逆行岛状皮瓣修复足趾残端缺损

1、逆行岛状皮瓣修复足趾残端缺损 【关键词】 修复 前足及足趾残端缺损常伴有骨、关节和肌腱外露，植皮难以成活，治疗方法以局部转移皮瓣为宜1。自2000年2月2006年8月，作者对23例足趾残端缺损患者，分别选择足内侧岛状皮瓣、跗内/外岛状皮瓣及跖背岛状皮瓣逆行转移修复足趾残端缺损，获得较好临床效果。 1 材料与方法 1.1 临床资料 本组23例，男16例，女7例；平均23.6岁。损伤部位：单独趾末节缺损18例，趾及第2足趾缺损3例，第2、3足趾缺损2例。交通事故伤11例，机器绞伤3例，砸伤9例。皮肤缺损面积：4 cm2.5 cm-6 cm3 cm。 2 治疗方法 2.1 足内侧岛状皮瓣 根据创面的

2、大小及形状设计皮瓣。皮瓣范围：以第1跖骨内侧缘为轴线，外侧自长伸肌腱内侧缘，内侧至足底内侧非负重区皮缘，远端至第1跖骨关节近侧，近端至内踝下缘。自内踝下方作弧形切口，解剖胫后血管，沿胫后血管向远端解剖，辨别足底内侧动脉分出的浅支，自分出部位结扎。切开皮瓣内外侧皮缘，切开外侧时注意保留隐神经，贴第1跖骨骨膜向内侧游离，切开内侧皮肤达跖筋膜下，在跖筋膜与趾短屈肌之间向足底内侧肌间隔解剖，将皮瓣由远端，贴第1跖骨内侧，保留足底内侧动脉分出的浅支与皮瓣相连，掀起整个皮瓣，游离至第l跖骨头水平。通过明道将皮瓣转移至创面，将皮瓣的皮神经与受区附近的皮神经吻合。供区创面中厚皮覆盖。 2.2 跗内/外岛状皮瓣

3、 以足背动脉穿支为旋转点，足背动脉跗内、外动脉为血管蒂设计跗内或外皮瓣。根据设计显露跗内侧血管或跗外侧血管。显露跗内侧血管锐性解剖分离，在舟骨粗隆附近显露皮支，以此皮支为中心，根据皮肤设计切开皮瓣，注意保留皮神经，结扎浅静脉，将皮瓣逐步掀起，于长伸肌、趾长伸肌深面牵至足背。根据需要解剖分离跗外侧血管，在楔骨附近显露皮支，以此皮支为中心，根据皮肤设计切开皮瓣，注意保留皮神经，结扎浅静脉，将皮瓣逐步掀起，经伸肌腱深面牵至足背。将皮瓣完全游离后，沿足背动脉向远端游离血管，将皮瓣转移覆盖创面。供区创面中厚皮覆盖。 2.3 跖背岛状皮瓣 以第1趾背动脉为血管蒂。以跖底、趾背动脉吻合处为旋转点，以足背动脉

4、、足底穿支、第1跖背动脉会合点位中心设计皮瓣。切开皮瓣胫侧，先游离出足背静脉弓及跖背浅静脉，再在深筋膜下解剖游离皮瓣，与外侧解剖面会师。注意保护足背动脉、足底穿支、第1跖背动脉会合点处发出的皮支。沿第1跖背动脉向远端游离达旋转点。将皮瓣覆盖创面。 3 结 果 本组23例随访时间最短8个月，最长42个月，平均9.5个月。逆行岛状转移皮瓣全部成活。无血管危象发生。皮瓣感觉良好，两点分辨角1.5 mm。耐磨压性能好。 典型病例 患者，男，47岁，因左足趾被重物砸伤疼痛、流血6 h，于2005年2月12日入院。局部检查：左足趾末节缺失，近节趾骨及肌腱外露，诊断左足趾末节缺失。急诊设计以足底内侧动脉浅支

5、为血管蒂的逆行岛状皮瓣修复左足趾残端创面，皮瓣面积：7 cm3.5 cm。自内踝下方作弧形切口，解剖胫后血管，沿胫后血管向远端解剖，辨别足底内侧动脉分出的浅支，自分出部位结扎。切开皮瓣内外侧皮缘，切开外侧时注意保留隐神经，贴第1跖骨骨膜向内侧游离，切开内侧皮肤达跖筋膜下，在跖筋膜与趾短屈肌之间向足底内侧肌间隔解剖，将皮瓣由远端，贴第1跖骨内侧，保留足底内侧动脉分出的浅支与皮瓣相连，掀起整个皮瓣，游离至第1跖骨头水平。通过明道将皮瓣转移至创面，将皮瓣的皮神经与受区附近的皮神经吻合。供区创面中厚皮覆盖。术后按照常规显微外科用药治疗，积极预防血管危象(图13)。图1 术前左足趾末节损失 图2 皮瓣设

6、计 图3 皮瓣转移修复趾残端 4 讨 论 4.1 足部逆行岛状皮瓣修复趾残端缺损的临床意义 第1跖骨头处是足部负重点之一。保持第1跖骨头处皮肤的耐磨及感觉功能需要，修复应选择感觉功能良好的皮瓣。足内侧、足背或跖背皮瓣携带逆行血管及皮神经是良好的供区。足背动脉在足背部的主要分支有跗外侧动脉、外踝前动脉、跗内侧动脉、内踝前动脉及第一跖背动脉等。主干及其分支在足背部各区均发皮支，营养足背各区部皮肤，并相互吻合互相代偿。王召安等1研究发现足背内侧多数以跗内侧动脉供血为主，跗内侧动脉、内踝前动脉未发现同时缺损；足背外侧以跗外侧动脉供血为主，未发现跗外侧动脉、外踝前动脉同时缺损。第1跖背动脉行程中发出多条

7、皮支，主要的皮支分别在第1跖背动脉起始处及第1跖背动脉与第1跖底动脉吻合处。第1跖背皮瓣切取时，只保留其中1点的皮支即可。第1跖背动脉、跗内侧动脉或内踝前动脉、跗外侧动脉或外踝前动脉均有两支伴行静脉汇入主干。皮瓣营养神经分别为腓深神经、足背内侧皮神经、足背外侧皮神经。皮瓣携带皮神经逆行转移后可与创面趾底神经吻合，恢复皮瓣感觉3。足底内侧动脉向远端移行分出浅深支，浅支与趾底动脉及足底动脉弓具有丰富吻合。踝前或外踝上皮瓣逆行转移修复足趾部皮肤缺损的成功的报道1,2，但存在供区植皮难的问题，必要时以局部转移皮瓣覆盖踝前供区。 4.2 手术注意事项及适应证的选择 足趾残端创面首先选择足内侧逆行岛状皮瓣

8、修复。因其皮肤质地致密，有较厚的角化层，耐磨耐压，是修复负重区的最佳选择。手术时应注意保留隐神经，与受区吻合，以恢复皮瓣感觉；解剖胫后血管，沿胫后血管向远端解剖，辨别足底内侧动脉分出的浅支，自分出部位结扎，保留足底内侧动脉主干；经皮下隧道容易坎压血管蒂，以开放隧道为宜。 足背部皮瓣适于修复足趾背侧的皮肤缺损，无论第1跖背动脉还是以跗内侧或跗外侧血管为蒂，都要携带0.5 cm宽的筋膜组织，以保护血管束不受损伤，且有利于皮瓣静脉回流；切取皮瓣时，应注意分离平面，将皮下血管及周围筋膜一起包含于皮瓣内；皮瓣切取后，修复肌腱腱膜组织，有利于创面植皮成活。尤其以第1跖背动脉为血管蒂设计皮瓣，切取皮瓣后，在足背动脉、足底穿支、第l跖背动脉会合点位中心处，游离植皮不宜成活，可采取局部随意转移皮瓣覆盖此处，其余创面再游离植皮。 4.3 该术式的优缺点 本组提供的3种局部转移皮瓣修复方法具有手术操作简便，皮瓣血供可靠，质地与受区相近等特点，尤其是足内侧皮瓣皮肤质地与足负重区皮肤质地一致。缺点是单一切取皮瓣范围有限，足内侧皮瓣和足背部皮瓣不能同时切取，以避免破坏吻合的血供。【参考文献】 1 王召安，沈永峰，冯世尧踝前皮瓣逆行转移修复前足及足趾部皮肤缺损J