抗菌药物临床应用监测方案技术部分

1、全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区：_ _ 医院名称：_ 医院编号：_医院等级：三级 二级 一级1医院性质地方 军队 2医保定点是 否3实际开放床位数/上年度床位使用率 张/ % 4药事管理与药物治疗委员会已建立 未建立5医院感染管理部门已建立 未建立6抗菌药物临床应用指导原则实施办法已制定 未制定7病原学检测有 没有8药敏试验有 没有9本院细菌耐药情况通报通报时间有 没有半年 一年10常规性抗菌药TDM监测品种（具体品种）1、 2、 3、 4、 5、 6、 11专职临床药师人数专职临床药师所在科室 人 科 科 科 科 科 说明：床位使用率指本年度平均床位使用率填表日期： 年 月

2、日填 表 人： 项目执行人： 200 抗菌药品消耗金额调查表一、200 医疗总收入总金额 万元二、200 药品收入总金额 万元三、药品占医院总收入比例 四、药品进销差价收入 万元五、西药全年使用金额（零售价） 万元系指西药药品使用的国产、合资和进口药的总金额。其中：门诊药房 万元同上 住院药房 万元同上六、抗菌药全年使用金额（零售价） 万元见说明其中：门诊药房 万元同上 住院药房 万元同上七、抗菌药物占药品总收入比例 说明： 1、本项统计的抗菌药物，包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药（见医保目录分类）；抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。

3、2、全年使用金额按药品的零售价计算。填表日期： 年 月 日填 表 人： 项目执行人： 表31住院病人抗菌药物使用情况调查表（首页）200 年 月 日 至 200 年 月 日 总出院人数（ 周）：_病历号：_ 序号： 1基本情况性别： 男 女 年龄：_岁 入院时间 出院时间 2诊 断1、 2、 3、4、 5、 6、3过敏史青 头孢 _酰胺酶抑制剂 氨 四 大 喹 磺胺 其他4科别内 外 妇 儿 中医 眼科 口腔 耳鼻喉 ICU 其他5用药目的£治疗 感染 有(诊断) 无 预防 未用药 6围手术期用药时间手术名称 切口类别 / / 术前用药时间 2h 2h 未用 术中追加 有 / 无 手

4、术持续时间 术后停药时间 24h 24h 48h 48h 37天 7天7用药情况治疗在£P预防在P通用名用法用量用药频数总用量起止时间（年月日）£££££££累计使用抗菌药 种 _天 8费用（元）住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用：9治疗用药前体温： 白血球： ALT: AST: BUN: Cr:病原学检测：做 ( 检出/未检出 ) 未做 药敏试验：做 (相符/不相符) 未做 10治疗用药后体温： 白血球： ALT: AST: BUN: Cr:病原学检测：做 ( 检出/未检出 ) 未做 药敏试验：做

5、 (相符/不相符) 未做 11抗感染治疗结果治愈 好转 无效 死亡 继发（医院）感染 有 / 无12用药合理性评价(单位意见)合理不合理 适应证 病原学检测 药敏试验 药物选择 用法用量 用药途径 治疗用药疗程 联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同） 围手术期用药时间（ 术前/ 术中/ 术后） 发生ADR处治 频繁换药 禁忌证13用药合理性评价(专家意见)合理不合理 适应证 病原学检测 药敏试验 药物选择 用法用量 用药途径 治疗用药疗程 联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同） 围手术期用药时间（ 术前/ 术中/ 术后） 发生ADR处置 频繁换药 禁忌证

6、14备 注说 明 （表31）一、每年度分别从6月、12月第二周全院出院病人的病历中随机抽取30份，填写表31。如病历数不够可顺延一周，需在表31首页（ 周）中注明。二、表31填写说明：表头：200年月日200年月日：指抽取病历的时间总出院人数（周、月、年）：指所抽取的本（周、月、年）出院病历总人数1、基本情况：在性别项上划“”，年龄填实足年龄，入院时间及出院时间填具体年、月、日。2、诊断：填写本次住院的最后诊断。3、过敏史：既往对某一抗菌药发生过过敏反应，即在该药上“”。4、科别：指该患者所属科室。表3-1“外”涵盖除妇、儿、中医、五官、ICU外的手术科室，如普外、胸外、骨科、烧伤等。5、用药

7、目的：指本次使用抗菌药物的目的，在治疗与预防项选一项划“”，并在感染有与无选一项划“”，同时写明感染诊断。预防：针对有或无潜在感染的危险因素而使用抗菌药物，以防止感染的发生。包括无感染指征但有污染的伤口、伴有免疫缺陷疾病或严重合并症、手术操作可能污染（如手术时间长，手术部位受损严重，各种介入性操作等）以及老年人、营养不良、长期使用激素或抗生素及长期进行放疗、化疗的人。治疗：指使用抗菌药物医治细菌性感染。即病原学检查证实有细菌感染；实验室检查证实有细菌感染；有明确的感染部位、性质和诊断（如外科伤口感染的局部表现红、肿、热、痛等以及感染的伤口存在）。6、围手术期用药手术名称：本次住院所做手术名称切

8、口类别：指清洁切口，为非感染性手术切口，手术中未发现炎症，也未进入呼吸道、消化道、生殖道或未感染的泌尿道（清洁切口主要为选择性手术）。指清洁污染之间切口，是在控制条件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的手术，且未发生意外的污染。指污染切口，此类切口包括开放性新鲜伤口或肠道有渗出物；在炎症部位附近开刀；原有创伤、坏死组织；内脏穿孔；附近有感染组织。术前用药时间：手术开始之前用药时间，三项中选一项“”。术中追加：手术过程中是否使用抗菌药物，二项选一项“”。术后停药时间：手术结束后继续使用抗菌药物的停药时间，在三组中选一组中的一项“”。手术持续时间：从手术开始到手术结束所用时间。7、用药情况：填写

9、所用药物的通用名称，请勿填写商品名；以及用法用量、用药频数、总用量、用药起止时间（开始用药时间与停药时间均应填写年、月、日）、累计使用抗菌药物种数及天数。 8、费用：住院总费用：指本次住院的全部费用。住院药品总费用：指本次住院所用中西药品的全部费用。住院抗菌药物总费用：指本次住院所用抗菌药物的全部费用。9、治疗用药前：指“治疗”使用抗菌药物前的一些检查项目。10、治疗用药后：指“治疗”使用抗菌药物后的一些检查项目。*体温应填基本正常较平稳后的那一天的体温。11、抗感染治疗结果：用抗菌药物“治疗”的病人应在下列疗效结果中选一项“”。治愈：指感染的临床症状、体征改善，各项实验室指标恢复或接近正常、

10、病原菌经反复检测后转阴。好转：指感染症状基本改善，各项实验室指标、病原菌检测经反复检查后大多数好转或转阴。无效：指感染症状未被改善或反而加重，各项实验室指标、病原菌检测经反复检查后未改善或转阴，需改换抗生素治疗或在原有感染基础上诱发新的感染等。死亡：指患者最终因感染治疗无效而死亡。继发（医院）感染：指本次住院期间发生新的感染。*手术患者选择“预防”用药者仅在继发（医院）感染有/无上选一项“”，上述四种结果不必“”。12、用药合理性评价：根据前几项填写情况，参考合理性评价标准，并结合患者病情进行评价，评价结果逐项“”，各项目上/只能选一个。若联合用药选择不合理，则需在括弧内的相应项目上“”。13

11、、由“监测网专家组”进行评价后填写。14、备注：该病历需要向“监测网专家组”说明的问题，可写在备注栏内。15、其他说明：患者住院期间若前后分住两个科室以上，或分别在不同时间段做两个以上手术时，应分别填写2张以上表格，并分别进行合理性评价。16、用药合理性评价标准： 请按抗菌药物临床应用指导原则评价，个别具体情况，由本院药事管理委员会组织有关专家判断。17、抗菌药物分类请参见附件。 调查日期： 年 月 日 填 表 人： 外科住院病人抗菌药物使用情况调查表（首页）200 年 月 日 至 200 年 月 日 手术科室总出院人数（ 周）：_病历号：_ 序号： 1基本情况性别： 男 女 年龄：_岁 入院

12、时间 出院时间 2诊 断1、 2、 3、4、 5、 6、3过敏史青 头孢 _酰胺酶抑制剂 氨 四 大 喹 磺胺 其他4科别普外 泌外 神外 骨科 血管外 胸外 心外 妇科 5有无感染 有(诊断) 无 6手术情况手术名称 手术日期 切口类别 / / 手术持续时间 7用药时间术前用药时间 2h 2h 未用 术中追加 有 / 无术后停药时间 24h 24h 48h 48h 37天 7天8用药情况治疗在£P预防在P通用名用法用量用药频数总用量起止时间（年月日）£££££££累计使用抗菌药 种 _(次)天8费用（元）住院总费

13、用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用：10预防用药效果继发感染 有（诊断） / 无 11用药合理性评价(单位意见)合理不合理 适应证 药物选择 用法用量 用药途径围手术期用药时间（ 术前/ 术中/ 术后） 联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同作用） 发生ADR处治 频繁换药 禁忌证12用药合理性评价(专家意见)合理不合理 适应证 药物选择 用法用量 用药途径围手术期用药时间（ 术前/ 术中/ 术后） 联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同作用） 发生ADR处置 频繁换药 禁忌证13备 注说 明（表32）1、每年度分别从6月、12月第二周手术科室出院病

14、人的病历中随机抽取30份，填写表32。如病历数不够可顺延一周，需在表32首页（ 周）中注明。妇科不包括产科与计划生育。2、表3-2填写请参考表3-1的相应项目。3、用药合理性评价标准：请按抗菌药物临床应用指导原则评价，个别具体情况，由本院药事管理委员会组织有关专家判断。围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准可参攷下表，针对具体病人应结合病人的具体情况酌情评定。围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准（参照抗菌药物临床应用指导原则制定）合理不合理适应证有无术前给药时间术前2h内术前>2h或术后术中追加手术时间3h即追加手术时间4h未追加术后用药类切口不用或24h内停药时间24h类切口用药48

15、h内停药时间48h类切口用药37天时间7天联合用药有指征，二种有协同作用无指征或使用不正确药物选择正确不正确用药途经正确不正确用法用量正确不正确发生ADR 正确处置处治不当，病情加重4、抗菌药物分类请参见附件。调查日期： 年 月 日 填 表 人： 门诊处方用药情况调查表（样式）日期： 年 月 日 当日门诊成人普通处方总量： 张 抽样方式*： 填表人： 序号年龄诊断药品品种数针剂品种数*抗菌药使用情况*处方金额（元）通用名 规格 包装 数量用法/用量用药途径*1299100注： * 每年度分别从6月、12月第三周中一日（除节假日）门诊成人普通（除急诊、高干、传染、儿科、中药）处方，随机抽样100

16、张处方，设定为每病例一张处方，填写表4。* 下列药品：疫苗、溶媒、局麻、封闭、结膜下、球后注射药等，不列入使用针剂的统计范围。* 本项统计的抗菌药物，包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药（见医保目录分类）；抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。抗皮肤感染药、抗眼科感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它复方的止泻药，列为抗菌药。* 1、口服； 2、肌注； 3、静注； 4、外用； 5、其他100张处方统计分析： A（处方用药总品种数）=B（平均用药品种数A/100）=C（使用抗菌药物的处方数）=D（就诊使用抗菌药物的百分率C/100）= %E（使用针

17、剂的处方数）=F（就诊使用针剂的百分率E/100）= %G（处方总金额）=H（处方平均金额G/100）=I（使用抗菌药物的处方总金额）=J（每张抗菌药物处方平均金额I/C）= 年度住院病人抗菌药物使用情况调查表（样式）医院全年收治患者人天数 类别药品通用名剂型规格单位数量青霉素类： （例）青霉素G钠注射剂800000IU支40头霉素类：一代头孢菌素：二代头孢菌素：三代头孢菌素：四代头孢菌素：_酰胺酶抑制剂：青霉素类酶抑制剂：头孢菌素酶抑制剂：碳青霉烯类：氨基糖苷类: 四环素类：大环内酯类：糖肽类：磺胺类：喹诺酮类：其它抗菌药：说明：1、抗菌药物名称必须填写通用名。 2、抗菌药物分类请参照附件，

18、附件中未包含的药物，请根据药物说明书分类。 3、请用Excel软件填写本表的电子表格，并打印一份签名同时上报。4、表格填写参照表第一行的示例。5、医院本年度(出院)收治患者人天数（医院全年收治患者总人数×平均住院天数）由医院统计部门提供。全国细菌耐药监测（Mohnarin）初级监测网药敏情况报告表地区： 医院名称： 200 年 月 日 至 200 年 月 日分离细菌数量： 株细菌鉴定方法： API系统 VITEK系统 Microscan系统 手工 其他药敏试验方法： K-B法 自动 MIC测定细菌名称菌株抗菌药物药敏结果细菌名称菌株抗菌药物药敏结果S(%)I(%)R(%)S(%)I(%)R(%)肺炎链球菌