心律失常快速的药物治疗

1、快速心律失常的药物治疗快速心律失常的药物治疗心律失常治疗的目的l延长病人的生存时间l提高病人的生活质量抗心律失常药物的分类I类 延迟快速Na+通道 Ia 抑制0相除极速度, 减慢传导,延长复极作用明显，延长动作电位时程 Ib 轻度抑制0相除极速度, 缩短动作电位时程 Ic 明显抑制0相除极速度, 不影响动作电位时程II类 抑制交感神经 (阻断作用)III类 延长复极时间 (复极延长作用)IV类 钙拮抗剂 (钙拮抗作用)Ia 类 广谱抗心律失常药物 室上性快速心律失常 房颤的药物复律 阵发性房颤的预防发作 延长房室旁路前向不应期Ib类 窄谱抗心律失常药物 室性心律失常(室早、室速) 缩短房室旁路

2、前向不应期Ic类 临床应用广泛 房早、阵发性室上速、房颤 室早、室速 延长房室旁路不应期阻滞剂l终止室上速l室性心律失常 先天性长QT综合征 MI后频发室早、非持续性室速 二尖瓣脱垂合并室性心律失常 运动诱发右室流出道室速 心脏正常良性室早III类药物胺碘酮 索他洛尔 房颤的复律和预防阵发性房颤复发 器质性心脏病合并单形性持续性室速、室颤 肥厚性心肌病合并心律失常 预激房颤注意毒副作用溴苄胺 恶性室性心律失常钙拮抗剂维拉帕米 地尔硫卓 室上速(AVNRT AVRT) 控制房颤心室率(无房室旁路前传) 左室特发性室速 QT正常短联律间期 RonT室早起始的多形性室速 部分流出道室速 心脏外科手术

3、中难治性严重室性心律失常禁忌症 器质性心脏病的室速 旁路参与的室速 洋地黄类药物 终止室上速 减慢房性心律失常的心室率禁忌症 预激房颤抗心律失常药物的毒副作用l致(促)心律失常作用l负性变力性作用l脏器毒副作用l其他毒副作用抗心律失常药物的适应症l心律失常导致与心律失常直接相关的临床症状影响病人生活质量、工作能力l心律失常存在直接或潜在导致或增加猝死风险胺碘酮脏器毒副作用l肺间质纤维化(2-7%)l甲状腺功能异常(4-6%)l角膜碘沉着l皮肤损害l肝肾损害(5%)心肌梗塞后心律失常治疗l抗室早药物 II类 IV类l抗室颤药物 II类 III类室上速的药物l终止心动过速发作 临时静脉用药l预防心

4、动过速发作 长期口服药物房室结双径路 房室结慢径 快径/房室旁路 快、慢径/房室旁路l腺苷(ATP) IA 类 IC类(心律平)l洋地黄类 IB类 III类l阻断剂l钙拮抗剂药物用法洋地黄类 西地兰 0.4mg稀释20ml液体 5分钟左右静推 30-45分钟心动过速可追加0.2mg或换用其它药药物用法预防室上速复发 阻滞剂25-50mg+洋地黄0.125-0.25mg Qd 维拉帕米 40-80mg Tid 普罗帕酮150-200mg Tid药物用法ATP 10mg 1-2秒静推 20mg 1-2秒静推 起效时间 30秒内 半衰期 2-10秒禁忌症 SSS II IIIAVB 支气管哮喘药物用

5、法维拉帕米 5mg稀释10-20ml液体 3-5分钟静推 隔10-15分重复 一般可用3次(15mg)药物用法心律平 1-2mg/Kg体重 70-105mg原液 7-10分钟静推 也可35mg分三次静推 每次间隔15分钟 一般可用105-140mg药物用法硫氮卓酮 10mg稀释10-20ml液体 3-5分钟静推 隔10-15分重复 或10mg/h维持CAST试验MI后存在频发复杂性室早或非持续性室速者 氟卡尼恩卡尼使室早减少,却使猝死总死亡率增加 猝死率 安慰剂 1.2% 治疗组 4.5% 总死亡率 安慰剂 3.0% 治疗组 7.7% 莫雷西嗪结果与上相似 利多卡因常规预防性使用可减少非致命性

6、室颤的发生,但明显增加致命性室颤和总死亡率抗心律失常药物的致(促)心律失常作用机制 延长复极, 增大QT间期离散度 早期后除极室性心律失常l良性室性心律失常l有预后意义的室性心律失常l恶性或致命性室性心律失常良性室性心律失常l临床上无器质性心脏病l良性早搏病人预后良好l治疗目的为减缓症状l必要时可使用不良反应小的药物 (阻断剂 美西律 莫蕾西嗪 心律平等)l注意随访, 有时为心脏病早期表现有预后意义的室性心律失常l发生在有明确器质性心脏病基础上l表现为室早、短阵非持续性室速l可能有独立的预后意义l症状可能为心律失常或器质性心脏病l治疗目的主要针对预后的改善l注意病因、诱因的寻找和纠正恶性或致命

7、性室性心律失常l无梗塞证据的院外猝死复苏存活者l梗塞或扩张性心肌病合并单形性持续性室速l特发性室速l治疗为埋藏式心脏自动转复除颤器l药物 氨碘酮300-400mg/日抗凝治疗 血栓发生率 AFA/A 阿司匹林 75mg 5.5% 华法令 3mg 2.0%SPAF 阿司匹林 325mg 3.6% 安慰剂 6.3% 华法令 2.3% 安慰剂 7.4%SPAF II 华法令 1.9% 阿司匹林 2.7%房颤的药物治疗l房颤的复律和复发预防l房颤的心室率控制l血栓栓塞并发症的预防控制心室率l洋地黄 用于左室功能不全者l钙拮抗剂 用于肺源性 CABG后 MI后l阻断剂 不宜用于支气管哮喘 心功不全者房颤

8、的复律DC 复律 150-300J药物复律 I类 奎尼丁 心律平 III类 胺碘酮血栓栓塞l房颤脑卒中发生率5%/年l危险因素 左房增大 高血压 作心功能不全 高龄 栓塞史房颤的复律房颤持续时间48小时复律前抗凝3周，复律后抗凝4周 TEE(食管内超声)排除血栓房颤复发的预防奎尼丁 维持窦律25-50%/年 死亡率1%双异丙吡胺 1%氟卡尼 1%心律平 1%胺碘酮 53-83%/年 0.4%各种药物转复室上速 总转复率 平均起效时间 副作用心律平 92.9-97% 7分钟 10%ATP 80-90% 2.5-40秒 89%异搏定 70-89% 8.4分钟 10%西地兰 87.5% 41.8分钟

9、 0.4: 美西律美西律, 阻滞剂阻滞剂, Ic类药类药, Sotalolo等等EF 0.4: 美西律，胺碘酮美西律，胺碘酮QT延长延长QT正常正常无器质无器质性心脏性心脏病病无器质性心无器质性心脏病脏病室室性性早早搏搏 危及生命的室性心律失常危及生命的室性心律失常治疗方案治疗方案(1)单形性室速单形性室速利多卡因利多卡因电复律电复律胺碘酮胺碘酮iv 无效无效 电复律电复律复发复发特发性室速特发性室速心律平心律平iv 无效无效电复律电复律复发复发无效无效多形性室速多形性室速lQT延长诱发尖端扭转室速延长诱发尖端扭转室速(Tdp) 后天性：消除病因，补后天性：消除病因，补K+, 补补Mg+, 起搏或异起搏或异丙肾上腺素提升心率丙肾上腺素提升心率 先天性：先天性：(特发性特发性LQTs) -阻滞剂阻滞剂(BB), 以心得安和以心得安和Nadolol最有效最有效 BB不能控制不能控制 左心脏交感神经切除左心脏交感神经切除(LCSD) BB+LCSD无效无效伴心动过缓伴心动过缓起搏治疗起搏治疗(BB+LCSD+PM)心率正常者心率正常者植入植入ICD(BB+LCSD+ICD)lQT正常诱发多形性室速正常诱发多形性室速利多卡因利多卡因 异搏定异搏定(限于心功能正常限于心功能正常 或无器质性心脏病或无器质性