，中段病变7段，狭窄长度(7.6±2.5)mm。狭窄程度：轻中度2段，重度7段。远近端压力阶差(42±8)mmHg。4例纤维肌性发育不良者均为单侧肾动脉狭窄，均为中远端病变。狭窄长度(6.9±1.6)mm。狭窄程度为重度狭窄。狭窄远近端压力阶差(46±9)mmHg。2

8、6例介入治疗前均有高血压，病程238个月，平均16个月。三组之间高血压程度差异无显著性。三、方法穿刺右股动脉，置入57F Cobra导管选择性肾动脉造影，明确肾动脉狭窄部位，长度及程度。将导丝送至狭窄部位远端，沿导丝将导管送至狭窄部位远端，测定狭窄远近端压力阶差，更换长交换导丝至肾动脉分支，导入Judkin引导导管。将选择好的球囊送至病变部位，使球囊中部位于狭窄区，用带压力表的注射器，以稀释造影剂加压充盈球囊，动脉硬化与纤维肌性发育不良一般用46个大气压，大动脉炎610大气压，每次持续6090秒，扩张完毕后，行肾动脉造影，观察血管形态及测定狭窄远近段压力阶差。对效果不良或失败者行支架植入术，共

9、16例植入21只支架（2例选用Wall支架，其余均为Palmaz支架）。放置内支架程序为沿导丝送入支架及相关器械，造影复查支架位置，然后释放支架，重复造影，评价治疗效果。扩张前经导管注入肝素3 000U，术后3天肝素3 000U皮下注射，每6小时1次，以后噻氯匹定250mg，1次/日，潘生丁25mg，3次/日，PTRA术后服用36个月，支架植入术6个月后长期服用噻氯匹定250mg，1次/日。四、统计学方法结果本组26例患者35段病变，14段病变单纯行PTRA术，21段植入内支架。技术评定指标3，4：(1)成功：单双侧肾动脉残余狭窄<30，狭窄远近端压力阶差30mmHg。(2)部分成功：双

10、侧肾动脉一侧残余狭窄<30，另一侧30。(3)失败：无论单双侧肾动脉残余狭窄均30或导管不能到达或通过狭窄部位。本组26例35段病变，2段为肾动脉硬化致肾动脉近端病变而直接植入内支架，33段病变均先行PTRA术，19段病变术后狭窄程度>30，压力阶差>30mmHg，技术成功率42(14/33)。PTRA术后失败者植入内支架狭窄<30，全组技术成功率100(35/35)。大动脉炎、动脉硬化、纤维肌肉发育不良三组病例术后肾动脉病变远近端压力阶差分别降至(13±3)mmHg、(15±4)mmHg、(13±3)mmHg。临床指标5：(1)治愈：在不

11、需抗高血压药物情况下，舒张压<90mmHg。(2)改善：舒张压<110mmHg，或术后至少下降15mmHg，同时抗高血压治疗较术前减少或不变。(3)失败：不能达到1或2的要求。术后1周为近期观察病例，1周后为随访。本组病例中2例术后近期内血压未达治愈改善水平（1例为肾动脉硬化，1例为肾动脉纤维肌肉发育不良）。近期临床治愈改善率92(24/26)。本组4例在术后2个月失访，其中2例为近期失败病例。22例随访232个月，平均(10.9±4.8)个月。其中14例(18枚)支架植入术后6个月行肾动脉造影：1例肾动脉硬化造影肾动脉狭窄60%70；2例大动脉炎75狭窄，临床血压回升，

12、分别经PTRA技术后临床指标改善。其余病例彩色多普勒超声血流速正常。达临床治愈12例，改善7例，失败3例。随访治愈改善率86(19/22)。PTRA支架植入术后血压平均水平较术前下降程度差异有显著性(表1，t=2.89,P0.01)。本组除1例股动脉穿刺部位出现血肿外，其余病例无严重并发症。表1三组肾血管性高血压病例手术前后血压变化(mmHg)病种收缩压舒张压术前术后术前术后大动脉炎192±18134±34122±994±17动脉硬化201±26152±31128±1896±16纤维肌肉发育不良193±2

13、2137±28123±1589±21     讨论国内肾血管性高血压发生率0.2%102。单纯PTRA术技术成功率各家结果不一。文献报道19811994年1 080例肾动脉扩张技术成功率77%95（平均86.3）6。近年内支架植入技术的应用，使其技术成功率明显提高，成为治疗肾血管性高血压的首选方法。我们体会：(1)顺序应用PTRA内支架植入术是提高技术成功率，降低再狭窄率的有效方法。本组单纯行PTRA技术成功率42，PTRA支架植入术技术成功率100。随访临床治愈改善率86，较文献报道单纯PTRA术技术成功率、临床治愈率显著

14、提高。(2)既往曾行PTRA术，临床症状复发，造影显示肾动脉狭窄者，首选支架植入术，本组有2例为PTRA术后复发者，经再次PTRA术，狭窄>30，而置入支架后无残余狭窄，随访未再发生狭窄。(3)PTRA术后残余狭窄>30者，随访期再狭窄率高，应植入内支架，本组病例在PTRA术后，残余狭窄>30者均植入内支架。(4)肾动脉硬化引起的近端肾动脉狭窄，首选内支架，防止再狭窄。(5)支架选择以Palmaz支架为好7，它是由气囊导管膨胀力超过支架的空间结构改变，并以几何稳定性保持结构不变，根据测压结果，可作一定范围的调整，可视性好。本组除1例选择Wall支架，余均为Palmaz支架。(6)支架直径应比相应肾动脉大10%15，有利于支架嵌入血管壁，促进内膜在短期内覆盖，对减少内膜过度增生，对降低再狭窄发生率有重要意义7。(7)在施行PTRA内支架植入术过程中，应用引导导管，避免由于反复