高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗

1、高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗ACC 2014 十大重点研究十大重点研究 HEAT-PPCI研究：在STEMI治疗中肝素击败比伐卢定，引起与会专家激烈争论高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）检测：结合心电图可快速排除心梗STAMPEDE研究：力证减重手术疗效优于单纯药物治疗PCSK9抑制剂：多项PCSK9抑制剂研究照亮会场CORP 2研究：秋水仙碱可减少心包炎的多次复发CHOICE研究：设备成功率Sapien球囊鼓胀瓣膜优于CoreValve自鼓胀瓣膜MADIT-CRT研究：哪些心衰患者可获益于CRT治疗？REGARDS分析：反击对美国心血管风险方程的批评CoreValve高危队列研究：经导管C

2、oreValve自鼓胀瓣膜置术换优于外科主动脉瓣置换术SYMPLICITYHTN-3试验：RDN之路终结了吗？高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗ACC 2014-RDN何去何从？何去何从？SYMPLICITY HTN-3完整结果公布：阴性完整结果公布：阴性高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗ACC 2014-RDN何去何从？何去何从？Global SYMPLICITY Registry注册研究首批患者的结果：阳性注册研究首批患者的结果：阳性在本研究中，患者平均服用种降压药物，其中79%服用受体阻滞剂，67%服用ARB类，76%服用CCB类，78%服用利尿剂，约15%服用直接血管扩张剂。6个月时，随访

3、的751例患者诊室收缩压平均下降值为11.9 mmHg；基线收缩压160 mmHg的患者，平均下降值为21.4 mmHg。6个月时，进行动态血压监测的404例患者动态血压平均下降值为7.9 mmHg。高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗ACC 2014- 血压热点：左室肥厚血压热点：左室肥厚(LVH) Arrhythmias Associated with Left Ventricular Hypertrophy Saurav Chatterjee, Chirag Bavishi, Partha Sardar, Vikram Agarwal, Tomasz Grodzicki, Franz Mes

4、serli, St. Lukes- Roosevelt Hospital Center, New York, NY, USA The Effect of Renal Denervation on Left Ventricular Hypertrophy: 1 Year Follow - Up with Cardiac Magnetic Resonance Imaging Willemien Verloop, Eva Vink, Peter J. Blankestijn, Evert - Jan Vonken, P. Doevendans, Wilko Spiering, Tim Leiner,

5、 Michiel Voskuil, UMC Utrecht, Utrecht, The Netherlands The Impact of Fitness on All- Cause Mortality in Individuals with Left Ventricular Hypertrophy Andreas Pittaras , Michael Doumas, Charles Faselis, Athanasios Manolis, JP Kokkinos, A. Tsimploulis, Vasilios Papademetriou, Ross Fletcher, Peter Kok

6、kinos, VA Medical Center, Washington, DC, USA, George Washington University, Washington, DC, USA Relationship of Incident Atrial Fibrillation to Renal Function in Hypertensive Patients with Electrocardiographic Left Ventricular Hypertrophy: The LIFE Study Peter M. Okin , Darcy Hille, Kristian Wachte

7、ll, Sverre Kjeldsen, Bjorn Dahlof, Richard Devereux, Weill Cornell Medical College, New York, NY, USA高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗左室肥厚左室肥厚(LVH) 值得关注的靶器官损害值得关注的靶器官损害1.戚文航, 等. 中华心血管病杂志 2007;35(3):457-460.2.孙宁玲, 等. 中华心血管病杂志 2007;35(9):810-813.3.王志华, 等. 高血压杂志 2005;13(8):504-509.4.詹思延, 等. 中华流行病学杂志 2002;23(3):182-185.

8、26655例例门诊或住院高血压患者15106例例住院高血压患者22274例例住院高血压患者31686例例社区高血压患者423.6%21.7%26.2%29.2%合并左室肥厚患者的比例（%）20%-30%中国高血压患者合并左室肥厚中国高血压患者合并左室肥厚高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗LVH显著增加心血管事件和全因死亡风险显著增加心血管事件和全因死亡风险心血管事件心血管事件全因死亡全因死亡合并LVH(n=230)无LVH(n=1486)Bombelli M, et al. J Hypertens 2009;27:2458-2464.1716名基线时进行可靠的超声心动图检查的受试者，随访148个

9、月结果：结果：校正潜在的混合因素（包括收缩压)后，左室肥厚患者较非左室肥厚患者显著增加心血管事件风险65%（P=0.02），显著增加全因死亡49%（P=0.04）合并LVH(n=230)组间组间高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗LVH增加高血压患者心血管事件风险增加高血压患者心血管事件风险结果：结果：校正患者基线特征（收缩压、舒张压、2型糖尿病、心脑血管疾病及肾病等）后显示，合并LVH的患者心血管事件风险是非LVH患者的倍（）Yasuno S, et al. J Hypertens 2009;27:17051712.CASE-J：1447例高危高血压患者，基线时均进行超声心动图检查，平均随访年合

10、并LVH(n=840)未合并LVH(n=607)高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗逆转逆转LVH显著降低高血压患者心血管事件风险显著降低高血压患者心血管事件风险Verdecchia, 1998Devereux, 2004Muiesan, 2007Pierdomenico, 2008Yasuno, 2009总计总计60217911454189310.010.0090.0280.0020.5760.0070.18(0.049-0.664)0.58(0.386-0.873)0.55(0.322-0.938)0.36(0.19-0.681)1.21(0.62-2.361)0.542(0.348-0.84

11、4)0.1 0.2 0.5 1.0 2.0 利于利于LVH消退消退/正常正常 利于利于LVH持续或进展持续或进展研究研究LVH持续持续/进展进展HR(95%CI)HR(95%CI)P值值对5项研究、3149例高血压合并或未合并LVH患者进行荟萃分析Pierdomenico SD, et al. Am J Hypertens 2010; 23:876-881.3707243452425372218LVH消退消退/正常正常高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗LVH逆转与血压的降低密切相关逆转与血压的降低密切相关 LIFE研究结果表明研究结果表明LVH逆转与血逆转与血压的降低密切相关。压的降低密切相关。

12、随机对照研究结果证明，在血压下降程度相同的情况下，ARB，ACEI和CCB比阻断剂更有效。 在LIFE研究中入选全部是合并有LVH的高血压患者，治疗带来的的高血压患者，治疗带来的左心室重量的降低与心血管事件左心室重量的降低与心血管事件的减少显著相关。的减少显著相关。Journal of Hypertension 2013, 31:128113572013 年年ESH/ESC 指南指南高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗逆转逆转LVH是评价药物降压疗效的重要指标是评价药物降压疗效的重要指标研究表明，治疗过程中发生的靶器官损害逆转可以反映治疗所带来的发病及致死性心血管事件的减少，因而能够提供所采用的的

13、治疗策略对患者的保护是否更有效的有价值信息。这包括降压治疗引起的心电图LVH逆转、超声心动图LVH以及来自超声心动图检测的LVM和左心房尺寸。检测降压治疗所引起的靶器官损害的常用指标-敏感性、改变的时间和预后价值2013 年年ESH/ESC 指南指南Journal of Hypertension 2013, 31:12811357高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗ARB类药物可以最大程度逆转类药物可以最大程度逆转LVH对80项随机对照试验、共146个活性治疗组（n=3767）和17个安慰剂组（n=346）进行荟萃分析Klingbeil AU, et al. Am J Med 2003;115(1

14、):41-6.LVMI变化率（%）13%*(8%-18%)11%*(9%-13%)10%*(8%-12%)8%(5%-10%)6%(3%-8%)*P0.05 vs 阻滞剂ARB CCB ACEI 利尿剂 阻滞剂 高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗LIFE：氯沙坦逆转：氯沙坦逆转LVH优于阿替洛尔优于阿替洛尔 氯沙坦治疗12周后Cornell指数与Sokolow-Lyon指数降幅均显著优于阿替洛尔Cornell指数指数*Sokolow-Lyon指数指数* Cornell指数=QRS(RaVL+SV3)mm ms Sokolow-Lyon指数=SV1+RV5 或 V6mmDahlof B, et a

15、l., Lancet 2002; 359: 9951003.高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗合并合并LVH的高血压患者属于高危患者的高血压患者属于高危患者其他危险因素，靶器官损害或并发疾病血压(mmHg)正常高值SBP 130139 或 DBP 8589一级高血压SBP 140159或DBP 9099二级高血压SBP 160179或DBP100109三级高血压 SBP 180或DBP 110无其他危险因素低危中危高危12 危险因素低危中危中到高危高危3 危险因素低到中危中到高危高危高危靶器官损害，CKD3期或糖尿病期或糖尿病中到高危高危高危高到很高危有症状的CVD，CKD 4期或糖尿期或糖尿病

16、合并靶器官损害病合并靶器官损害/危险因素危险因素很高危很高危很高危很高危Journal of Hypertension 2013, 31:12811357高血压高血压患者患者合并合并LVH即即为为有靶器官损害，心血管危险分层属于高危有靶器官损害，心血管危险分层属于高危/很高危很高危高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗2010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南推荐高危患者起始使用联合治疗推荐高危患者起始使用联合治疗 确诊高血压血压160/100mmHg；或低危患者血压160/100mmHg；或高于目标血压20/10的高危患者对象：第一步第二步第三步注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：

17、二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。联合治疗单药治疗FF2010版中国高血压防治指南合并合并LVH的的 (高危高危)患者需要患者需要联合治疗联合治疗高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗ARB/HCTZ联合治疗联合治疗LVH的优势的优势ARB/HCTZ强效降压强效降压逆转LVHARB独特的独特的降压外作用降压外作用高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗A

18、RB/HCTZ逆转逆转LVH的双重机制的双重机制Cowan BR, et al. Curr Hypertens Rep 2009;11:167-172.AT1受体介导受体介导RAAS激激活活ARB左室肥厚左室重构阻断阻断心脏压力负荷增加血管紧张素心肌细胞肥大间质纤维化血压升高血压依赖途径血压依赖途径非血压依赖途径非血压依赖途径HCTZARB阻断阻断高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗 ARB/HCTZ达标率优于其它联合治疗达标率优于其它联合治疗53个临床中心，超过170,000患者的荟萃分析结果显示： ARB+HCTZ达标率优于其它2药联合治疗10. Robert Petrella, et al,

19、 Clinical Therapeutics 2011;33(9):1190-1203高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪(海捷亚海捷亚)治疗治疗第一周即可降低第一周即可降低SBP16mmHg16. Critchley JAJH , et al., Current Therapeutic Research 1996; 57:392-407.-25-20-15-10-500123456789101112周舒张压收缩压血压血压下降下降( (mmHg) )高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗第4周剂量调整至氯沙坦钾100mg/氢氯噻嗪25mg9.Salerno CM, et a

20、l., J Clin Hypertens 2004;6:614620. SBP DBP海捷亚海捷亚(氯沙坦钾氯沙坦钾/氢氯噻嗪氢氯噻嗪)治疗治疗6周强效降低收缩压达周强效降低收缩压达n=393，* ，与基线相比*高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗LIFE研究，服用氯沙坦的患者研究，服用氯沙坦的患者81%同时使用氢氯噻嗪联合治疗同时使用氢氯噻嗪联合治疗Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.43412%953%84424%82923%119834%1625%药物n%81%高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗LIFE研究：研究：HCTZ进一步增强进一步增强氯沙坦逆转

21、左心室肥厚的作用氯沙坦逆转左心室肥厚的作用Peter M. Okin, et al Am J Hypertens 2010; 23:786-793氯沙坦氯沙坦+HCTZQRS波电压与时间乘积(mmmsec)Sokolow-Lyon电压(mm)氯沙坦氯沙坦高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗氯沙坦氯沙坦/HCTZ逆转逆转LVH优于氨氯地平优于氨氯地平左心室重量左心室重量(g)左心室重量指数左心室重量指数(g/m2)氯沙坦/HCTZ(50/12.5mg)氨氯地平(10mg)B. Martina et al Cardiology 1999;92:110114高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗E-SEARC

22、H研究研究氯沙坦氯沙坦/HCTZ降低降低LVMI，ARB+CCB不能不能氯沙坦/HCTZn=28n=22n=23n=21ARB+CCBn=25n=18n=19n=20Okura T, et al; for Ehime Study, Effect of Anti-hypertensive therapy on Regression of Cardiac Hypertrophy (E-SEARCH) trial investigators. 与基线值相比，*，高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗2011 ACC LIFE 研究最新分析研究最新分析降压治疗应同时关注左心室肥厚的改善降压治疗应同时关注左心

23、室肥厚的改善改善改善LVH可显著减少心血管终点事件和死亡的风险可显著减少心血管终点事件和死亡的风险高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗2011 ACC LIFE 研究最新分析研究最新分析研究假设： 检验LIFE研究中，平均SBP 130 mmHg的患者存在持续性ECG LVH是否与心血管病发病率、心源性死亡及全因死亡率风险增加有关。 统计分析时，平衡组间治疗用药分组情况、基线Framingham危险评分及治疗中舒张压等变量因素。 研究中所指持续性ECG LVH是根据Cornell product标准定义的。高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗2011 ACC LIFE 研究最新分析研究最新分析研究目的

24、： SBP下降至130mmHg未能带来进一步获益与LVH的改善是否相关 LVH无显著改善的患者有较高的发生心血管疾病、心血管源性死亡及全因死亡风险。高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗治疗后，不同治疗后，不同LVH改善水平患者的血压变化改善水平患者的血压变化无显著差异无显著差异*研究最后一次测量自基线的变化高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗治疗后不同组间患者的治疗后不同组间患者的LVH下降幅度下降幅度存在显著差异存在显著差异*研究最后一次测量自基线的变化高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗LVH无显著改善患者的心肌梗死危险无显著改善患者的心肌梗死危险显著高于显著高于LVH改善的患者改善的患者LVH +L

25、VH -7.0%3.3%p=0.010心肌梗死心肌梗死 4年发病率年发病率*平衡了患者药物治疗，平衡了患者药物治疗，Framingham危险评分和治疗后血压变化危险评分和治疗后血压变化LVH 无显著改善者无显著改善者LVH 显著改善者显著改善者相对相对 危险比危险比 增加增加165%随访时间（天）随访时间（天）高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗LVH无显著改善患者的心源性死亡危险无显著改善患者的心源性死亡危险显著高于显著高于LVH改善的患者改善的患者3.4%8.9%p=0.003心源性死亡心源性死亡 4年发病率年发病率随访时间（天）随访时间（天）相对相对 危险比危险比 增加增加207%*平衡了患

26、者药物治疗，平衡了患者药物治疗，Framingham危险评分和治疗后血压变化危险评分和治疗后血压变化LVH 无显著改善者无显著改善者LVH 显著改善者显著改善者高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗LVH无显著改善患者的卒中危险无显著改善患者的卒中危险显著高于显著高于LVH改善的患者改善的患者相对相对 危险比危险比 增加增加261%卒中卒中 4年发病率年发病率随访时间（天）随访时间（天）8.5%2.1%LVH 无显著改善者无显著改善者LVH 显著改善者显著改善者*平衡了患者药物治疗，平衡了患者药物治疗，Framingham危险评分和治疗后血压变化危险评分和治疗后血压变化高血压伴左心室肥厚患者的联合治

27、疗LVH无显著改善患者的心血管复合终点事件危险无显著改善患者的心血管复合终点事件危险显著高于显著高于LVH改善的患者改善的患者20.0%7.0%心血管复合终点心血管复合终点 4年发病率年发病率LVH 无显著改善者无显著改善者LVH 显著改善者显著改善者随访时间（天）随访时间（天）相对相对 危险比危险比 增加增加210%相对相对 危险比危险比 增加增加210%*平衡了患者药物治疗，平衡了患者药物治疗，Framingham危险评分和治疗后血压变化危险评分和治疗后血压变化高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗LVH无显著改善患者的全因死亡危险无显著改善患者的全因死亡危险显著高于显著高于LVH改善的患者改善

28、的患者相对相对 危险比危险比 增加增加73%p=0.015全因死亡全因死亡 4年发病率年发病率14.9%10.0%LVH 无显著改善者无显著改善者LVH 显著改善者显著改善者随访时间（天）随访时间（天）*平衡了患者药物治疗，平衡了患者药物治疗，Framingham危险评分和治疗后血压变化危险评分和治疗后血压变化高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗氯沙坦独特的逆转氯沙坦独特的逆转LVH的作用的作用氯沙坦氯沙坦/HCTZ具有具有独立于降压之外的逆转独立于降压之外的逆转LVH的作用的作用Camilla L, et al., Blood Pressure 2010;19:145-151. LIFE研究亚组

29、分析显示：氯沙坦氯沙坦阿替洛尔阿替洛尔氯沙坦氯沙坦阿替洛尔阿替洛尔Sokolow-Lyon指数 Cornell指数高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗Okin PM, et al., Circulation 2003;108:684-690. LIFE研究亚组分析显示：LVH 发病率发病率 (%)氯沙坦氯沙坦阿替洛尔阿替洛尔氯沙坦氯沙坦阿替洛尔阿替洛尔LVH 发病率发病率 (%)Sokolow-Lyon指数 Cornell指数LIFE：氯沙坦逆转：氯沙坦逆转LVH优于阿替洛尔优于阿替洛尔高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗既往接受降压治疗的患者，既往接受降压治疗的患者，加用氯沙坦治疗加用氯沙坦治疗24

30、月月LVMI显著降低显著降低 加用氯沙坦50-100mg治疗24个月，LVMI显著降低LVMI (g/m) 随时间变化较基线降低情况-710%-1112%*-1514% *-2218% * P0.05; * P140/90mmHg的患者都应接受降压治疗；这些患者依据血压水平、除血压外的危险因素及是否存在高血压靶器官损害分为低、中、高危组；降压治疗分为调整生活方式（第一步）及药物降压治疗（第二步），何时启动这一步骤取决于个体的风险水平；由于从血压正常高值开始风险即增加，从血压正常高值起应开始调整生活方式以预防进展至高血压；通常情况下血压目标值为140/90mmHg,但对于糖尿病或CKD患者，血压130/80mmHg应开始降压治疗，目标值为130mmHg;对于高龄患者，血压目标值为150/90mmHg,如能耐受，140/90mmHg;治疗基本原则治疗基本原则Hypertens Res 2014; 37: 253392高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗原则上应选择一日一次的低剂量长效降压药物起始治疗，如必须增加药物剂量，一日两次也可考虑；应选择适当的联合治疗方案以避免不良反应及增加疗效；二级及以上高血压患者应考虑起始联合治疗；降低药物数量及频率有助于改善依从性；使用家庭血压不仅有效诊