原发性高血压和冠心病基本治疗方案

1、原发性高血压一、 高血压定义：收缩压大于等于140mmhg或（和）舒张压大于等于90mmhg二、 病理：高血压早期无明显的病理变化，心脏和血管是高血压病理生理作用的主要靶器官，主要是左心室肥厚盒扩大，长期高血压引起全身小动脉病变，主要是壁腔比值增加盒血管内腔缩小，导致心脏、肾组织缺血（血管内皮功能障碍，是高血压最早期和重要的血管损害）1） 心脏：冠心病、心室肥大、高血压心脏病、心功能衰竭2） 脑：脑萃中、慢性脑缺血、脑血栓、脑梗死3） 肾脏：肾动脉硬化、慢性肾功能衰竭4） 视网膜：视网膜渗出和出血三、 临床表现及并发症大多数起病缓慢，渐进，1/5患者无症状，一般常见症状有头晕、头痛、颈项扳紧，

2、疲劳、心悸，还可出现受累器官的症状，如胸闷，气短，心绞痛，多尿等。体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大的波动，冬季血压较高，夏季较低，昼夜波动，夜间较低，起床后血压迅速升高。并发症：1） 高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、突然停药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压季军上升，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气促及视力模糊，以及伴有痉挛小动脉累计相应的靶器官缺血症状。2） 高血压脑病：过高血压引起脑水肿，表现为弥散性严重头痛，呕吐，意识障碍，精神混乱甚至昏迷，局灶性或全身抽搐。3） 脑血管病：脑出血、脑血栓形成，脑梗塞，短暂性脑缺血发作4） 心力衰竭5） 慢性肾功能衰竭6） 主动脉夹层四、

3、 治疗原则1、 改善生活行为：1)减体重；2）、减少钠盐摄入；3）补钙及钾盐；4）减少脂肪摄入；5）、戒烟限酒；6）、增加运动2、 降压药物治疗3、 血压控制目标：小于140/90mmhg，糖尿病肾病合并高血压小于130/80mmhg，老年人收缩压140-150mmhg，舒张压小于90mmhg大于65-70mmhg4、 多重心血管危险因素协调控制五：药物治疗1、 种类：5大类，利尿剂，受体阻滞剂，钙通道阻滞剂(CCB)，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）2、 降压药物作用特点：1） 利尿剂：有氢氯噻嗪类，袢利尿剂（呋塞米）和保钾利尿剂（螺内酯）3类主要通过排

4、钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力，起效平稳，缓慢，持续时间相对较长，作用持久，2-3周达到高峰，适用于轻中度高血压；不利作用是低钾血症和影响血脂血糖血尿酸代谢，不良反应主要是乏力、尿量增多，痛风患者禁用；保钾利尿剂可引起高钾血症，不宜与ACEI、ARB合用，肾功能不全禁用，袢利尿剂用于肾功能不全时。2） 受体阻滞剂：有选择性（1）、非选择性（12）和兼有受体阻滞。常用的有美托洛尔，阿替洛尔，比索洛尔，卡位洛尔，拉贝洛尔，降压作用是通过抑制中枢和周围的RAAS，降压起效迅速，强力，适用于不同程度的高血压，尤其是心率较快的中青年患者或合并心绞痛的患者，对老年人高血压疗效相对较差，不良反应主要有

5、心动过缓、乏力、四肢发冷；受体阻滞剂对心肌收缩力房室传导及窦性心律均有抑制，并可增加气道阻力，急性心衰、慢支哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病患者禁用。3） 钙通道阻滞剂：又称钙拮抗剂，分为二氢吡啶类和非而氢吡啶类，前者以硝苯地平为代表，后者有维拉帕米和地尔硫卓，又分短效和长效。长效钙拮抗剂包括长半衰期药物如氨氯地平；脂溶性膜控型药物如拉西地平和乐卡地平；缓释和控释制剂如非诺地平缓释片、硝苯地平控释片，除心力衰竭外钙拮抗剂较少有治疗禁忌症，对血脂血糖无明显代谢影响，老年患者有较好的降压疗效，高钠摄入不影响疗效，非甾体抗炎药不干扰降压作用，嗜酒患者也有显著的降压作用，可用于合并糖尿

6、病、冠心病或外周血管病的患者，长期治疗还具有抗动脉粥样硬化的作用，主要缺点是开始治疗阶段有反射性交感神经活性增强，引起心率加快，面部潮红，头痛，下肢水肿等。非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用4） ACEI：常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利和福辛普利钠，降压起效缓慢，逐渐增强，在3-4周时达到最大作用，限制钠盐摄入或联合利尿剂可使起效迅速和作用增强，ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病、和心脏病、肾脏受损的高血压患者具有相对较好的疗效，特别适用于心衰、心肌梗塞后，糖耐量减退和糖尿

7、病肾病的高血压患者，不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿，高钾血症；妊娠孕妇和双侧肾动脉狭窄患者禁用，肌酐超过3mg停用。5） ARB：常用的有氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦等，降压作用起效缓慢但持久而平稳，一般6-8周时达到最大作用，作用持续时间在24小时以上，低盐饮食或联合利尿剂合用能明显增强疗效，随剂量加大降压作用增强，治疗剂量窗较宽，最大的特点是直接与药物有关的不良反应很少，不引起刺激性咳嗽，持续治疗依从性高。除以上5种外，包括交感神经抑制剂：利血平、可乐定，直接血管扩张剂：肼屈嗪，1受体阻滞剂：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪；3、 降压治疗方案：可单用或联合用，二级高血压（

8、大于160/100mmhg）可2种以上降压药联用。合理联合治疗方案：利尿剂与受体阻滞剂；利尿剂与ACEI或ARB；二氢吡啶类钙拮抗剂与受体阻滞剂；钙拮抗剂与ACEI或ARB；三种以上降压药联用除有禁忌症外必须包含利尿剂。4、 有并发症和合并症的降压治疗1） 脑血管病：中风、高血压合并脑血管病患者不能耐受血压下降过快，压力感受器敏感性减退，易发生体位性低血压，应缓慢平稳不减少脑血流量，选择ARB、长效钙拮抗剂，ACEI或利尿剂，注意从单种药物小剂量开始，再缓慢递增剂量或联合用药治疗。2） 冠心病：高血压合并稳定性心绞痛的降压治疗，应选择受体阻滞剂、ACEI和钙拮抗剂，发生过心肌梗塞患者应选择AC

9、EI和受体阻滞剂，预防心室重构，选长效制剂，较少血压波动3） 心力衰竭：高血压合并无症状的左心室功能不全的降压治疗，应选择ACEI和受体阻滞剂，在有心力衰竭症状的患者应采用利尿剂、ACEI或ARB和受体阻滞剂联用。4） 慢性肾衰：终末期肾病时常伴有高血压，两者病情呈恶性循环，主要目的是延缓肾功能恶化，预防心脑血管并发生，通常寻妖3种以上降压药方能达到目标水平，ACEI或ARB在早期中期能延缓肾功能恶化，但在低血容量或病情晚期(肌酐大于3mg/DL)有可能反使病情恶化5） 糖尿病：70-80%患者合并存在，约80%患者死于心脑血管病，在改善生活行为基础上需要2种以上降压药物，ARB或ACEI、长

10、效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择，ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制。销售技巧：1、 询问血压有多高？曾经有无心脏病、脑梗塞、糖尿病？2、 目前在服用那些降压药？感觉疗效怎么样？3、 目前有什么症状？4、 根据以上问题选择合理的治疗方案。（方案见上）5、 配合推荐其他基本的药物：如有脑梗塞、脑血栓推荐通脉颗粒、银杏叶、心脑康、脑络通等具有活血化瘀通络的中成药。6、 推荐软化血管、改善血管弹性、降血脂的保健食品：天然维生素E、卵磷脂、深海鱼油、海豹油等7、 交代注意事项动脉粥样硬化动脉粥样硬化是一组称为动脉硬化的血管病中常见的一种，各种动脉硬化的共同特点是动脉管

11、壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小。一、 病因1、 年龄、性别：多见于40岁以上的中老年人2、 血脂异常3、 高血压4、 吸烟5、 糖尿病等二、 分期1、 无症状期2、 缺血期：由于血管狭窄而导致器官缺血3、 坏死期：由于急性血栓形成使血管闭塞产生组织坏死4、 纤维化期，长期缺血：器官纤维化萎缩三、 临床表现1、 一般表现：出现脑力与体力减退2、 主动脉粥样硬化，收缩期血压升高，脉压增宽等最后形成主动脉瘤3、 冠状动脉硬化4、 颅脑动脉粥样硬化：造成脑供血不足、脑梗塞、脑萎缩5、 肾动脉粥样硬化：肾性高血压、肾区疼痛、尿闭、发热、肾萎缩、肾衰6、 肠系膜动脉粥样硬化：消化不良、肠道张力减退、便秘、

12、腹痛、肠坏死、肠梗阻和休克7、 四肢动脉粥样硬化：下肢发凉、麻木、间歇性跛行。行走时发生腓肠肌麻木、痉挛疼痛、持续性疼痛甚至坏疽。四：防治1、 合理膳食2、 适量运动3、 注意休息4、 戒烟限酒5、 积极控制与本病有关的其他疾病五、 药物治疗1、 调节血脂：辛伐他汀、烟酸、非诺贝特等，中药降脂2、 抗血小板凝集，阿司匹林肠溶片，氯吡格雷等3、 溶血栓：通脉颗粒、抗栓胶囊、血塞通分散片、银杏叶胶囊等4、 改善缺血、扩张血管5、 保健控制：天然维生素E、卵磷脂、深海鱼油、海豹油等冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）占人口死亡的1/3-1/2，占心脏病死亡的50-70%分型：分为急性冠脉综合征和慢性冠

13、脉症或称慢性缺血综合征两大类，前者包括不稳定型心绞痛，非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死，后者包括稳定型心绞痛，冠脉正常的心绞痛，无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭。稳定型心绞痛（重点介绍）一、 临床表现发作性胸痛为主要表现1、 部位：主要在胸骨体中断或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不清，常放射至左肩内侧。2、 性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可由烧灼感，但不像针刺或刀扎样钝性痛，偶伴有濒死的恐惧感，有些患者仅觉得胸闷不适不认为有痛。3、 诱因发作常由体力劳动或情绪激动所诱发， 饱食、寒冷、吸烟、心动过速均可诱发4、 持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后3-5分钟之后渐渐消失，可数天发作一次，也可一天发作多次5、 缓解方式：一般停止原来诱发症状的活动后可缓解，舍下含服硝酸甘油也可缓解二、 防治主要预防动脉粥样硬化，改善供血和降低耗氧量，常服用阿司匹林75-100mg/天1、发作时治疗：1）休息 2）药物：硝酸甘油含服 0.3-0.6mg，硝酸异山梨酯5-10mg2、缓解期治疗：1）受体阻滞剂：美托洛尔25-100mg 2次/日，比索洛尔 2.5-5mg 1次/日，或用卡维地洛25mg 2次/日，使用注意：本品与硝酸酯类有协同作用，用量宜偏小，以免引起体位性低血压；停药时逐步减量，突然停药有诱发心肌梗死的风险；