腹膜透析病人腹腔感染的治疗与护理

1、腹膜透析病人腹腔感染的治疗与护理感染途径 外源性感染：腹腔感染的主要途径是外源性感染，即细菌经透析导管跨过腹壁而入腹腔。最常见的感染原因是操作技术不良，连接导管与腹透管在拆接时污染。透析导管出口处感染和隧道感染时，皮肤表面细菌通过腹透管周围进入腹腔。内源性感染：腹膜炎可由于肠道寄生菌穿透肠壁，进入腹腔而引起感染。血源性感染：细菌透过血液从远距离播散到腹膜所引起感染。这条途径较少见。上行性感染：女性病人经阴道逆行感染，但所知较少。一些念珠菌性腹膜炎可能经阴道逆行感染。     当病人透析液开始浑浊，出现腹痛时，绝对要注意：是否出现腹膜感染。临床表现与诊断腹

2、膜炎最早临床表现为透析液混浊，有时也可以腹痛为最早的症状。通常细菌侵入腹腔，引起腹膜炎的潜伏期为2448小时。持续性腹痛也是常见症状。一般表皮葡萄球菌性腹膜炎，腹痛较轻；而金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌性腹膜炎，腹痛较剧；部分患者可伴有恶心、呕吐、腹痛多为逐渐加重，常表现为局限性或广泛性。多数患者有发热，低（中）度发热常见，少数患者高热，伴寒战、败血症者罕见。据文献报道腹膜炎时透析液混浊99%，腹痛95%，腹部压痛80%，腹胀70%，发热40%，恶心和呕吐15%，畏寒6.4%，呃逆3%，无症状及体征1.6%。腹膜炎的诊断主要根据临床表现、透出液常规和实验室病原学检查。具备下列3项中的2项即可诊

3、断为细菌性腹膜炎腹膜炎的症状及体征：在透析中出现腹痛，腹部有压痛及反跳痛，透析液混浊。腹透液常规：白细胞数100/mm3,其中中性粒细胞数50%。透出液革兰氏染色或培养后证明腹透液中有细菌存在。腹透液标本的留取方法：液体在体内留存大于4小时，未添加任何抗生素成分，以免误导检验报告，影响治疗。最好是发现混浊的第一袋液体。常规检查液体量不少于10ml，细菌培养液体量不少于20ml（注意无菌操作）。     治疗：根据细菌培养的不同结果，采取不同的治疗方案。常规治疗经验性治疗首先推荐使用第一代头孢菌素。由于炎症过程中大量纤维蛋白进入腹腔，为防止纤维素的形成，减

4、少腹腔的粘连，在每次更换腹透液时应加入肝素钠（10mg/2L）。细菌培养为革兰氏阳性菌如果为肠球菌，停用第一代头孢菌素（头孢噻吩钠或头孢唑啉）和头孢噻甲羧肟，改用氨苄青霉素。根据药敏，如有需要可加用其他抗生素如氨基糖甙类，由于肠球菌通常来源于胃肠道，因而应充分考虑到腹腔内病变的可能。如果细菌培养结果为金黄色葡萄球菌，则抗生素的选择应根据其对甲氧青霉素的敏感性而定。如对甲氧青霉素敏感，可继续使用第一代头孢菌素，停用头孢噻甲羧肟；如果疗效欠佳，可同时加用利福平口服。如为耐甲氧青霉素金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，则可在加用利福平的同时，将头胞菌素改为克林霉素或万古霉素。若致病菌为肠球菌或金黄色葡萄

5、球菌以外的其它革兰氏阴性菌，以表皮葡萄球菌最为常见，则应首先停用头孢噻甲羧肟。如果经验性治疗临床症状已明显改善，可以继续使用头孢唑啉或头孢噻吩钠单一治疗。但如果治疗无效，则应考虑改用克林霉素或万古霉素。细菌培养为革兰氏阴性菌如果培养出单一的对头孢噻甲羧肟敏感的革兰氏阴性菌，停用第一代头孢菌素。头孢噻甲羧肟必须在体外药敏结果的指导下应用。若培养结果为多种革兰氏阴性菌的混合感染，则要考虑腹腔内脏器病变的可能，必要时行外科剖腹探查。如果分离出革兰氏阴性厌氧菌，则不论其单独存在抑或合并其它革兰氏阴性菌同时存在，必须仔细考虑是否有脏器穿孔的可能而需要外科处理。此时，抗生素的选择要联合运用甲硝唑与头孢噻甲

6、羧肟或氨基糖甙类药物，后两者用药按推荐剂量给药，甲硝唑则可静脉、口服或直肠给药，剂量为每8小时500mg。如果分离出的致病菌为假单胞菌属，应继续使用头孢噻甲羧肟。同时根据体外药敏结果加用一种对所分离出的细菌有效的抗生素，如氧哌嗪青霉素、环丙氟哌酸、氨曲南、氨基糖甙类或复方新诺明。假单胞菌腹膜炎很难治愈，一旦发生这种细菌引起的透析管相关感染，常需拔除腹膜透析管。如果临床症状有改善，对假单胞菌腹膜炎的治疗应持续34周。细菌培养结果阴性如果病人临床症状改善，可停用头孢噻甲羧肟，只继续使用第一代头胞菌素，疗程2周。如果情况相反，96小时内临床症状没有改善，则应对病人的临床状况重新评估，并需考虑有无分支

7、杆菌或真菌感染的可能，同时权衡是否需要重新插管或拔管。细菌培养为真菌异咪唑/三唑和氟胞嘧啶联合用药。如治疗有效，疗程应至少46周；然而，如果治疗47天后临床症状仍无改善，应予拔管。拔管后仍需继续上述抗真菌药物治疗。抗菌治疗疗程对无并发症的凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎来说，通常疗程为1014天。对于金黄色葡萄球菌腹膜炎，推荐疗程为3周。对无并发症的单一革兰氏阴性菌腹膜炎，疗程为21天。对假单胞菌/黄单胞杆菌腹膜炎的疗程应至少21天。真菌性腹膜炎，如果治疗有效，疗程应持续至少4周。对于临床症状无改善的患者，至为重要的是每日进行临床检查与评估。如果患者在接受药敏敏感抗生素治疗过程中临床症状仍无改善，应予

8、拔管。拔管后应继续抗生素治疗至少1周。出口感染的治疗出口处感染指出口处出现脓性分泌物，伴有或不伴有透析管周围皮肤红肿。为了区分外口感染的程度，现多根据临床性状将外口感染分为五类。外口创伤是指出口位置的皮肤、窦道表面或肉芽组织的完整性受到破坏，它是导致外口感染的重要原因。外口感染的常见病原菌包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、绿脓杆菌和肠道杆菌，也可见到真菌感染。    护理过程中，您是否足够认识到操作环境的重要性？当然，导管护理同样重要。因此只有严格按照正确护理程序操作，才能更好地避免腹膜炎的发生。护理换液环境的布置：换液场所及家具要保持清洁，采用湿布抹尘

9、，不要堆置多余杂物。要有足够的地方放置腹透所需物品，光线要充足。更换液体时，应避免尘埃飞扬，换液时需关闭门窗，不可扫地，停止使用风扇及不要做在空调出口处，避免其他人在换液范围内走动（协助者应带口罩）。选择一个固定的、舒适的换液位置。 严格按照正确的换液程序操作每一个换液步骤，避免发生腹膜炎。换液后仔细检查透出液并记录在透析记录本上，在复诊时医生可根据透析记录本调整处方。导管的护理：收存导管时应顺应导管方向，避免导管扭折。按CAPD护士教导你的方式确实固定好导管，以免拉扯，造成出口处的受伤、发炎。避免在无纱布覆盖的情况下，直接在导管上贴胶布。应注意导管是否有损坏，若有损坏或破裂，应立即停止透析，用兰夹子夹紧，返回医院处理。每日检查导管接头是否与导管密合，如有异常应请教CAPD护士。如不慎脱落，处理方法同导管破损。导管出口处的护理：淋浴后或流汗多时需进行护理。小心拆除纱布，勿牵拉导管出口处。检查导管出口处及隧道，如有红肿、疼痛、渗出液等应立即到医院就诊。出口处如有痂皮产生时，不可用力去除，可用生理盐水软化后让其自行掉落。换药时用棉签沾碘伏（不可用碘酒和酒精）由内向外环状消毒出口附近皮肤。不可任意用非医师指定的油剂、粉剂等涂擦于出口处。管