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融资性担保机构年检申报表（ 年度）机构名称（盖章）： 法 定 代 表 人 ： 联 系 电 话 ： 报 告 日 期 ： 辽宁省人民政府金融工作办公室制辽宁省融资性担保机构年检申报表单位：万元机构名称成立日期组织形式机构代码法人证号机构住所邮政编码注册资本从业人数净资产净利润融资性担保机构经营许可证机构编码股东股权情 况实 际控制人持有股份持股比例 股东1持有股份持股比例股东2 持有股份持股比例持有股份持股比例董事、监事、高管人 员情 况姓名职 务联系电话姓名职 务联系电话姓名职 务联系电话机构设置情 况分支机构所在地负责人联系电话主要业务情 况担保品种1年末在保余额担保品种2年末在保余额担保品种3年末在保余额年末在保余额担保业务余额合计年末对外投资余额年末委托贷款余额其他业务业务名称业务金额业务收入金融机构合作情况合作金融机构当年合作业务规模当年享受政府补助情 况国家部门补助金额省级部门补助金额 市级部门补助金额县级部门补助金额减免营业税情况免税起止时 间免税金额现场检查情 况（包括检查部门及检查结论）获得奖励情 况（包括何种奖项、授奖部门）接受处罚情 况（包括何种处罚、整改结果）法 定代表人声 明本人确认提交的年检申报表所填内容属实。如有虚假，愿承担一切责任，本人身份证号码 。法定代表人签名：

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