低剂量、短疗程糖皮质激素治疗普通型新型冠状病毒肺炎的疗效.docx

1、低剂量、短疗程糖皮质激素治疗普通型新型冠状病毒肺炎的疗效黄峥慈】，陈锦华2,魏琼英'，薛聃'，林岚2摘要：目的评价低剂量、短疗程螭皮质激素在普通邸新型冠状病毒肺炎(COVID19)治疗中的疗效和安全性。方法回顾性分析2020年I月27H-2020年3月14日福建省援鄂医疗队收治的符合COV1D-19确诊标准且fl有典型影像学特征的64例普通型患者的临床资料。予阿比多尔抗病毒治疗后.经胸部CT评估肺部病灶吸收程度，明显好转者不再接受药物治疗；无明显好转者.部分续用阿比多尔(未用激素组),部分改为糖皮质激素(激素组).结果在阿比多尔治疗后，24例胸部CT病灶稍吸收但症状显著改善或明

2、显好转.未再用药。其余40例胸部CT病灶无明显好转者选择再次用药.其中13例续用阿比多尔.27例改用激素。所有患者胸部CT病灶均有不同程度吸收激素组胸部CT病灶吸收程度明显好于未用激素组(P=0.001).胸部CT病灶总体好转率为未用激素组的3.976倍.激素的使用是总体胸部CT病灶好转程度的高保护性指标.低剂量、短疗程的激素使用方案未延长病毒的廓清时间。结论低剂觉、短疗程潴皮质激素治疗普通型COVID-19是安全、有效的，关键词：新型冠状病毒肺炎；糖皮质激素；治疗中图分类号：R521.99；R977.1文献标志码：A文章编号：16724194(2020)06-0391-05新型冠状病毒(se

3、vereacuterespiratorysyndromecoronavirus2,SARS-CoV-2)感染所导致的肺炎被世界卫生组织命名为新型冠状病毒肺炎(coronavirusdisease2019,COVID19),目前尚无特效药物治疗糖皮质激素在SARS治疗中的作用已得到肯定，但在COVID19中的使用存在争议。本研究回顾性分析2020年1月27日-2020年3月14日福建省援鄂医疗队收治的符合COVID19确诊标准且具有典型影像学特征的64例普通型患者的临床资料.探讨普通型COVID19治疗中糖皮质激素的最佳使用时机、剂量和疗程，评估其疗效和安全性。1对象与方法1对象64例中.男性3

4、6例(56.25%).女性28例(43.75%),年龄(58.77±14.24)岁(1587岁)。诊断标准及临床分型参照新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)。本研究经福建医科大学附属协和医院医学伦理委员会批准(伦理审批编号2020KJTXGF001)。1.2方法患者入院后24h内进行胸部CT扫描。初始治疗方案为常规氧疗、对症支持及阿比多尔抗病毒治疗(0.2g,tid)。初始治疗后复查胸部CT病灶(简称CT)吸收情况，由两位有经骑的放射收稿日期：2020-07-07基金项目：福建医科大学新型冠状病毒"炎防治科研攻关应急项目(2020YJ006)作者单位：福建践科大学附属协和

5、匿院.福州3500011.呼吸内科;2.医务部作者简介：黄网意.男.副主任医坏.医学硕士通讯作者：林用.Email:linlan3735882科医师共同阅片，评判影像学特点及吸收程度。CT吸收程度的定义：部分吸收和明显吸收定义为明显好转；稽吸收、无变化和进展定义为无明显好转。初始阿比多尔治疗后CT明显好转的患者.后续不再接受抗病毒药物治疗；CT显示无明显好转的患者中，部分稍吸收者因临床症状明显改善而未再用药，其余患者后续改为糖皮质激素甲泼尼龙琥珀酸钠(甲强龙)，口服或静脉滴注或续用阿比多尔治疗。根据后续治疗使用激素与否，将患者分为激素组和未用激素组。1.3统计学处理数据采用SPSS17.0软件

6、进行统计学处理。计数资料采用和百分比表示，计虽资料正态分布采用x±5表示。采用，检验、/检验、Fisher精确检验、ridit分析xLogistics逐步回归分析和COX逐步回归分析，PV0.05为差别具有统计学意义。2结果1基本情况64例中，13例在初次用药后CT明显好转，未再用药；51例在初次用药后CT无明显好转，其中11例为稍吸收，但因临床症状明显改善而未再用药；其余40例选择再次用药，其中27例改用激素(激素组),13例续用阿比多尔(未用激素组，表1)。激素组与未用激素组间的性别、年龄、基础疾病和临床症状比较，差别无统计学意义(P>0.05,表2)。2.2治疗效果分析所

7、有患者胸部CT检查均有不同程度吸收，其中稍吸收和部分吸收各占35.94%(23/64),明显吸收占28.13(18764)(表2)。激素组CT吸收程度明显好于未用激素组（P=0.001）,激素组以部分吸收和明显吸收为主，未用激素组以部分吸收和稍吸收为主。两组患者在初次使用阿比多尔的总疗程上差别无统计学意义（P>0.05）；未用激素组的总用药时间明显短于激素组，差别有统计学意义（PV0.001,表2）。表1初次、再次用药情况Tab.1Initialandsubsequentmedication表中数据为爪初次阿比多尔用药疗效情况一再次用药方案激素阿比多尔未再用药明显好转明显吸收005部分吸

8、收008无明显好转稍吸收0611无吸牧1350进腰14202.3糖皮质激素使用情况2.3.1激素使用时间40例再次用药的患者中，27例（27/40,67.50%,激素组）改用甲强龙治疗312d,剂最2460mg；13例（13/40,32.50%,未用激素组）续用阿比多尔治疗610d°未用激素组的再次用药时间与激素组比较差别无统计学意义（6.77±1.17）dvs（6.07±1.62）d,P>0.05。激素组中，CT明显好转患者的激素使用天数、激素总剂缺和日激素剂量:与无明显好转者比较.差别无统计学意义3>0.05,表3）。2.3.2激素对总体疗效的影响

9、在单因素分析的基础上，以总体用药时间和CT总体好转与否为因变量，是否使用激素、性别、年龄、是否再用药等因素为自变量，采用COX风险比例回归模型的多因素分析及Logistics回归分析.结果显示：（1）使用激素和男性是CT好转的独立预后因素,RR值分别为976和2.708。（2）性别、激素使用与否是CT总体好转程度的相关风险因素。在其他条件不变情况下.激素组的CT总体好转程度相对于未用激素组的比值比最高，为9.954；男性患者CT总体好转程度相对于女性的比值比为4.349（表4,5）。2.3.3糖皮质激素不应反应治疗过程中，激素组和未用激素组各出现1例短暂性血糖升高，均为糖尿病患者。2.4核酸情

10、况观察治疗期间若连续两次以上咽拭子核酸检测阴性（采样时间至少间隔24h）.即采用第1次检测转阴的时间作为核酸转阴时间.其距起病日期的时间间隔作为核酸廓清时间。激素组和表2两组患者的基本情况和疗效比较Tab.2Comparisonofgeneralconditionsandtherapeuticeffectbetweenthehormonegroupandnon-hor-moncgroup表中年格、初次阿比多尔疗程、总用药时间为王土余为也与未用指标未用激素组激素组n电P性别0.8550.355男191736女181028年龄/岁59.05±14.3558.37±14.340.

11、1880.851基础疾病0.5080.476无201737有171027发热1.3620.243无10414有272350咳叭2.5050.114无5813有321951咳痰0.504无352762有2020.6270.429无281846有9918乏力0.0030.954无292150有8614纳差0.1360.713无352459有235废泻0.0380.845无342660有314肌肉酸痛1.3890.239无312657有617MR)0.0001.000无352661有213比多家疗。/d7.81士2.867.85±1.90-0.0650.9483药/d】0.19士4.431

12、3.93±2.22»-4.429<0.001CT忌钵好转程度10.4760.001稍吸收203«23吸收1013«23明显吸收711"18激素组比较.#xP<0.05.表3胸部CT病灶好转程度与激素使用天数、剂址的关系Tab.3Therelationshipbetweenduration.doseofhormoneuseandCTimprovement表中数据为?土s.指标无明显好转明显好转tP用/d5.00±2.006.04士1.65-1.0100.322量/mg153.33士57.74216.50士68.55-1.52

13、30.140/mg31.81士8.0136.12±5.90-1.1550.259未用激素组核酸廊清时间比较，差别无统计学意义(15.19士5.95)dPS(12.97±5.00)d,P>0.05。2.5糖皮质激素应用实例66岁，男性，既往有高血压病，阿比多尔使用7d后CT无吸收，改为甲强龙40mg/dX5d、20mg/dX2d,复查CT较前吸收(图1)0表4自变量筛选后的COX回归结果Tab.4TheresultsofCOXregression指标BSE/dfSigExp(B)95%CI下限上限激紊使用与否1.3800.5705.85910.0153.9761.300

14、12.159性别0.9960.3856.68110.0102.7081.2725.763表5自变址筋选后的Logistics回归分析结果lab.5TheresultsofLogisticregressionanalysis变M回归系数SE自由度POR95%CI下限上限性别1.4700.6235.56510.01S1.3491.28214.749激素使用与否2.2980.7319.88210.0029.9542.37541.708常最-0.9420.4913.67810.0550.390AC：阿比多尔使用前.河部CT提示双肺各叶多发斑片状磨玻璃影、高密度影及条索影.以双下肺及胸膜下分布为主;DF

15、：阿比多尔使用7d后.洵部CT无吸收；GI：改用甲泼尼龙琥珀酸钠7d后.腊1部CT提示双肺病灶较前吸收.图1蟾皮质激素应用实例Fig.1Illustrationofglucocorticoidregimen3讨论SARS-CoV-2具有传染性强、传播途径多样、临床表现差别大等特点.人群普遍易感.目前尚无治疗COVID19的特效药物针对普通型患者，临床多采用氧疗、抗病毒以及对症支持等综合疗法。阿比多尔是非核昔类广潜抗病逐药物，不仅可以宜接抑制病毒还通过诱导干扰素产生、激活巨噬细胞及调节炎症因子水平等多种途径，间接产生抗病毒作用，对流感病毒(甲、乙、丙型)、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病卷、柯萨奇病

16、毒和肝炎病毒(乙、丙型)等多种病毒均具有抑制作用。COVID19诊疗方案将其纳入抗病推治疗的推荐方案。本研究也观察到阿比多尔在普通型患者的初始治疗中,20.3%<13/64)患者的影像学表现明显好转。糖皮质激素能减轻全身炎症反应，抑制肿瘤坏死因子(tumournecrosisfactor,TNF)、白细胞介素T(interleukin.IL-1)等细胞因子介导的肺损伤，减轻全身中毒症状.减少肺渗出，防止或减轻后期可能出现的肺纤维化，在SARS治疗中已得到充分肯定“力。但激素本身也是-把“双刃剑”，大剂量使用会带来诸如消化道出血、继发感染、精神异常、血压升高、血糖升高、电解质素乱、骨质疏松

17、、股祁头坏死等并发症。目前，COVID-19使用糖皮质激素尚无定论。较大剂鼠糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对SARS-CoV-2的清除；过早使用激素也可能加速病毒的复制过程。如何用好糖皮质激素这把“双刃剑”，使用时机、剂量和疗程至关重要。本研究回顾性分析64例普通型COVID19患者的临床资料。初次使用阿比多尔治疗后CT明显好转者不再用药，无明显好转者才考虑续用阿比多尔或改用激素治疗，因而导致未用激素组的总用药时间短于激素组(P<0.001)。但再次用药时间方面，未用激素组的疗程与激素组比较差别无统计学意义(P>0.05)。不论使用激素与否，患者经全程治疗后胸部影像学均有不同程

18、度吸收，但激素组CT吸收程度明显优于未用激素组(P=0.001)o通过COX风险比例回归模型的多因素分析显示：是否使用激素是CT好转与否的独立预后因素,激素组的CT总体好转率是未用激素组的3.976倍。Logistics逐步回归分析结果表明：激素的使用是CT好转程度的高保护性指标，比值比高达9.954。上述两种回归分析还提示，男性的CT总体好转程度优于女性，这可能与纳入的男性患者较多有关。不论CT是否有明显吸收，激素蛆中无明显好转和明显好转两组患者的激素疗程、总剂最和日激素剂量的组间差别均无统计学意义(P>0.05),表明两组资料具备可比性。同时，CT明显好转患者的口激素剂身为(36.1

19、2土5.90)mg,激素使用疗程为(6.04±1.65)d,可示为低剂最、短疗程使用方案。治疗过程中.激素组和未用激素组各有1例糖尿病患者出现短暂性血糖升高，但激素停药后血糖在短时间内即恢复正常，未出现消化道出血、继发重症感染、高血压危象、糖尿病酮症酸中毒、股骨头坏死等严重不良反应。两组患者的核酸廓清时间比较，差别无统计学意义，表明该激素使用方案并未延长COVID19患者的病毒清除时间°综上所述，只要剂量、疗程合适、应用时机得当，糖皮质激素治疗普通型COVID19是安全、有效的。结合国家卫健委发布的COVID19诊疗方案，建议：普通型COVID-19患者经阿比多尔治疗后，如

20、症状和胸部CT无明显改善，可以尝试应用低剂鼠(3040mg/d)、短疗程(57d)的糖皮质激素治疗。当然，早期应用激素的具体疗效、对病毒廓清时间及对免疫功能的影响还有待进一步的研究观察。参考文献：1WHO.Novelcoronavirus(2019-nCoV)situationreport-22EB/OL'.(2020-02-11)2020-03-04J.https8//emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports/.2 WangC.HorbyPW,HaydenFG.etal.Anove

21、lcoronavirusoutbreakofglobalhealthconcernJ.Lancet,2020.395(10223):470-473.3 中华人民共和国国家卫生健曝委员会.新型规状希4肺炎诊疗方突(试行第七版)EB/OL.(2020-03-03)2020-03-04.http：/4 林江涛.传染性非典型性肺炎治疗中崂皮质激素应用的几个问题J.中华站牧和呼吸奈志.2003.26(6)：326-327.5 钟南山.严重急性呼吸综合征的诊治J.中国实用内科杂志.2003.23(12):709-711.6 SoLK.LauAC.YamLY.etal.Developmentofastand

22、ardtreatmentprotocolforsevereacuterespiratorysyndromeCJ.2003.361(9369)：1615-1617.L7JLeeN.HuiD.WuA.etal.AmajoroutbreakofsevereasevereacuterespiratorysyndromeinflongKongJ.NEnglJMed.2003.348(20):1986-1994.8 李洋.赵立.阿比多尔抗呼吸道病毒的药理作用与体外和体内疗效研究现状J.中囚诗床药理学亲志，2019,35(17)：1964-1968.9 BlaisingJ.PolyakSJ.PecheurE

23、I.Arbidolasabroad-spectrumantiviral：AnupdateJ.AntiviralRes.2014.107:84-94.EfficacyandSafetyEvaluationofLowDoseandShortCourseGlucocorticoidintheTreatmentofCoronaVirusDisease2019HUANGZhenghui1,CHENJinhua，,WEIQiongying1,XUEDan1,LINLan11. DepartmentofRespiratoryMedicine.FujianMedicalUniversityUnionHospi

24、tal.Fuzhou350001.China；DepartmentofMedicalAdministration.FujianMedicalUniversityUnionHospital.Fuzhou350001.ChinaABSTRACT:ObjectiveToevaluatethelowdoseandshortcourseofglucocorticoidapplicationinthetreatmentofhospitalizedpatientswithcoronavirusdisease2019(COVID19).Methods64patientsdiagnosedwithcommont

25、ypeCOVID19showingtypicalimagingcharacteristicsobservedbyFujianmedicalteamfromJanuary27,2020toMarch14,2020inWuhanwerestudied.ChestCTscanwasconductedtoevaluatetheabsorptionofpulmonarylesionsaftertheinitialantiviraltreatmentwitharbidol.ThepatientswithobviousimprovementinCTimagingdiscontinueddrugs.Andth

26、osewhowithnoobviousimprovementweretreatedwithglucocorticoidorcontinuedusingarbidol.Allpatientsweredividedintohormonegroupandnonhormonegroupaccordingtowhetherhormonewasusedornotinsubsequenttreatment.Results24patientswerenottreatedagainaftertheinitialarbidoltreatmentbecauseofslightabsorptioninchestCThutsignificantimprovementofsymptomsorsignificantimprovementinchestCT.Theremaining40patientswithnosignificantimprovementinCTweretakendrugsagain.amongwhich13casescontinuedusingarbidoland27caseschangedtohormones.