呼吸机相关肺炎的病原菌临床分布及耐药监测

1、呼吸机相关肺炎的病原菌临床分布及耐药监测               作者：莫柳军，谢朝欢，黄家宙  【摘要】  目的 探讨呼吸机相关性肺炎(VAP)的病原菌分布及其耐药性，为临床抗感染药物的正确应用提供参考。方法 对呼吸科监护病房使用呼吸机的32例患者进行目标性监测，对病原学检查和细菌对抗生素耐药性结果进行回顾性分析。结果 32例病人检出98株致病菌，其中革兰阴性菌占69.39%(68/98)，革兰阳性菌占21.43%(21/98)，真菌占9.

2、18%(9/98)；革兰阴性菌中铜绿假单胞菌(32.65%)，肺炎克雷伯菌（16.33%），鲍曼不动杆菌（9.19%）为主要致病菌；革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌（14.29%）占主导地位；念珠菌属仍为真菌感染的主要致病菌；致病菌对常用抗菌药的耐药性普遍升高。结论 VAP的病原菌以革兰阴性菌占优势，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌和鲍曼不动杆菌为RICU中VAP的主要致病菌，真菌感染的发生率不可忽视；致病菌耐药性升高，临床上应加强抗生素的合理使用。 【关键词】  呼吸机相关性肺炎；病原；细菌；微生物敏感性试验Abstract:  Objective  To

3、examine the categories of ventilator-associated pneumonia (VAP) pathogens and their drug-resistance so as to provide evidence for clinical rational use of antibiotics.  Methods  32 patients hospitalized in respiratory intensive care unit receiving  ventilator respiration treatment wer

4、e targetedly monitored. The microbial sensitivity tests and antibiotic test results were retrospectively analyzed.  Results  98 pathogens were isolated from 32 patients, of which Gram-negative bacteria occupying 69.39% (68/69) of the isolates, Gram-positive bacteria occupying 21.43% (21/98

5、), and fungi occupying 9.18% (9/98). In Gram-negative bacteria isolates, Pseudomonas aeruginosa (32.65%) were the most commonly identified, followed by Klebsiella pneumoniae (16.33%) and Acinetobacter baumannii (9.19%); and in Gram-positive bacteria, Staphylococus aureus (14.29%) were the most commo

6、nly identified. Oidiomycetes were the major pathogens for fungi infections. The antibiotic resistance of the pathogens were increasingly higher.  Conclusion  In VAP pathogenic isolates, Gram-negative bacteria occupied the most. The most common VAP isolates in RICU were Pseudomonas aerugino

7、sa, Klebsiella pneumoniae, Staphylococus aureus and Acinetobacter baumannii, the incidence of fungi infection mignt not be ignored. The elevated elevatedantibiotic resistance of pathogens  requied a rational clinical use of antibiotics.Key words:  ventilator-associated pneumonia; pathogen;

8、 bacteria; microbial sensitivity tests在危重患者的救治中,呼吸机是呼吸衰竭患者强有力的呼吸支持手段，随着机械通气的日益普遍，伴随的呼吸机相关性肺炎(VAP)也日趋增多，对于如何防止和减少VAP的发生，越来越受到医护人员的关注。笔者对2004年9月2007年3月本院呼吸科监护病房使用呼吸机的患者进行目标性监测，以了解相关致病菌发生及耐药性情况，报告1  资料与方法1.1 一般资料 收集2004年9月2007年3月我院呼吸科监护病房，所有插管后应用呼吸机辅助通气治疗患者的临床病历资料97例，其中VAP患者32例（占32.99%），男19例，

9、女13例，年龄最小37岁，最大87岁，平均65.24岁，其中60岁的21例。最短通气时间2天，最长114天，平均通气时间为21.47天。VAP患者的临床诊断主要为COPD共27例(占84.38%)，特发性肺间质纤维化2例，ARDS、OSAS和外伤手术后各1例。1.2  诊断 VAP诊断根据中华医学会呼吸学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南1，VAP诊断标准为:使用机械通气(MV)48h后或撤机拔管48h内摄X线胸片，可见出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实变体症和(或)可闻及湿罗音，同时具备下列条件之一：外周血WBC10.0×109/L；T37.5；呼

10、吸道有脓性分泌物；从支气管分泌物中分离出新的病原菌。1.3  病原学检查与药敏试验 采集97例病例,机械通气后每23天用一次性无菌吸痰管经人工气道吸取气道深部分泌物，吸出的分泌物先做涂片显微镜检查，若为合格的痰标本，即行定量细菌培养，诊断标准以10cfu/ml作为界限值,药敏测试用纸片扩散法,判断根据美国NCCLS1999年标准。         2  结果2.1 细菌分布 32例病人检出98株致病菌，2种以上细菌合并感染21例，细菌合并真菌感染9例，其中革兰阴性菌占69.3

11、9%(68/98)，革兰阳性菌占21.43%(21/98)，真菌占9.18%(9/98)。前五位致病菌分别为铜绿假单胞菌(32株)，肺炎克雷伯菌(16株)，金黄色葡萄球菌(14株)，鲍曼不动杆菌(9株)，念珠菌属(6株)，见表1。表1  VAP气道分泌物98株病原菌分布及构成比（略）2.2  细菌药敏 VAP患者感染主要革兰阴性菌和主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药率，分别见表2、表3。表2  VAP患者感染主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率（略）表3  VAP患者感染主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药率（略）3  讨论 

12、  机械通气所引起的VAP发病率为7%70%(平均为20%25%)，病死率可高达50%69%2,3。在机械通气48h，VAP发生率为27%。近年虽然医疗技术有了极大进展，但并未使VAP发生率下降。本院20042007年间，RICU中VAP发病率高达32.99%，因此控制医院获得性肺炎已成为改善机械通气患者预后重要手段之一4。本研究结果发现，VAP致病菌中以革兰阴性菌占主导地位（69.39%），革兰阴性菌中铜绿假单胞菌(32.65%)、肺炎克雷伯菌（16.33%）、鲍曼不动杆菌（9.19%）为主要致病菌，革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌（14.29%）占主导地位；真菌感染的发生率仍不可忽视（

13、9.18%），念珠菌属仍为真菌感染的主要致病菌。从分离细菌结果可见，VAP常见的病原菌是条件致病菌，分离到的革兰阳性球菌：表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌都为耐苯唑西林葡萄球菌(MRSE和MRSA)，万古霉素仍是抗严重MRS感染的最有效药物，凡属MRS，无论体外实验对-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、克林霉素、四环素类是否敏感均不宜使用4,5。因此，MRS感染能够选择的药物很少，高MRS感染率给临床治疗带来困难。在革兰阴性杆菌中铜绿假单胞菌是我院VAP患者分离菌中数量占首位的菌株(32.65%)。鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌仅次于铜绿假单胞菌，也是VAP的重要病原菌。以往较少见的菌种如:嗜麦芽寡养

14、单胞菌,目前也成为不可忽视的主要病原菌。本组药敏试验显示，鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌总的耐药率较高，除了对亚胺培南/西司他丁、美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦外，对其他药物的耐药率均50%，且多重耐药率高，其耐药机制复杂，可以在使用抗菌药物发生获得性耐药，或常有多种耐药质粒共存，造成多重耐药菌株，给临床在治疗上选择抗菌药物造成一定的困难。但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌，在三代头孢菌素中头孢他啶耐药率低于头孢噻肟，在氨基糖苷类药物中阿米卡星耐药率低于庆大霉素，喹诺酮类药物中左氧氟沙星的耐药率低于环丙沙星，可能与前者的使用频率较后者低有关，可考虑同类药物轮换使用来减低细菌的耐药率和延长药物的

15、使用寿命。观察还发现，碳青酶烯类仍是最敏感的抗菌药物，特别是对产ESBLs菌感染的严重病例，可起到良好的治疗作用，但值得注意的是其耐药率达到了约20%，因此在经验用药时要慎重使用，根据药敏选药。   随着新的抗菌药物在临床上的广泛使用,使得近年来VAP致病菌的感染谱发生了改变。因此及时调整治疗策略及加强对VAP病原菌的构成与耐药性改变的监测，对VAP的临床治疗有重大意义。【参考文献】  中华医学会呼吸学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)J.中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):201.Morehead RS, Pinto SJ. Ventilator associated pneumoniaJ. Archintern Med,2000, 160(13): 19261936.Minei JP, Hawkins K, Moody B, et al. Alternative case defi