病案首页主要诊断选择的个案分析-

1、机制应该是长期有效的，动态的自我调节的机制。要在总量控制范围内，综合考虑医疗成本、财政补助和物价水平等因素，适时调整医疗服务价格；并且要根据当地居民收入水平、仪器设备价格、居民消费价格指数、群众实际承受能力等的变化，建立相适应的适时调整机制。总之，取消药品加成，仅仅是切断了医院收入和药品加成之间的联系，更重要的是推进医院的补偿调节机制改革，提高医疗服务收费，增加政府投入，改变医保支付方式，发挥其制约和激励作用。只有这样才能彻底破除“以药补医”的逐利机制，将公立医院改革引向深入。参考文献郑忠中浅谈医院的补偿机制淮海医药杂志，（）：梁东升门诊药房药物咨询服务的意义与方法实用医药杂志，（）：金玲，主

2、编医院财务管理理论与实务中国财政经济出版社，陈姗，张连帅，郑小华公立医院公共卫生服务补偿中存在的问题与对策研究中国医院，（）：病案首页主要诊断选择的个案分析北京市首都医科大学宣武医院病案统计科张丽王颖摘要列举编码工作中的实际案例，以讨论的形式分析临床医师在病案首页中填写主要诊断对疾病分类工作的影响，同时作为编码人员通过提高专业水平和不断学习临床知识，审核和监督病案首页中临床医师主要诊断的填写，最大限度减少疾病诊断填写错误，保证病案信息资料的准确性。总结出科学、准确的疾病编码有赖于临床医师和病案编码人员的共同努力及规范的管理。关键词主要诊断；国际疾病分类；病案管理，；病案首页是一份完整病案内容的

3、浓缩，其中最主要的是患者的诊疗信息。而主要诊断则是诊疗中最为重要的信息之一。按照国际疾病分类（）编码规则和要求，正确书写住院病案首页中的主要疾病诊断，一直是我国大多数医疗机构病案质量监控的重点；同时，也是广大疾病分类编码人员研究、探讨，并特别关注的焦点。在病案管理中，临床医师对病案首页主要诊断的填写，会直接影响编码工作的准确率，也势必要影响到全院医疗质量的整体水平，决定着统计指标的准确性、科学性和可信度。我国关于主要诊断选择原则之总则，突出治疗的疾病（住院原因），具体为在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断作为患者的主要诊断。在平时编码工作中，一般情况

4、下要尊重医师对主要诊断的指定。但仍会遇到各种复杂的情况。如何选择主要诊断并正确编码，举例与大家共同讨论。案例讨论患者女，岁，确诊多发性骨髓瘤月余。既往行方案化疗两次。此次入院后完善相关检查，继续化疗。患者有明确肥厚型心肌病，心功能级，化疗第四天发生房颤，予药物控制。随后出现高热，积极药物控制感染，体温一度下降，心力衰竭死亡。出院诊断：多发性骨髓瘤化疗高血压级肥厚梗阻性心肌病心功能级心律失常房颤讨论：根据恶性肿瘤的主要诊断原则中，病人在化疗或放疗期间死亡的，则要选择肿瘤编码为主要编码。故此病历主要诊断应为：多发性骨髓瘤。化疗应作为其他诊断。患者男，岁，因脑动静脉畸形栓塞术后个月来院复查入院。入院

5、后行全脑血管造影检查，及头颅检查，综合分析病情，病人具有再次栓塞术指征，随在全麻下行脑动静脉畸形手术。患者术后病情恢复良好。出院诊断：脑动静脉畸形术后手术操作名称：脑动静脉畸形栓塞术讨论：病案首页主要诊断填写“脑动静脉畸形术后”未能体现出疾病的详细情况与本次入院收治的目的，在编码中，术后编码是按照患者术后住院治疗的不同目的等情况而给予分类编码的。目的不同，其对应的编码也就不同。患者术后复查入院，经造影检查仍存在脑血管畸形灶，故主要诊断应为：脑血管畸形。患者男，岁，四肢无力天，加重伴四肢末端感觉障碍月，四肢反射减弱，一周前于神经内科出院，今住康复科。入院后行常规血、尿、便、生化等化验检查。给予肢

6、体功能康复训练，增强肌力训练，加强独立翻身训练。给予抗凝、保肝药物对症治疗。出院诊断：吉兰巴雷综合征四肢瘫下肢深静脉血栓形成肝功能损害讨论：患者本次住康复科主要针对四肢瘫而进行肢体康复训练。而神经内科已对吉兰巴雷综合征进行治疗。故本次主要诊断应为：四肢瘫。患者女，岁，肢体震颤年，行脑深部电刺激术后年，近日检测发现脉冲发生器电量耗竭，更换脉冲发生器入院。入院后完善相关检查后更换电刺激脉冲发生器，手术顺利，术后患者反应良好出院。出院诊断：帕金森氏病手术操作名称：脑深部电刺激脉冲发生器置换术讨论：患者帕金森氏病既往已行脑深部电刺激器治疗，本次入院目的为更换脉冲发生器，并实施手术操作。故本次主要诊断应

7、为：更换刺激脉冲发生器。枟中国病案枠年第卷第期提高病案首页填写质量临床医师能否正确填写病案首页疾病名称，是做好疾病编码的基础和关键。部分医师只重视正确的诊断疾病，而不重视准确规范的书写诊断，没有意识到正确填写主要诊断的重要性，不能理解正确填写诊断名称对编码准确性的相关性，难以配合编码工作的正常开展。将“国际疾病分类”列入医学专业的基础教育课程疾病分类并不仅仅靠病案人员，它的基础工作与临床医师密切相关。病案首页的填写者主要是临床医师，高质量的填写仅靠不规范的继续教育远远不够的，更重要的是能从源头重视。医师不仅只是完成医疗工作，也需投注于医疗改革。医院管理要与时俱进，在医学院校教育课程适当增设与临

8、床工作密切相关的医院管理和国际疾病分类的学时。加设这门必修课程是与国际医学接轨的需要，也是医院管理医师的需要。重视医师岗前培训并对全院医师加强培训正确填写主要诊断是临床医师的重要工作。但是由于一些临床医师对主要诊断的认识不足，致使主要诊断选择错误，影响医疗信息的利用。因此，临床医师应正确认识主要诊断，了解书写主要诊断的目的、意义，以便更清楚地界定主要诊断和其他临床诊断。将病案首页填写和国际疾病分类知识的掌握制定于医师岗前培训制度和内容当中。加强对临床医师关于国际疾病分类知识的讲座，定期的对新分配来的医学生和进修生、实习学生进行国际疾病分类知识的上岗前培训，重点讲授病历书写规范等知识，从根本和源

9、头上提高病案信息的填写质量。加强对病案管理人员的培训医院要重视编码人员的编配数量、质量及岗位轮换。在院领导的重视下，多参加专业知识学习和培训，不断提高编码员业务素质，加强编码员的工作责任心。工作中对有疑问的诊断，要认真仔细查阅病案、病程记录、手术记录，及时与有关医师取得联系，进行磋商和交流意见，最大限度减少疾病诊断填写错误，保证病案信息资料的准确性。总结我国医改已利用编码进行医疗费用的控制、医院医疗质量的控制、医疗保险付款管理等，编码直接参与了医院和社会的管理。为了保障患者、医院、国家三方面的利益，正确选择主要诊断，将是一项非常重要的工作。主要诊断是病案首页中的重要信息，是疾病分类的依据。综上

10、所述，主要诊断的正确选择对今后病种质量管理、医学资料的利用、医疗保险付费、医疗技术水平的评价都有着重要价值和意义。总之，科学、准确的疾病编码有赖于临床医师和病案编码人员的共同努力及规范的管理。参考文献焦建军病案首页主要诊断的选择中华医院管理杂志，（）：王文达，达汉玲，秦安京主要诊断选择与编码的分析中国病案，（）：刘爱民，主编医院管理学病案管理分册第版，：谢锦艳病案首页填写中主要诊断对编码的影响医学信息，（）：刘春玲，邓应梅，肖蓓谈临床医师应正确认识主要诊断中华医院管理杂志，（）：邸宁，劳海彬主要诊断选择错误对病案信息价值和利用的影响中国医学创新，（）：二级医院高压氧科质量控制中的问题与对策北京

11、市首都医科大学大兴区教学医院高压氧科孙月生摘要目的分析二级医院高压氧科在设备、人员、医疗流程等方面存在的不足，探讨提高高压氧科规范化管理措施。方法按照卫生部及北京市卫生局对高压氧舱安全管理规定的要求，对家二级医院高压氧科进行了全面检查。结果老旧高压氧舱率，缺少安检、人员配备不足率，医疗流程缺陷率。结论应加强对高压氧科人员、设备、医疗流程的规范化管理，提高医疗安全和医疗质量。关键词高压氧科；质量监控；对策，；目前，随着我国高压氧医学的快速发展，很多二级医院先后建立了高压氧科（室），但这些新组建的科室与其他传统科室相比，综合能力比较薄弱，大多数科室没有病房，有的也没有门诊，医师是由其他科室转岗而来，医护人员配备不合理，在设备管理、诊疗流程、病历书写方面还存在一些不足和缺陷，需进一步加强规范化管理。存在的主要问题设备管理方面高压氧舱为载人压力容器，按舱体大小分单人舱、多人舱。按加压介质分空气加压舱和纯氧舱。由舱体、操作台、储气罐、压缩机等几大部分构成，属大型医疗设备。年国家颁布了第一部高压氧舱国家标准（简称：国标）。年又颁布了第二部国家标准（简称：国标），比“国标”在安全方面有了很大的改进，但目前一些医院仍在使用“国标”的老式高压氧舱，有的已经使用了余年，舱体设施陈旧，舱内没有应急水喷淋灭火系统。没有按国家技术监督局规定进行一年期的安全检测，也没有按“国标”