洛阳劳动能力鉴定确认审批表

1、洛阳市劳动能力鉴定确认（审批）表鉴定人姓名张三性别男身份证 号码410XXXXXXXXXXX一寸 近期 免冠 照片参加工 作时间19XX年X月X 日缴费 年限30年病退 类另I病退退职所患 疾病b=l J i=r 田田所住 医院河科大第一附属医院联系人张XX与被鉴定人关系父子联系电话XXXXXXXXXXX家庭 住址洛阳市西，区 XX小区XX栋XX门需提供的材料个人 承诺书单位 承诺书个人 文书身份证 复印件花名 册残疾证 复印件单位公 示证明诊断 证明病历 复印件病耒万00000112223提交份数1病历 总页数10参保信息社 保 编 码个人 编码个人社保编号缴 费 年 限开始 时间个人 参保

2、 状态正常单位 编码（经办机构填写）终止 时间欠费单位 初审 及公 示后 意见（经办机构填写）主管领导：经办人：联系电话：（盖章）年月日报送 单位 意见（经办机构填写）报送人：联系电话：（盖章）年月日身 份 识 别本人（亲属）签字及指印：无需填写审核人签字：年月日查 体 及 诊 断 意 见鉴定专家签字：年月日专 家 组 意 见鉴定专家组长签字：年月日劳鉴 动定 能结 力论根据职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）（劳社部发20028号）标准，被鉴定人的鉴定结论为：（盖章）年月日1、用黑色钢笔或中性笔填写，字迹工整清楚；2、此表所有空格必须由申请人填写，无内容的填写“无”；3、此表

3、用于病退劳动能力鉴定，一式一份，由劳动能力鉴定机构存档附件2 :病退休（职）鉴定个人诚信承诺书申请人姓名： 张三，身份证号码： XXXXXXXXXXX我已仔细阅读洛阳市职工病退鉴定告知书及有关鉴定标准， 理解其内容，符合申报条件。我郑重承诺：本人所提供的个人信息、 证件、病历复印件、诊断证明等材料真实、准确，并自觉遵守劳动能 力鉴定的各项规定，诚实守信、严守纪律，绝不弄虚作假。对因提供 有关病历材料不实或违反劳动能力鉴定纪律规定所造成的后果，本人 自愿承担相应的法律责任，三年内不再申请病退鉴定。申请人签名（指印）：张三XXXX年XX 月XX 日附件4:病退休（职）鉴定告知书1、病退鉴定是执行国

4、家标准的技术性行为，不属于行政审批。病退鉴定依据标准为职 工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行） （劳社部发【2002】8号）。2、因病停止工作医疗期满或非因工致残医疗终结，病情符合职工非因工伤残或因病丧 失劳动能力程度鉴定标准（试行）完全丧失劳动能力条件的职工可以申请病退鉴定。3、因为病退鉴定标准规定较高，只有少数人符合完全丧失劳动能力条件。恳请您在报 名参加鉴定前一定要认真了解鉴定标准，必要时咨询有关医疗专家，真正理解其内容。 谨慎 报名，以免给您带来经济损失。4、请您保证所提供的个人信息、证件、病历复印件、诊断证明等材料真实、准确，并自 觉遵守病退鉴定的各项规定，诚实守信、遵

5、守纪律。对因提供有关病历材料不实或违反鉴定 纪律规定，弄虚作假所造成的后果， 本人要承担相应的法律责任。5、请您按劳动能力鉴定中心安排的时间准时到达指定地点接受检查和鉴定。 在鉴定时携 带身份证、鉴定费收据、病历资料和检查费备用。6、鉴定前可以申请与当事人有利害关系的工作人员和鉴定专家回避，但不允许挑选鉴定专家为自己鉴定。7、服从工作人员引导，凭身份证领取鉴定档案，按顺序参加鉴定，在鉴定现场不得拥挤、 吵闹。8、鉴定体检时应如实向鉴定专家陈述病情，主动配合专家检查，按专家要求做必要的辅 助检查，缺少辅助检查结果将会影响您的鉴定结论。“本人已经仔细阅读以上告知，自愿报名参加病退鉴定,9、请申请人

6、亲笔抄录以下文字: 承担由于本人行为造成的一切后果”本人已经仔细阅读以上告知.自愿报名参加病退鉴定.承担由于本人行为造成的一切后果告知人:时间:申请人签名：张三 时间：XXXW XX月XX日病退休（职）鉴定单位诚信承诺书洛阳市劳动能力鉴定委员会:我单位按照洛阳市关于加强职工因病退休（退职）鉴定工作管理的通知要求，已对我单位职工 申请因病退休（退职）鉴定，提 交的病历资料和患病情况进行了审核，按规定进行了公示。并对该职 工告知了劳动能力鉴定须知及有关鉴定标准。我单位郑重承诺： 所提供的该职工个人信息、 证件、病历复印件、诊断证明等材料真实、 准确。对因提供有关病历材料不实所造成的后果，愿承担相应的责任。单位负责人签名:单位盖章附件6:洛阳市病退休（职）劳动能力鉴定人员申报花名册编 号单位名称姓名性 别出生 年月参加工作 时间退休 或 退职申报 疾病所住医院病耒万医保IC卡号检查科别身份证号码12345678910111213说明：1、此表由申报单位填写 1-13栏。2、第12栏检查科别：神经内科，神经外科，精神科，骨科，心内科，呼吸内科，内分泌科，肿瘤科，烧伤科，眼科，耳鼻喉科，普外科。3、要求用黑色钢笔或水笔填写