药历-神经内科

1、临床药学室1、患者基本信息姓名性别男年龄69岁科室 住院号入院时间2012-05-04出院时间2012-05-27联系方式身高（cm）体重（kg）不良嗜好（烟、酒、药物等）吸烟史：吸烟12年，平均15支/日，无戒烟 饮酒史：无既往病史 用药史 ADR史既往病史：有高血压、脑梗塞疾病史 用药史：不详ADR史：不详主诉 现病史 入院查体 辅助检查主诉：吐词不清8小时现病史：患者入院前8小时不明原因出现吐词不清，头晕不适，无吞咽困难及饮水呛咳，可站 立行走，无头痛，无视物旋转，无意识障碍，无四肢抽搐及大小便失禁，无咳嗽咳痰，无心累 气促，无恶心呕吐。2001年有脑梗塞病史，遗留有左侧肢体无力。睡眠欠

2、佳。入院查体：体温36.4；脉搏78次/分；呼吸19次/分：血压左150/85mmHg,右155/90mmHg： 发育正常，营养良好，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，血 管：无杂音，双肺叩呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿啰音，鼻唇沟不相等左浅，吹哨异常左小 于右，耸肩：异常左侧无力，转颈：异常右转无力，伸舌偏向：偏左，舌肌力：异常左侧减低 ,快复轮替动作：左异常缓慢，步态：异常欠稳，浅感觉：异常左侧肢体触痛觉稍减退肱一 头肌反射（颈56）,左：减弱，肱三头肌反射（颈68）,左：减弱，税骨膜反射（颈56）, 左：减弱。膝反射（腰24）：左：迟钝。踝反射（微1-2）：左：

3、减弱。辅助检查：实验室检查：2012-05-06:血常规，肌钙蛋白，凝血时间均正常，生化：Glu 6.3 t mmol/L AST 44 t , U/LALT 101 t U/Lo 2012-03-07：尿常规；大便常规、隐血未见明显异 常。2012-05-13： ALT 46 U/L, Glu： 6.3mmol/L, TG 1.83 t mmol/L, HDL 0.78 I mmol/L3 2012-05-07特殊检查：心电图示：左前分支传导阻滞：超声示：双侧颈总动脉斑块形成，右侧 颈总动脉内膜中膜增厚，右椎动脉阻力指数增高。左室舒张顺应性降低，右肾囊肿，前列腺增 大伴钙化。胸片示：心赃左室

4、轻大，主动脉迂曲扩张。经颅TCD:双侧大脑中前后动脉血流速 度减低，基底动脉、双侧椎动脉血流速度减低。既往史 婚育史 家族史等既往史：有左侧腹股沟疝回纳手术史，无外伤史，无输血及血制品史，无献血史，无药物过敏 史，无食物过敏史。婚育史：已婚已育，育有2子1女，爱人、子女均健康，夫妻关系和。家族史：否认家族遗传史。入院诊断1.脑梗塞 2.高血压病（3级极高危）3.肝功能不全出院诊断1.脑梗塞2.高血压病（3级极高危）3.肝功能不全4.双侧颈总动脉斑块形成5.右肾囊肿治疗原则改善脑循环、脑保护、护肝、抗血小板聚集、降压等治疗。2、用药情况及观察记录日期医嘱内容停用 日期药物治疗日志2012-05-

5、040.9%NS 250ml+ 血塞通 450mg iv30gtt qd2012-05-042010-05-04：患者入院前8小时不明原因出现吐词不 清，头号不适，神清，构音障碍，左他肢体肌力5. 级,左侧肢体触痛觉稍减退。BP： 180/90mmHgo 用药分析：血塞通:能增加脑血管流量，扩张脑血管, 改善血流动力学，降低脑缺血脑组织的含量，能抑制 血栓形成，血塞通的建议剂量最多为400tng,而本患 者使用的是450mg,剂量偏大。血塞通注射液主要成 份是三七总皂甘（具有抑制血小板聚集和增加脑血流 量的作用，以及降脂作用、降压作用、显著减慢心率， 通过抗炎和抗氧化的作用，发挥抗AS的作用,

6、对血 管平滑肌细胞有保护作用，能保护细胞不受而脂血清 的影响，对动脉粥样硬化的发生和发展具有一定的防 治作用），药理研究表明血塞通能有效改变内皮功能， 抑制血小板钻附和聚集，降低血粘度，改善微循环。 小牛血清去蛋白和奥扎格宙钠联用通过活化肺细胞、 降纤、抗血小板聚集、扩张血管、清除自由基和减轻 再灌注脑损伤等作用，改善脑梗死的神经功能缺损症 状，降低致残率、致死率,疗效确切，且无明显不良 反应。非洛地平缓稀片、本品的生物利用度受饮食影响。当 给予高脂餐或碳水化物饮食时，Cma工增加60%,服药 应在早晨，用水乔服，药片不能掰、乐或嚼碎。用药监护：常测量血压监护结果：血压波动正常2012-05-

7、05：辅助检查:头颅CT未见出血（口头报 告），随机指血糖出现吐词不清，查体： 构音障碍，定位于脑干用药分析邛可司匹林肠溶片：抑制血小板聚集的作用： 是通过抑制血小板的环氧酶，减少前列腺素的生成而 起作用。2012-05-040. 9%NS 250ml+小牛血清去蛋白 25ml iv30gtt qd2012-05-042012-05-040. 9%NS 250ml+奥扎格雷钠 80mg iv30gtt qd2012-05-042012-05-04非洛地平缓释片5mg qn2012-05-212012-05-04葡萄糖氯己定5%2012-05-042012-05-05阿司匹林肠溶片lOOmg q

8、n2012-05-272012-05-05兰索拉哇片lomg bid2012-05-272012-05-050. 9%NS 250ml+ 依达拉奉 20ml iv30gtt qd2012-05-272012-05-050.9%NS 250ml+苦碟子 40ml iv30gtt qd2012-05-132012-05-050. 9%NS 250ml+ 长春西汀 30mg iv30gtt qd2012-05-27兰索拉嘎：阿司匹林肠溶片能损伤胃粘膜，抑制PG 群放，还可增加H的样放，川PPIs制剂预防治疗。 依达拉奉：依达拉奉是一种脑保护剂，它可抑制肺梗 塞周围局部脑血流量的减少，从而保护脑组织

9、苦碟子：苦碟子注射液主要成分是腺昔及黄酮，可抑 制血小板聚集，提高纤溶酶活性，减少血栓形成， 扩张血管，改善血液循环。长春西汀、舒张脑血管平滑肌，扩张血管，缓解脑血 管痉挛，蟠加脑（缺血部位）血流量：降低血液黏稠 度,抑制血小板聚集,改善微循环：保护神经细胞。 用药监护：多次查大便隐血，是否有消化道出血。 监护结果：大便隐血阴性2012-05-07：尿常规:大便常规、隐血未见明显异常。 心电图示：左前分支传导阻滞：超声示：双侧颈总动 脉斑块形成，右侧颈总动脉内膜中膜增厚，右椎动脉 阻力指数增高。左室舒张顺应性降低,右肾囊肿,前 列腺增大伴钙化。胸片示：心脏左室轻大，主动脉迂 曲扩张c经颅TCD

10、：双侧大脑中前后动脉血流速度减 低,基底动脉、双侧椎动脉血流速度减低。葡萄糖6.3 t mmol/L谷草转氨的44 t U/L谷丙转氨酣101 t U/L,给予还原性谷胱甘肽保肝，拟或查血糖。用药分析:还原形谷胱甘肽、具有改善患者自觉症状， 加强肝脏解毒功能及保护肝细胞、升高白细胞等作用 2012-05-13：患者诉胃部不适。用药分析：丁咯地尔：木品为a肾上腺素能受体抑 制剂，可松池血管平滑肌，扩张血管，减少管阻 力，并有较弱的钙拮抗作用。另外，木品还具有 改善红细胞变形性、抑制血小板聚集，改善微循 环，增加所氧分乐的作用。经肝脏代谢清除，肝 肾功能不全者及正在服用降压药患者应慎用。复方氢氧化

11、铝片用于缓解胃酸过多引起的胃痛、胃灼 热感（烧心）、反酸，也可用于慢性胃炎。1 服药 后一小时内应避免服用其他药物，因氢氧化铝可与其 他药物结合而降低吸收，影响疗效。2 木品与肠溶 片同服，可使肠溶片加快溶解，不应同用，嚼碎后服c 用药监护：查看是否为嚼碎后吞下 监护结果：是嚼碎后吞下2012-05-21:患者今日血压160/90irmHg,于今日给 予非洛地平缓释片5mg qdo 用药分析：非洛地平缓释片用药监护：常测量血压监护结果：血压逐渐下降2012-05-070. 9%NS 250ml+还原型谷胱甘肽2.4g iv30gtt qd2012-05-212012-05-130. 9%NS

12、250ml- 丁 咯地尔 200mg iv30gtt qd2012-05-272012-05-13复方氢氧化铝片3片1次2012-05-132012-05-21非洛地平缓释片5mg qn2012-05-273、出院带药情况及病员用药教育处方内容病员用药教育出院带药：阿司匹林肠溶片100mg 1盒兰索拉喋片151ng 2盒非洛地平缓释片5mg 2盒茴拉西坦片0. 1g 2盒定服药，加量或减量对疾病都有影响。激动可使血压升高，练习说话，改善 吐词不清现象。司匹林肠溶片有预防再次梗塞的作用，但有致胃粘膜损害作用，兰索拉哇片 可通过抑酸保护胃粘膜。洛地平缓释片服用超量，发生血压降低过快，可现头晕、心慌

13、等现象。拉西坦片能改善脑功能。时多饮水4、药物治疗方案简述及评价一、治疗方案小结入院前8小时不明原因出现吐词不清，头晕不适，无吞咽困难及饮水呛咳，可站立行走，无头痛，无视物旋转, 无意识障碍，无四肢抽搐及大小便失禁，无咳嗽咳痰，无心累气促，无恶心呕吐。2001年有脑梗塞病史，遗留 有左侧肢体无力。睡眠欠佳。有高血压、脑梗塞疾病史。体温36.4：脉搏78次/分：呼吸19次/分：血压左 15O/85mmHg,右155/90mmHg：发育正常，营养良好，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音，血管：无杂音，双肺叩呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿啰音，鼻唇沟不相等左浅，吹哨异常左小

14、 于右，耸肩：异常左侧无力，转颈：异常右转无力，伸舌偏向：偏左，舌肌力：异常左侧减低，快复轮替动作: 左异常缓慢，步态：异常欠稳.，浅感觉：异常左侧肢体触痛觉稍减退肱二头肌反射（颈56）,左：减弱，肱 三头肌反射（颈68）,左：减弱，梳骨膜反射（颈5-6）,左：减弱。膝反射（腰24）：左：迟钝。踝反射 （IM1-2）：左：减弱。辅助检查：实验室检查：2012-05-06:血常规，肌钙蛋白.凝血时间均正常，生化：Glu 63 t mmol/L AST 44 t U/L , ALT 101 t U/Lo 2012-05-07：尿常规；大便常规、隐血未见明显异常。 2012-03-13： ALT46U/L, Glu： 6.3mmoI/L, TG 1.83 t mmol/L, HDL0.78 I mmol/L。2012-05-07 特殊检查： 心电图示：左前分支传导阻滞：超声示：双侧颈总动脉斑块形成，右侧颈总动脉内膜中膜增厚，右椎动脉阻力 指数增高。左室舒张顺应性降低，右肾囊肿，前列腺增大伴钙化。胸片示：心城左室轻大，主动脉迂曲扩张。 经颅TCD:双侧大脑中前后动脉血流速度减低，基底动脉、双侧推动脉血流速度减低。结合病情及辅助检查：改 善脑循环、脑保护、抗血小板聚集、降压、营养脑等治疗。病情好转，与2012-05-27出院。二、治疗