牙体实习笔记-汇总版

1、牙体牙髓科 实习笔记1、 注意事项1、 出血：磨牙过程中H2O2冲洗；磨牙过程中轻者H2O2，重者肾素；抛光后可不处理/H2O22、 粘膜发白：多因粘接剂溢出，可不处理，重者H2O2冲洗后上碘甘油 过敏：肿胀、发白、粗涩感，上碘甘油观察，12天后复诊，不消则用抗敏药3、 切排脓腔：切口用H2O2冲洗，脓腔用生理盐水冲洗，否则疼痛剧烈4、 有心脏起搏器患者，不能用定位仪、电测、超声5、 孕妇尽量不拍片6、 若张口太久，可以用咬合垫7、 开糖水注意是否糖尿病2、 与病人沟通1、 操作时间控制在2h以内，否则分次处理2、 RCT疗程：前牙23次，后牙34次，我们做至少4次（复诊次数）3、 避免两侧一

2、起封药？（不能吃饭）4、 补牙后3个月内脱落免费补5、 楔缺容易掉，缺损大者用酒精棉球清洁后直接充填；缺损小的用小球钻或中球钻制备倒凹，方向为向He方或切端；位于龈下则排龈（短斜面）6、 封ZOE后勿用牙线！7、 若去腐穿髓后病人考虑是否行RCT，可用光固化GIC（或Ca(OH)2）+ZOE暂封3、 医嘱1、 暂封后2h内勿咬硬物，下一次复诊前始终勿咬硬物2、 RCT治疗后有点痛是正常的，很痛则随诊3、 ZOE味道有点辛辣，若脱落则电话预约复诊4、 隐裂牙在治疗中/后有裂开、拔牙、牙折的可能性，一定要降He，一定要做带环5、 RCT前交代：至少要拍3张片；费用：前牙1000，后牙800/根；疗

3、程；轻微疼痛、肿胀感，服用消炎药可以缓解；修复前勿用患牙咀嚼；4、 器械1、 柳叶刀：排龈，补楔缺2、 远中刀：树脂充填3、 水门汀充填器：充填He面树脂，可用于压实根管口牙胶4、 银汞充填器：压实充填材料，小头可用于压实根管口牙胶5、 抛光器6、 扩/挫：黑标31mm，黄标25mm，白标21mm K挫：根备多用， H挫：易折断，只提拉，不旋转，用于直根管 扩：较细，较硬，用于疏通根管6#粉红，8#灰，10#紫（与C挫作用相似）5、 材料1、 Glyde（EDTA）：疏通钙化、弯曲根管，若严重钙化根管可用显微镜、超声通根2、 复合树脂：可乐丽玛吉斯特（MAJESTEY）（黄）、Z350、松风F

4、00（不流动的流动树脂）3、 垫底：Z350流动树脂用于RCT后垫底充填，死髓牙 ZOP根充后补牙时垫底，刺激性较大死髓牙前牙GIC/ZOP后牙ZOP（因GIC不能承受太多咬合力）活髓牙光固化GIC释氟，强度低，只垫在近髓处，可用于侧穿or底穿的修补（侧穿可用根尖定位仪判断）光固化Ca(OH)2促进再矿化4、 封药：后牙牙髓炎三甲+OC球+ZOE，若疼痛严重，可在ZOE上戳一小孔，有利于渗出物引流根尖周炎通根后用扩/挫取Ca(OH)2导入根管内+干燥小棉球+ZOE，顺时针进，逆时针出，使之充满根管CP（樟脑酚）球消炎作用较弱，少用，可用于急性根？开放，或没有根备？通根时，一般的ZOE暂封（CP

5、球+ZOE）；若缺损太大ZOE不易固位则采用CP球+GIC6、 治疗方案的确定1、 去腐后：未穿髓补牙；穿髓RCT2、 开髓后：渗出多，反应重拔髓，开放渗出不多，反应轻封三甲+OC球+GIC/ZOE暂封 （前牙不用封失活剂，直接拔髓）死髓牙封CP球7、 特殊检查 1.冷诊：小冰棒，从后前，正常主诉牙，一般用邻牙 2.热诊：向患者解释目的隔湿吹干烧红牙胶至软化不冒烟置于患牙颊面颈1/3或中1/3问患者感觉（热，疼痛；过一会儿后是否疼痛）吹冷后整块用镊子取下 3.电测：问诊头勿动，先涂牙膏，右手触摸电测仪，有感觉可以松开手，医生右手手套脱下，握住电测仪 4.X-ray：外院来的先拍片，探及继发龋先

6、拍片，RCT术前先拍片 插尖片不用先交费，记得陪病人去，遇到台阶提醒病人，最好坐电梯下去8、 补牙1.检查： 先判断患牙能不能补：中切牙关闭缝隙(若补，告知患者不可咬硬物，且随时可能掉)、缺损大、etc. 注意后牙远中颊面&远中颈部龋 口腔卫生差：清理、洁牙 食物嵌塞：龋引起者效果好，牙周or邻接引起效果不好 RPD塞牙：补前检查旧义齿是否固位稳定，防补牙后就位不良 检查已有修复体：松动度、边缘是否密合、etc.2.备洞去腐： 治疗前告知病人费用中龋：治疗中、后会酸痛；深龋：穿髓可能性表面看龋洞很浅，快机磨之后可能很大龋的位置，补了之后容易掉 探针探之不光滑者为龋；裂钻修正洞壁，中球/

7、大球去腐，小球/微球去深窝沟腐质；无菌性色素沉着，只变棕色，硬度不变，用挖器不能挖出腐质者，可保留；吹干后白垩色、灰色为腐质 去除薄壁弱尖，前牙唇斜面预备长斜面（有利于牙色的逐渐过渡）；年轻患者窝沟明显的牙合面龋应在去除腐质后用球钻在洞缘过一圈以去除薄壁弱尖 深龋告知患者穿髓可能，若表面无龋但可以透见里面黑色的，一般龋洞较深，穿髓可能性大；深龋可以用GIC+/Ca(OH)2+ZOE试补，安抚观察2周1个月，复诊时问病人有无冷热刺激敏感/冷热刺激痛，再确定下一步方案，无明显自觉症状者可以行永久充填，敏感者可以观察，出现自发痛者RCT病历：+深龋近髓，若出现自发痛，RCT随诊 牙齿外形根据患牙具体

8、情况而定，磨耗严重的形成平面，年轻患者恢复窝沟形态，牙体组织缺损过多建议冠修复3.前牙累及切角：制备长斜面，调牙合至正中、侧方、前伸牙合完全不接触 备洞：去腐，唇侧形成长斜面(2-3mm) 涂布粘结剂：累及邻面者可将成型片卡在两牙之间，或用塑料薄膜包围邻牙 充填：舌侧唇侧，利于唇侧加压而不变形，同时参照对侧同名牙用柳叶刀/远中堆塑形态，注意轴角的转角形态，弧形圆钝 光固化后取下成型片/薄膜，再次光固化 抛光、调牙合：唇侧、轴面用尖抛，舌侧用圆抛4.前牙邻面缺损:薄膜：隔离作用，放于完整的邻牙上成型片：放在龈沟内取下成型片后再次固化5.后牙牙合面龋: 浅龋：中球/大球开阔洞型小球/微球清理点隙窝

9、沟中球平滑窝洞&洞缘自酸蚀后一次充填 中龋：告知病人穿髓可能；去腐小心，忍住酸痛；视敏感程度&窝洞近髓情况判断是否垫底；大于2mm的洞分层充填，每次树脂整块填入，压实；防止树脂向光源收缩变形可以斜向照射（没有这种？），对准窝洞&照久一些 深龋：告知病人穿髓可能性大；裂钻开阔洞型，大球去腐(去前用挖器各方向探腐质的量)近髓者垫底，分层斜向固化；深龋一定要做冷热测 判断穿髓：疼痛、红色露髓点、探针钩拉痛6.后牙邻面龋 备洞垫底成形片粘接剂楔子（肾上腺素棉球止血）充填1 备洞：邻牙缺损者直接在邻面制备洞形；邻牙存在而缺损大者从方进入，注意边缘嵴灰暗或位置靠近方的龋损要用裂钻笔

10、直向下磨至龋损处，可有落空感，再向颊舌向开阔，然后用球钻去腐，再用裂钻修整洞形，要求低平壁直，可形成梯形固位。缺损大者鸠尾固位：鸠尾峡占颊舌尖宽度的1/31/4，前牙为舌面的1/21/3。2 垫底&涂布粘接剂：只垫近髓处，GIC脆弱。3 上成形片&楔子：楔子置于龈壁的龈方，夹紧后从缺损大的一边插入。上好后从方检查龈壁和成形片之间是否密合。4 充填&固化：远中刀擦干净or粘点粘接剂可以减少树脂和远中刀之间的粘结，先补邻面和边缘嵴，变成I类洞，光照后再补面洞5 取下成形片后再次光照邻面：先松开成形夹，后取下成形片6 抛光&调：先抛面，再抛邻面。因邻面悬突难以用抛光去

11、除，应避免。7.楔缺1 清洁备洞：大用酒精，小用球钻2 排龈：抛光前撤去排龈线3 垫底：缺损大者于近髓处垫底（面积一定要小）4 涂布粘结剂均匀薄层，轻吹5 充填树脂：远中刀取树脂，柳叶刀修，探针钩过一遍龈沟，去除粘结剂和树脂6 光固化40s，抛光（尖抛）要连续，不可以止于树脂和牙体交界以防成沟壑。可适当进入龈沟，去除悬突7 用探针再过一遍龈沟，全方位，再抛光，再检查一遍8 嘱勿用患牙咬硬物，改变刷牙方式8.严重磨耗牙：可建议银汞充填（2h内不能进食，24h勿用患侧咀嚼）or冠修复9、 RCT1、初诊RCT适应症：急/慢性牙髓炎、急/慢性根尖周炎、外伤性露髓（1） 开髓：下678阻滞+浸润，余牙

12、浸润，只打颊侧，可加髓腔浸润 观察露髓点位置，判断开髓方向，用小球/中球从露髓点开始向四周扩；不追 求落空感（牙髓钙化、老年人）&渗血（坏死、麻醉后），探针探才是王道！ 开髓洞形：前牙卵圆形，前磨牙圆/线形。上7C型根者两根距离很近，中间 有狭区，洞形呈偏向颊侧的圆三角形or小椭圆形（2） 拔髓通根：前牙：一次性根备根充/通根后封氢氧化钙+小棉球+GIC 后牙牙髓炎：开髓后拔冠髓（尤其是渗出较多者） 后牙根尖周炎：用小号锉穿通根尖孔，过程中患者会痛，动作要快（3） 开放/封药：根尖周炎脓液渗出多、腐臭味严重：放置CP球开放23天 牙髓炎：三甲+OC球+氧化锌（缺损大者用GIC） 根尖周

13、炎：氢氧化钙+小棉球+氧化锌 （邻面洞：OC球放置稍靠邻面，把ZOE从邻面向方压过去） #放小棉球是为了防止暂封材料掉进根管，所以根充后的牙小棉球可放可不放2、复诊（1） 揭全顶：初诊未揭全顶者揭全使根管上段进路通畅，防止器械过早弯曲（2） 拔残髓：小号锉轻旋几圈不能过度旋以防断针 寻找根管口：注意下6远中根偏颊侧是否有运舌根，上6多有MB2（3） 通根测长度：工作尖先在颊粘膜牙龈上测试定位仪是否工作，用小号锉稍超出根尖孔后退回红黄格子交界处。根备至工作长度，试主尖长度WL-0.5mm，tapback，侧压充填器至WL-1mm#拔髓：前牙可用拔髓针（但不要大力压，旋转过多） 后牙一般用锉在预备

14、过程中将牙髓取出 测WL的同时试初尖挫：至WL稍有摩擦感。（测前先吹干）（4） 根备：l 严格按照工作长度预备，每次以相同的一小点为标志点（最近牙尖最高点，缺损大者尤其注意防止标志点过远而在某一方向过度预备而在另一方向形成台阶，同一个牙不同根的工作长度相差不大于2mm）。l 根尖1/3只能用捻法，不可以旋转，根管中上段捻法+提拉法。小号挫完全达工作长度再换大一号，挫换一次则用1-2ml生理盐水冲洗，防止堵塞。、l 后退注意用主尖锉回挫，回挫前一定要冲洗，防止主尖挫将牙本质碎屑推到根尖。l 后退时严格按照后退的工作长度预备，否则容易形成台阶。l 形成台阶后，先用小号锉绕过台阶，再向台阶的方向小幅

15、度提拉，重复“捻下去绕过台阶然后提拉”的动作，可以消除小台阶。l 钙化的根管：Glyde（即EDTA）可以软化牙本质壁，润滑根管；超声通根；封Glyde一周。l 前牙根备至35-40号主尖锉，后牙根备至30-35号主尖锉，再后退3个号。l 一旦出现器械卡住不能达到根尖区，应立即冲洗根管，用小号锉刮除根管壁上不规则的部位。l 术前片遇到弯曲的根端要判断根管弯曲的方向，并预弯器械。（5）封药：（1周后复诊根充）l Ca（OH）2+小棉球+GIC（根充材料要完全隔湿，因此材料的粘结性要好）。l 感染严重的可以封Vitapax3、根充（有时间可以在第一次复诊时充，尤其是单根）重测工作长度（防止标志点不

16、准）。试主尖：WL0.5mm，卡住，塞小棉球后拍片。根充：牙胶侧压充填+必兰麻糊剂，侧压充填器比主尖小1个号，副尖比侧压充填器小1号。4、根管再治疗：氯仿+扩/锉掏牙胶。先用裂钻去除根管口的牙胶，注入氯仿。10、 牙本质过敏症PE：温度（冷热）、化学（酸甜）、机械（刷牙、咬硬物）等刺激酸痛，尤其是机械刺激（可用探针轻刮）。Tr：隔湿吹干小毛刷刷Gluma1分钟气吹喷水、漱口重复前3步步骤光照20s11、 外伤牙1、 重点判断牙髓活力：冷、热、电测。2、 拍片判断牙根情况。3、 牙折检查：忍痛检查折裂片的松动度。4、 受伤后6-8周才行修复，注意定期复诊。5、 3个月若牙不松动可以拆树脂夹板（先

17、做电测看牙是否有活力），先用裂钻把表层磨掉，再用抛光车针抛光。l 牙震荡：不伴牙体组织损伤，可以有裂纹。表现为患牙伸长不适、轻微松动、叩痛，龈缘可以有少量渗血，电测反应不一，伤后牙髓活力可以恢复。Tr：患牙休息1-2周，必要时降牙合，松动牙固定，1、3、6、12个月定期复查，年轻恒牙可以受伤后1年活力才消失。l 冠折：去除折裂片后判断缺损深度：牙本质未暴露磨光锐缘；牙本质暴露脱敏、敏感重者做临时冠；露髓RCT，年轻恒牙活髓切断，根尖诱导。12、 疼痛的鉴别诊断（1） 询问病史（怎么痛） 1、现病史时间：起始时间、持续时间、发作间歇时间、有无夜间痛、是否夜间比白天痛部位：局限的、可定位的、放射还

18、是不定位疼痛 性质：自发痛/激发痛（自发痛则分：阵发性、持续性、持续性痛阵发加重） 促发因素：温度刺激（冷热），化学刺激（酸甜） 机械刺激（触摸，如扳机点） 体位及头位变化，说话、咀嚼、大张口、吞咽动作 气压变化（高空飞行），精神情绪变化等 近期是否在接受牙病治疗2、既往史 牙齿邻近组织病史 有无上颌窦炎、化脓性中耳炎、颌骨骨髓炎 颞颌关节痛、颌面部肿瘤3、全身情况 是否接受过头颈部放疗 是否有上呼吸道感染、冠心病、高血压 是否处于月经期、更年期（2） 临床检查（哪里痛，哪个痛）1、 视诊、探诊：疼痛侧上下颌牙齿有无龋坏 牙齿的隐藏部位：邻面近颈部、与邻牙的重叠或相嵌处、义齿基牙、不良修复体边

19、缘、 修复体破损的牙齿 疼痛侧有无大块充填物：边缘是否密合、上下颌是否为不同材质金属充填 牙体缺陷：楔缺、重度磨耗、牙隐裂、畸形中央尖、牙釉质内陷、牙折 牙周状况：有无牙周袋、龈乳头有无红肿或坏死、牙周有无红肿、瘘道、面部及口腔内 唇颊沟及上腭有无肿胀、张口度是否正常、有无已感染的拔牙创面2、叩诊：随机、对照、力度恰当；垂直及侧向叩诊有无不适（与对侧同名牙）3、咬诊：棉枝、牙胶棒、正中及侧方he有无早接触或咬合疼痛4、扪诊：可疑患牙根尖部有无压痛、肿胀，TMJ弹响及压痛，上颌窦前壁有无压痛，颌下 淋巴结有无肿大、压痛5、牙髓活力测试 热测：准确定位，牙髓活力判断指标、表述方式 冷测：不能精确定

20、位 气吹：初步怀疑某牙 电测：判断有无活力 结果表达方式： 正常反应（短暂轻中度感觉）正常 一过性疼痛、酸痛（刺激去除后感觉消失）牙髓充血 激发痛、持续性疼痛（刺激去除疼痛持续）牙髓炎症 无反应牙髓坏死或假阴性6、麻醉测试法 急性牙髓炎无法确定患牙时实行局麻，若停止，则痛源在麻醉区。 上下颌无法确定时，先上后下。 前后牙无法确定时，先前后后。7、影像学检查 隐蔽部位、龋洞、充填物与髓腔距离、髓石、内外吸收、牙根折裂、根尖周及牙槽骨组 织病变（3） 非牙源性疼痛1、三叉神经痛 分布区阵发性电击样疼痛 历时数秒或数分钟，疼痛可自发 急性牙髓炎表现类似，临床易误诊 鉴别要点：牙髓炎有病灶牙，冷热刺激

21、敏感 夜间痛明显，无扳机点 若误诊，牙髓治疗或拔牙后疼痛仍有2、舌咽神经痛 性质与三叉神经痛相似，有扳机点：扁桃体部、舌根、外耳道 可在睡眠时发作，患病率较低。 疼痛部位位于扁桃体区、咽颈深部、舌根部、耳道深部、下颌区后etc。 发作时咽喉部有梗塞感or异物感：常出现频繁咳嗽的现象。3、上颌窦炎 引起同侧上颌后牙区疼痛，以间歇性or持续性钝痛多见。 鉴别要点：多为跳痛，与冷热刺激无关 多有叩痛，以67为显 牙齿本身无明显病变但上颌窦区多有压痛 有流脓鼻涕史，患者垂头时疼痛加重4、TMD 多有耳颞部放散，当未出现弹响时易与牙髓炎疼痛相混淆而误诊 鉴别要点：一般无自发痛，如关节有器质性破坏or肌痉

22、挛时，相关节区or肌组织有压痛 多伴有下颌运动异常、弹响、杂音 张口疼痛or咀嚼疼痛需与冠周炎鉴别5、放射性骨髓炎 多有猛性龋，有放射治疗史 初期成持续性针刺样剧痛，继发感染后露出面部，长期溢脓、经久不愈 发生于下颌支时，牙关紧闭 X-ray：骨质虫蚀状破坏，边界不清，大小不一死骨形成6、恶性肿瘤 上颌窦癌：侵犯下壁表现为上颌磨牙广泛性、持续性、放射性钝痛 牙齿松动&伸长，同时伴同侧面颊、上唇&上颌牙麻木感 （x-ray、CT) 牙龈癌：骨质破坏、牙松动、疼痛 鉴别：溃疡型；x-ray；活检7、心源性牙痛 冠心病心绞痛而引起，老年人多见 牵涉痛，放射到下颌骨、下颌齿，原发性疼痛

23、停止时牵涉痛缓解 不能再牵涉痛的部位通过局封or抗炎治疗缓解 鉴别：牙痛较剧烈，部位十分确切 无明显病灶牙，服止痛药不能解除牙痛，心电图检查有心肌缺血改变 口服硝酸甘油后，往往疼痛缓解（4） 牙源性疼痛 注：考虑疾病的鉴别是，应先注意常见病、多发病 鉴别器质性疾病与神经官能症有困难时：多考虑器质性疾病 最好能用一个鉴别全部表现 #思维：根据病史初步诊断疼痛来源牙源性or非牙源性 非牙源性：会诊or转诊 牙源性：牙髓、牙周、根尖、牙周牙髓联合病变1、 牙髓疼痛：1 反应过敏性牙髓痛 特点：短暂、尖锐、电击样感觉，持续时间很短 多见于：牙周洁刮治后，安置新修复体后，夜磨牙引起的he创伤、不完全牙折

24、 疼痛本质：牙髓充血 处理：解释、脱敏、调he2 牙本质过敏 特点：冷、热、酸、甜，咬硬物时痛，刺激去除立即不痛，无自发痛 检查：牙体磨损，牙颈部楔缺or外伤缺损，探诊有酸痛or敏感点，无叩痛，温度 测试敏感，自己去除后疼痛立即消失 处理：脱敏3 急性牙髓痛： 早期：可复性，冷热刺激最敏感，安抚治疗 中期：真性牙痛，不可复性，夜间痛，冷激发痛，不能定位，诊断较困难 进行性：最剧烈痛，冷缓解，可定位，摘除牙髓方能止痛 较难诊断的中期急性牙髓痛：牙隐裂：主诉牙痛，病史和检查似牙髓炎，又没有发现龋坏者进一步检查裂痕 走向、染色、咬诊、叩诊、温度测试隐匿性龋：邻面龈下颈部龋、冠内龋、烧瓶龋等中重度磨耗、楔缺：气吹、轻叩痛残髓炎：治疗史、叩痛、热迟缓痛、探根管痛 应急处理： 局麻下：开髓引流、摘除牙髓、降低咬合、开放（OC球）/暂封（OC球+ZOE）4 慢性牙髓痛： 大面积龋坏，银汞充填物峡部折裂，修复体下继发龋 X-ray：修复体下邻面龋or根面龋，牙周膜增宽or致密性骨炎 牙髓活力检查：确定患牙 咬诊：患牙咬实物有疼痛反应l 增生性牙髓炎：鉴别息肉来自牙髓or牙龈l 牙髓坏死：多根管牙部分牙髓坏死2、根尖周疼痛：急、慢性根尖周炎急性根尖周炎： 急浆：自发性、持续性、局限性咬合痛 牙伸长感、疼痛