中国糖尿病防治指南高危人群筛查及三级预防课件

1、高危人群筛查及三级预防高危人群筛查及三级预防 中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南全国推广项目指导组全国推广项目指导组糖尿病的严重性和危害性糖尿病的严重性和危害性 目前全世界糖尿病人数已逾一亿目前全世界糖尿病人数已逾一亿, ,其并发症已成为主其并发症已成为主要的和日益严重的健康问题要的和日益严重的健康问题 2 2型糖尿病占我国糖尿病人群的型糖尿病占我国糖尿病人群的90%90%以上，它的血管以上，它的血管并发症使人们丧失劳动能力并发症使人们丧失劳动能力, ,预期寿命缩短预期寿命缩短8-128-12年年 糖尿病治疗的花费也成为许多国家不堪重负的压力糖尿病治疗的花费也成为许多国家不堪重负的压力 美国

2、美国19871987年糖尿病耗资年糖尿病耗资204204亿美元亿美元 美国美国19981998年糖尿病高达年糖尿病高达10001000亿美元亿美元 我国我国2 2型糖尿病患者，要想在血糖、血压及血脂型糖尿病患者，要想在血糖、血压及血脂方面得到充分的治疗，每月治疗费用也近方面得到充分的治疗，每月治疗费用也近10001000元元人民币人民币 这种花费有一半是用于大血管并发症治疗这种花费有一半是用于大血管并发症治疗循证医学的提示循证医学的提示大庆糖尿病预防研究大庆糖尿病预防研究芬兰的芬兰的DPS(Diabetes Prevention Study)DPS(Diabetes Prevention St

3、udy)美国的美国的DPP(Diabetes Prevention Program)DPP(Diabetes Prevention Program)欧洲的欧洲的 Stop-NIDDMStop-NIDDM研究研究 糖尿病是重要的公共健康问题，造成巨大的糖尿病是重要的公共健康问题，造成巨大的经济负担经济负担 IGTIGT、IFGIFG是是2 2型糖尿病最重要的危险因素，伴型糖尿病最重要的危险因素，伴有肥胖、高血压、脂代谢紊乱、高龄、糖尿有肥胖、高血压、脂代谢紊乱、高龄、糖尿病家族史则危险性更大病家族史则危险性更大 筛查方法简单易行筛查方法简单易行 生活方式及药物干预确实有效，可同时降低生活方式及药

4、物干预确实有效，可同时降低血压和调整血脂血压和调整血脂在高危人群进行干预预防在高危人群进行干预预防糖尿病的合理性糖尿病的合理性 2 2型糖尿病发病存在两阶段模式型糖尿病发病存在两阶段模式 从糖耐量正常从糖耐量正常(NGT)(NGT)演变为演变为IGTIGT在此阶段胰岛素抵抗起主要作用在此阶段胰岛素抵抗起主要作用 从从IGTIGT进一步恶化为糖尿病进一步恶化为糖尿病在此阶段胰岛素抵抗和胰岛素分泌功能损害在此阶段胰岛素抵抗和胰岛素分泌功能损害都起重要作用都起重要作用 胰岛素抵抗来自遗传和胰岛素抵抗来自遗传和“有害有害”环境因素的共环境因素的共同作用同作用- 环境因素中饮食摄入过多和体力活动减环境因

5、素中饮食摄入过多和体力活动减少引起的肥胖是少引起的肥胖是2 2型糖尿病在全世界流型糖尿病在全世界流行的最重要的因素行的最重要的因素- 健康饮食和增加体力活动为主要内容的健康饮食和增加体力活动为主要内容的生活方式干预将有助于高危人群预防糖生活方式干预将有助于高危人群预防糖尿病，降低研究对象的血压及血甘油三尿病，降低研究对象的血压及血甘油三酯水平酯水平, , 预防心血管疾病的作用预防心血管疾病的作用药物干预预防糖尿病的必要性药物干预预防糖尿病的必要性可行性和局限性可行性和局限性 大庆研究大庆研究 生活方式干预使胰岛素抵抗较轻组的生活方式干预使胰岛素抵抗较轻组的IGTIGT者每百者每百人年糖尿病发病

6、率下降人年糖尿病发病率下降44.3%44.3% 在胰岛素抵抗严重组仅下降在胰岛素抵抗严重组仅下降28.8%28.8% 国外的研究国外的研究 生活方式干预在非肥胖者糖尿病每百人年发病生活方式干预在非肥胖者糖尿病每百人年发病率下降率下降63%63%，在肥胖者每百人年发病率下降，在肥胖者每百人年发病率下降49%49% 在在OGTT2OGTT2小时血糖小时血糖153mg/dl173mg/dl173mg/dl者每百人者每百人年发病率下降年发病率下降47%47% 有相当数量的有相当数量的IGTIGT者对生活方式干预疗效尚不满者对生活方式干预疗效尚不满意意, ,需考虑药物干预需考虑药物干预 全世界有几个药物

7、干预预防糖尿病的临床全世界有几个药物干预预防糖尿病的临床试验，涉及的药物有二甲双胍、阿卡波糖、试验，涉及的药物有二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素增敏剂、奥利司他和格列齐特胰岛素增敏剂、奥利司他和格列齐特 国内外的研究都证明药物干预预防糖尿国内外的研究都证明药物干预预防糖尿病是有效的病是有效的药物干预预防糖尿病的必要性药物干预预防糖尿病的必要性可行性和局限性可行性和局限性糖尿病的一级预防糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生预防糖尿病的发生 在一般人群在一般人群 宣传糖尿病防治知识宣传糖尿病防治知识 在重点人群在重点人群 开展糖尿病筛查开展糖尿病筛查 在高危人群如糖调节受损、肥胖的患者中减在高危人群如糖调

8、节受损、肥胖的患者中减少糖尿病的发病率少糖尿病的发病率 提倡健康的生活方式提倡健康的生活方式 适当开展药物预防适当开展药物预防 一般人群一般人群 加强宣传糖尿病知识，如糖尿病的定义、加强宣传糖尿病知识，如糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素症状、体征、常见的并发症以及危险因素 提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡戒烟限酒、心理平衡 定期检查，一旦发现有糖耐量受损（定期检查，一旦发现有糖耐量受损（IGTIGT）或空腹血糖受损（或空腹血糖受损（IFGIFG），及早地实行干预），及早地实行干预糖尿病的一级预防糖尿病的一级预防 预

9、防糖尿病的发生预防糖尿病的发生 筛查方法筛查方法- 推荐应用口服糖耐量试验推荐应用口服糖耐量试验(OGTT)(OGTT)- 进行进行OGTTOGTT有困难的情况可仅监测空腹血有困难的情况可仅监测空腹血糖。仅测空腹血糖而有漏诊的可能性糖。仅测空腹血糖而有漏诊的可能性- 毛细血管血糖只能作为筛查糖尿病预检毛细血管血糖只能作为筛查糖尿病预检手段手段糖尿病的一级预防糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生预防糖尿病的发生 重点人群为：重点人群为： 年龄年龄4545岁岁 体重体重正常体重的正常体重的115115或体重质量指数或体重质量指数（BMIBMI）2525kgkgM2M2者者 有糖尿病家族史者有糖尿病家

10、族史者 以往有以往有IGTIGT或或IFGIFG者者 有高密度脂蛋白胆固醇降低和有高密度脂蛋白胆固醇降低和/ /或高甘油三或高甘油三酯血症者酯血症者 有高血压和有高血压和/ /或心脑血管病变者或心脑血管病变者糖尿病的一级预防糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生预防糖尿病的发生 重点人群为：重点人群为： 年龄年龄3030岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大婴儿（出生时体重史者；有曾分娩大婴儿（出生时体重kgkg）者；有不能解释的滞产者）者；有不能解释的滞产者 有多囊卵巢综合征的妇女有多囊卵巢综合征的妇女 常年不参加体力活动者常年不参加体力活动者 使用一些特殊药物者，

11、如糖皮质激素、使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等利尿剂等糖尿病的一级预防糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生预防糖尿病的发生重点人群中预防糖尿病的措施重点人群中预防糖尿病的措施 糖尿病教育，特别是糖尿病危险因素的控制，如肥糖尿病教育，特别是糖尿病危险因素的控制，如肥胖、活动减少、不适当的营养及生活方式等胖、活动减少、不适当的营养及生活方式等 加强筛查，尽早检出糖尿病加强筛查，尽早检出糖尿病利用分期分批进行特殊人群体检，如干部体检、利用分期分批进行特殊人群体检，如干部体检、单位集中体检单位集中体检利用其它的体检方式，如司机体检、婚前体检、利用其它的体检方式，如司机体检、婚前体检、出国前体检

12、出国前体检通过各级医院门诊检查通过各级医院门诊检查加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发现糖尿病现糖尿病对于一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与对于一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿病有关的疾病住院者，进行常规筛查糖尿病有关的疾病住院者，进行常规筛查糖尿病的一级预防糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生预防糖尿病的发生 生活方式干预，相对中等程度地纠正生活方式就生活方式干预，相对中等程度地纠正生活方式就会产生效益会产生效益 主食减少主食减少2-32-3两两/ /日日 运动增加运动增加150150分钟分钟/ /周周 体重减少体重减少5%5%7%

13、7% 改变生活方式的目标改变生活方式的目标 使使BMIBMI达到或接近达到或接近2424，或至少减少，或至少减少5-7%5-7% 至少减少每日总热量至少减少每日总热量400400500500卡卡 饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%30%以下以下 体力活动增加到体力活动增加到250250300300分钟分钟/ /周周糖尿病的一级预防糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生预防糖尿病的发生 强化生活方式干预预防糖尿病的可行性强化生活方式干预预防糖尿病的可行性 瑞典瑞典MalmousMalmous研究和中国的大庆研究和中国的大庆IGTIGT研究分别证研究分别证明，生活方式干

14、预可使糖尿病发病率降低明，生活方式干预可使糖尿病发病率降低50%50%和和30-50%30-50% 芬兰的芬兰的DPSDPS研究证明，生活方式干预可降低糖尿研究证明，生活方式干预可降低糖尿病发病率病发病率58%58% 美国的美国的DPPDPP试验，研究对象试验，研究对象32003200人，随访人，随访3 3年，年，结果表明，生活方式干预使美国人糖尿病发病结果表明，生活方式干预使美国人糖尿病发病率降低率降低58%58% 这些结果不仅证明生活方式干预在全世界范围这些结果不仅证明生活方式干预在全世界范围的有效性和可行性的有效性和可行性, ,而且显示中等强度的干预既而且显示中等强度的干预既有效又能为广

15、大人群接受并常年坚持有效又能为广大人群接受并常年坚持 糖尿病的一级预防糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生预防糖尿病的发生药物干预药物干预 有相当数量的有相当数量的IGTIGT者对生活方式干预疗效尚不者对生活方式干预疗效尚不满意满意, ,需考虑药物干预需考虑药物干预 目前在全世界有几个药物干预预防糖尿病的目前在全世界有几个药物干预预防糖尿病的临床试验临床试验 药物干预对糖尿病的预防作用均比生活方式药物干预对糖尿病的预防作用均比生活方式干预的效果略逊一筹干预的效果略逊一筹药物干预药物干预 什么人群需要进行药物干预什么人群需要进行药物干预 什么时候开始进行药物干预什么时候开始进行药物干预 应用何种药

16、物干预应用何种药物干预 干预要进行多久抑或终生干预要进行多久抑或终生 费用与疗效的分析（卫生经济学方面都研究）费用与疗效的分析（卫生经济学方面都研究）这些都是需要进一步考虑这些都是需要进一步考虑 一级预防的目标一级预防的目标 纠正可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病纠正可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病患病率患病率 提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理糖尿病糖尿病糖尿病的二级预防糖尿病的二级预防 预防糖尿病并发症预防糖尿病并发症 防治糖尿病并发症的关键是尽早地发现糖尿病，防治糖尿病并发症的关键是尽早地发现糖尿病，尽可能地控制和纠正患者的高血糖、高血压、血尽

17、可能地控制和纠正患者的高血糖、高血压、血脂紊乱和肥胖以及吸烟等致并发症的危险因素脂紊乱和肥胖以及吸烟等致并发症的危险因素 对对2 2型糖尿病病人定期进行糖尿病并发症以及相关型糖尿病病人定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，了解病人有无糖尿病并发症以及有疾病的筛查，了解病人有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心关的疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等，以加强相关的治疗措施，全面达脑血管疾病等，以加强相关的治疗措施，全面达到治疗的目标到治疗的目标代谢控制和治疗的目标代谢控制和治疗的目标 对所有糖尿病患者，加强糖尿病并发症教育，如对所有糖尿病患者，加强糖尿病

18、并发症教育，如并发症的种类、危害性、严重性及其危险因素等并发症的种类、危害性、严重性及其危险因素等和预防措施等。和预防措施等。 在糖尿病治疗方面，强调在糖尿病治疗方面，强调 非药物治疗的重要性非药物治疗的重要性 饮食治疗是基础治疗饮食治疗是基础治疗 对于每例糖尿病患者，都应确立血糖控制目标对于每例糖尿病患者，都应确立血糖控制目标 1 1型糖尿病患者应该尽早地开始行胰岛素治疗，型糖尿病患者应该尽早地开始行胰岛素治疗，在加强血糖监测的基础上，控制好全天的血糖。在加强血糖监测的基础上，控制好全天的血糖。同时，注意保护残存的胰岛同时，注意保护残存的胰岛细胞功能细胞功能代谢控制和治疗的目标代谢控制和治疗

19、的目标 在糖尿病治疗方面，强调在糖尿病治疗方面，强调 必须强调糖尿病治疗要全面达标，即除了血糖必须强调糖尿病治疗要全面达标，即除了血糖控制满意外，还要求血脂、血压正常或接近正控制满意外，还要求血脂、血压正常或接近正常，体重保持在正常范围，并有良好的精神状常，体重保持在正常范围，并有良好的精神状态态 血压的控制和血脂紊乱的纠正以及戒烟等至关血压的控制和血脂紊乱的纠正以及戒烟等至关重要重要 加强糖尿病教育，使患者掌握有关知识。积极加强糖尿病教育，使患者掌握有关知识。积极开展和推广自我血糖监测技术，教会患者如何开展和推广自我血糖监测技术，教会患者如何监测血糖以及监测的频度，对用胰岛素治疗的监测血糖以

20、及监测的频度，对用胰岛素治疗的病人，应学会自己调整胰岛素用量的方法病人，应学会自己调整胰岛素用量的方法 有条件的医院应加强糖尿病专业与有有条件的医院应加强糖尿病专业与有关专业的协作，开展多学科协作进行关专业的协作，开展多学科协作进行糖尿病临床和基础研究工作，为糖尿糖尿病临床和基础研究工作，为糖尿病患者提供有科学依据的高质量的和病患者提供有科学依据的高质量的和便捷的综合服务，减轻患者的经济负便捷的综合服务，减轻患者的经济负担担糖尿病并发症筛查糖尿病并发症筛查对于新发现的糖尿病患者，尤其是对于新发现的糖尿病患者，尤其是2 2型糖尿病患者，型糖尿病患者，应尽可能早地进行并发症筛查，以尽早发现和处理应

21、尽可能早地进行并发症筛查，以尽早发现和处理并发症筛查并发症筛查 眼眼视力、扩瞳查眼底视力、扩瞳查眼底 心脏心脏标准标准1212导联心电图、卧位和立位血压导联心电图、卧位和立位血压 肾脏肾脏尿常规、镜检、尿常规、镜检、2424小时尿白蛋白定量或小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮并发症筛查并发症筛查 神经神经四肢腱反射四肢腱反射立卧位血压立卧位血压音叉振动觉或尼龙丝触觉音叉振动觉或尼龙丝触觉 足足足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现皮肤色泽、有否破溃、溃疡、霉菌感染、胼胝、皮肤色泽、有否破溃、溃疡、霉菌感染、胼

22、胝、毳毛脱落等毳毛脱落等询问有关症状询问有关症状 血液生化检查血液生化检查血脂（胆固醇、甘油三酯、血脂（胆固醇、甘油三酯、LDL-LDL-胆固醇和胆固醇和HDL-HDL-胆固醇）、尿酸、电解质胆固醇）、尿酸、电解质糖尿病并发症筛查糖尿病并发症筛查糖尿病并发症筛查糖尿病并发症筛查必要时作进一步检查必要时作进一步检查 对于眼底病变可疑者或有增殖前期、增殖期视网膜对于眼底病变可疑者或有增殖前期、增殖期视网膜病变者病变者 应进一步作眼底荧光造影应进一步作眼底荧光造影 有下肢缺血者有下肢缺血者 行多普勒超声检查、血流测定、肱动脉与足背动行多普勒超声检查、血流测定、肱动脉与足背动脉血压比值脉血压比值 疑有

23、心脏病变者疑有心脏病变者 心脏超声、心脏超声、2424小时动态心电图和血压监测小时动态心电图和血压监测 肾脏病变者肾脏病变者 肌酐清除率测定肌酐清除率测定 怀疑有神经病变者怀疑有神经病变者 神经传导速度测定、痛觉阈值测定等神经传导速度测定、痛觉阈值测定等糖尿病并发症筛查糖尿病并发症筛查必要时作进一步检查必要时作进一步检查 对于青少年发病的和怀疑有对于青少年发病的和怀疑有1 1型糖尿病可能的型糖尿病可能的患者患者 查胰岛细胞抗体、胰岛素抗体和谷氨酸查胰岛细胞抗体、胰岛素抗体和谷氨酸脱酸酶抗体以及血胰岛素或脱酸酶抗体以及血胰岛素或C C肽水平等肽水平等 对于有胰岛素抵抗表现的患者对于有胰岛素抵抗表

24、现的患者 测定空腹血胰岛素和测定空腹血胰岛素和C-C-肽等肽等 完成并发症筛查后，决定患者随访时间及完成并发症筛查后，决定患者随访时间及下一步处理下一步处理 对于无并发症的患者，原则上，对于无并发症的患者，原则上，2 2型型糖尿病患者应每年筛查一次。糖尿病患者应每年筛查一次。 1 1型糖尿病患者如首次筛查正常，型糖尿病患者如首次筛查正常，3 35 5年后应每年筛查一次年后应每年筛查一次 尽可能地利用计算机建立糖尿病资料库，尽可能地利用计算机建立糖尿病资料库，以便于随访和开展临床研究以便于随访和开展临床研究糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量减少糖尿

25、病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量 DCCTDCCT试验和试验和UKPDSUKPDS试验均已证实，严格地试验均已证实，严格地控制好血糖和血压可以降低糖尿病患者控制好血糖和血压可以降低糖尿病患者的死亡率和残废率的死亡率和残废率 通过有效的治疗，慢性并发症的发展在通过有效的治疗，慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的早期是可能终止或逆转的 预防失明：预防失明： 定期地进行眼底并发症的筛查定期地进行眼底并发症的筛查 在控制好血糖的基础上，对于有激光治疗指征在控制好血糖的基础上，对于有激光治疗指征的视网膜病变，及时给予治疗的视网膜病变，及时给予治疗 视网膜剥离和糖尿病性青光眼可以进行手术治视

26、网膜剥离和糖尿病性青光眼可以进行手术治疗而避免患者失明疗而避免患者失明 糖尿病合并的白内障可以通过手术治疗而使患糖尿病合并的白内障可以通过手术治疗而使患者重见光明者重见光明糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量 预防肾功能衰竭预防肾功能衰竭 严格控制好血糖和血压严格控制好血糖和血压 首选的降压药为血管紧张素转化酶抑制首选的降压药为血管紧张素转化酶抑制剂或其受体的抑制剂剂或其受体的抑制剂 有效地控制好血糖、血压，适当地限制有效地控制好血糖、血压，适当地限制蛋白摄入尤其是植物蛋白的摄入，能明蛋白摄入尤其是植物蛋白的摄入，能明显地延缓糖尿病肾病的发生与发展显地延缓糖尿病肾病的发生与发展糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量 严重的周围神经病变严重的周围神经病变 如痛性神经病变，患者可在血糖满意控如痛性神经病变，患者可在血糖满意控制并稳定一个时期后，病情可以得到缓制并