实习课的目的

1、绪 论一、实习课的目的通过对正常和病理状态下的组织或器官进行大体形态、光学显微镜、模型、图谱等的观察，增强学习者的感官印象，加深对理论知识的理解，从而达到对理论知识的掌握是口腔组织病理学实验课主要目的。当然，上述口腔组织病理学的实验方法只是最基本的学习和研究的手段，电子显微镜技术、组织化学技术、免疫学技术、分子生物学技术等都已应用于口腔组织病理学的研究中并对它的发展起到了巨大的推动作用。二、实习课的内容和方法1、观察病变组织、器官的大体和组织学改变。2、观看多媒体教学、幻灯、录像等。三、观察大体标本和组织切片的注意事项1.动与静的联系 把片断的、静止的标本与该病变在人体内动态的发生、发展到结局

2、的过程联系起来，加深对理论的认识。2、局部与整体的关系 实验课上观察的切片是某种组织或器官的一部分，有时并不能代表此组织或器官的全貌，如一张取自部分多形性腺瘤的切片，镜下可见肿瘤有被膜，但这并不意味着整个肿瘤被膜完整。3、形态和功能的关系 组织的形态和功能有密切关系，在观察过程中通过形态联系其功能可以增强学习兴趣和效果。4、理论和实践的关系 实验过程中应进一步验证理论课知识，加深对理论知识的理解，同时注意理论对实践的指导作用，如釉柱排列方向与牙体备洞的关系。5、观察标本要细致、全面，分析问题、推理要有科学的根据，要实事求是，才能做出正确的判断。6、课前应预习相关的病理学、解剖学、组织学等知识。

3、四、实习报告为获得理想的实验效果，每次实验课都设有课堂作业。主要是绘组织切片的镜下图，应绘在实验报告纸上，并标出镜下结构的名称（尽量用中、英文标出）。每个实验后有复习参考题。实验课所要求掌握、熟悉及了解的内容是根据实验课的具体情况安排的，本学科实际对掌握、熟悉及了解的要求应按本校的教学大纲执行。 口腔组织病理学教研室2007-9-1编者： 王洁 钟鸣 王兆元 于阳阳 张成文第一章 口腔颌面部发育一、目的要求熟悉颌面部突起发育的过程。二、实习内容1. 口腔颌面部发育模型的观察。2. 观看颌面部发育CAI课件。三、观察要点面突的分化：第3周，前脑下端出现了额鼻突(frontonasal proce

4、ss) (fig.1-1)。第4周，下颌突两侧出现上颌突(maxillary process)；额鼻突、上颌突和下颌突中央出现口凹，为未来的口腔(fig.1-2)；额鼻突的末端两侧出现嗅板(olfactory placode) (fig.1-2，右)；鼻板中央出现鼻凹，即未来的鼻孔；两鼻凹之间的突起为中鼻突(medial nasal process), 鼻凹两侧为侧鼻突(lateral nasal process) (fig.1-3)。胚胎第5周，中鼻突生长迅速，其末端出现两个球形突起称球状突(golblar process)，两个球状突在中线处联合形成人中。胚胎第78周，颜面各部分初具人的面

5、形。面部的发育来自于第1腮弓和额鼻突衍化出的面突，它们是额鼻突衍化出的一个中鼻突（包括球状突）和两个侧鼻突；第1腮弓即两个下颌突及其衍化出来的两个上颌突(fig.1-4)。四、思考题1. 颌面部常见发育畸形有哪些，其形成背景如何？2. 口腔颌面部发育的调控机制。 第二章 牙的发育一、目的要求1. 掌握成釉器的蕾状器、帽状器及钟状器的结构。2. 熟悉牙板的发生、结构及结局，上皮剩余来源。二、实习内容1. 人胚第五周头面部冠状面切片观察。2. 胚胎蕾状期、帽状期、钟状期牙胚切片观察。3. 原发上皮带、Serre上皮剩余观察。4. 观看牙发育CAI课件。三、观察要点1. 人胚第五周胚胎头面部冠状面：

6、可见到原发上皮带、蕾状期、帽状期结构，还可见原始舌、Meckel cartilage、原始眼球、原始鼻腔、原始鼻中隔（fig.2-1）。2. 蕾状期(bud stage)：上皮细胞迅速增生，形成圆形或卵圆形的上皮芽，形状如花蕾，这就是最早期的成釉器（fig.2-2），即蕾状期成釉器。其构成细胞类似基底细胞，呈立方或矮柱状。3. 帽状期（增殖期）(cap stage)：长入上皮的基底部向内凹陷，形状如帽子，覆盖在球形的外胚间充质细胞凝聚区上。该上皮具有形成釉质的功能，称为帽状期成釉器（fig.2-3 E=成釉器、P=牙乳头、S=牙囊）。成釉器分化为三层细胞，即外釉上皮层(outer enamel

7、 epithelium)、内釉上皮层(inner eanmel epithelium)和星网状层(stallate reticulum)。外釉上皮层和内釉上皮层的交界处形成颈环(cervical loop)，成釉器下方的球形细胞凝聚区称为牙乳头，将来形成牙本质和牙髓。包绕成釉器和牙乳头边缘的外胚间充质细胞，密集成结缔组织层，称为牙囊，将来形成牙支持组织。4. 钟状期（组织分化和形态分化期）(bell stage)：成釉器长大，上皮凹陷更深，其周缘继续生长，形似吊钟(fig.2-4,o=外釉上皮、i=内釉上皮、m=中间层、s=星网状层)，称为钟状期成釉器。5. Serre上皮剩余：残留的牙板以上

8、皮岛或上皮团的形式存在于颌骨或牙龈中，类似于腺体。四、作业绘牙胚钟状期或硬组织形成早期的低倍镜下图.标出成釉器（包括成釉细胞）的各部分、牙乳头的形态结构（包括成牙本质细胞）、牙囊。五、思考题1. 以乳中切牙为例，试述牙齿发育的全过程。2. 牙胚包括哪几部分，各形成哪种牙体组织。3. 钟状期成釉器的中间层细胞有哪些功能。4. 牙胚发育异常可导致哪些牙齿形态和数目的异常。5. 牙硬组织基质形成及矿化特点。6. 总结牙发育各阶段的基因调控特点。第三章 牙体组织一、目的要求1. 釉质：掌握釉质的组织学结构，包括釉柱的走行及排列、釉柱横纹、釉柱形态的光镜所见；釉质生长线、釉板、釉丛、釉梭及釉牙本质界的光

9、镜所见。熟悉绞釉的光镜所见。2. 牙本质：掌握牙本质的组织学结构，包括牙本质小管；间质的结构有管间牙本质、管周牙本质、诺伊曼鞘、球间牙本质、生长线、托姆斯颗粒层。3. 牙髓：掌握牙髓细胞（成纤维细胞）、成牙本质细胞形态及分布，牙髓中胶原纤维的分布。了解牙髓中血管、淋巴管及神经的分布；组织细胞和未分化间充质细胞的形态和分布。4. 牙骨质：掌握牙骨质细胞的形态，无细胞牙骨质及细胞牙骨质的分布，釉质牙骨质界及牙本质牙骨质界。二、实习内容1. 釉质：牙齿纵磨片、横磨片的观察2. 牙本质：牙齿纵磨片、牙齿横磨片、牙齿切片观察3. 牙骨质：牙齿纵磨片、牙齿切片观察4. 牙髓：牙髓片5. 观看牙体组织CAI

10、课件。三、观察要点（一）牙磨片1.釉柱(enamel rod)排列：在窝沟处，釉柱由釉质牙本质界向窝沟底部集中，呈放射状；而在近牙颈部，釉柱排列几乎呈水平状(fig.3-l)。 釉柱自釉质牙本质界至牙表面的行程并不完全呈直线，近表面l/3较直，而内2/3弯曲，在切缘及牙尖处绞绕弯曲更为明显，称为绞釉(gnarled enamel)(fig.3-2,3,)。 纵剖面可见有规律间隔的横纹(fig.3-4,5)。光镜下釉柱的横剖面呈鱼鳞状(fig. 3-6)。 2.釉质生长线(incremental lines):釉质生长线又名芮氏线(lines of Retzius)在低倍镜下观察釉质磨片时，此线

11、呈深褐色。在纵向磨片中，生长线自釉质牙本质界向外，沿着釉质形成的方向，在牙尖部呈环形排列包绕牙尖(fig.3-7)，近牙颈处渐呈斜行线(fig.3-8)。在横磨片中，生长线呈同心环状排列(fig.3-9,10)。3.釉板(enamel lamellae)：釉板是垂直于牙面的一薄层板状结构，可以贯穿整个釉质的厚度，自切缘和牙尖向牙颈部走行，在磨片中观察呈裂隙状结构(fig.3-1113)。4.釉丛(enamel tufts)：釉丛起自釉质牙本质界向牙表面方向散开，呈草丛状(fig. 3-1417)，其高度约为釉质厚度的1/4-1/3。5.釉梭(enamel spindle)：釉梭是位于釉牙本质交

12、界处的纺锤状结构，在牙尖部位较多见。在透射光下，此空隙呈黑色(fig.3-1820)。 6.釉质牙本质界(enamel-dentinal junction)：釉质和牙本质相交不是一条直线，而是由许多小弧形线相连而成(fig.3-21,22)。整个釉质牙本质界是由许许多多紧挨着的圆弧形小凹所构成，小凹突向牙本质。7.牙骨质细胞(cementocyte)：参与牙骨质组成的细胞称为牙骨质细胞，位于牙骨质基质内。细胞体积较小，细胞表面有许多细小胞浆突起向牙周膜方向伸展,邻近的牙骨质细胞突起可相互吻合。在牙磨片中，由于细胞破坏、消失，故镜下所见为陷窝与小管 (fig.3-2326)。8. 无细胞牙骨质(

13、acellular cementum)：无细胞牙骨质紧贴于牙本质表面，主要由牙骨质层板构成而无细胞。分布于自牙颈部到近根尖l/3处，牙颈部往往全部由无细胞牙骨质所占据(fig.3-23,27)。9. 细胞牙骨质(cellular cementum)：细胞牙骨质常位于无细胞牙骨质的表面，但在根尖部1/3可以全部为细胞牙骨质。细胞牙骨质和无细胞牙骨质也可以交替排列。（二）牙釉质横断面釉质横断面典型鱼鳞状结构(fig. 3-6)。（三）牙H&E片1.牙本质小管(dentinal tubule)：为贯通于牙本质全层的管状空间(fig.4-1,2) 。自牙髓向釉质牙本质界呈放射状排列，在牙尖部及

14、根尖部小管较直，而在牙颈部则弯曲呈“”形，近牙髓端的凸弯向着根尖方向(fig.4-35)。近牙髓一端较粗，近牙表面处排列稀疏，自牙髓端伸向表面，沿途分出许多侧支，并与邻近小管的侧支互相吻合。牙根部牙本质小管的分支数目比冠部者多(fig.4-67)。2.管间牙本质(intertubular dentin)：位于管周牙本质之间。其内胶原纤维较多，基本上为I型胶原，围绕小管成网状交织排列，并与小管垂直，其矿化较管周牙本质低(fig. 4-89)。3.管周牙本质(peritubular dentin)：牙本质的横剖磨片中，可见到围绕成牙本质细胞突起的间质与其余部分不同，呈环形的透明带，称为管周牙本质(

15、fig.4-89)，它构成牙本质小管的壁。管周牙本质矿化程度高，含胶原纤维极少。4.诺伊曼鞘(neumann sheath)：在管周牙本质和管间牙本质之间，磨片观察时可见有一较清楚的交界面，以往认为此是一种结构，称之为诺伊曼鞘(fig.89)。5.球间牙本质(interglobular dentin)：在牙本质钙化不良时，钙质小球之间遗留些未被钙化的间质，此未钙化的区域称为球间牙本质，其中仍有牙本质小管通过，但没有管周牙本质结构。球间牙本质主要见于牙冠部近釉质牙本质界处，沿着牙的生长线分布，大小形态不规则，其边缘呈凹形，很象许多相接球体之间的空隙(fig. 4-1011)。6.生长线(incr

16、ementa1 1ine)：生长线又称埃布纳(von Ebner)线，是一些与牙本质小管垂直的间歇线纹(fig. 4-1213)。表示牙本质的发育和形成速率是周期性变化的。7.托姆斯颗粒层(Tomes' granular layer)：在牙纵剖磨片中见根部牙本质透明层的内侧有一层颗粒状的未矿化区(fig. 4-14)，称托姆斯颗粒层。（四）牙髓1.成纤维细胞(fibroblast): 成纤维细胞是牙髓中的主要细胞，故又称为牙髓细胞(fig.5-1)。细胞呈星形，有胞浆突起互相连接，核染色深，胞浆淡染、均匀。2.成牙本质细胞(odontoblast): 是位于牙髓周围紧接前期牙本质排列成

17、的一层细胞。胞呈柱状，核卵圆形，位于细胞的基底部，细胞顶端有一细长的突起伸入牙本质小管内(fig.5-2)。在光学显微镜下，细胞排列紧密似由3-5层成牙本质细胞构成。3.丰富神经、血管、胶原纤维。四、作业绘釉质纵断低倍及横断面高倍镜下图。纵断面画出釉柱、釉柱横纹、直釉、绞釉、生长线、釉板、釉梭、釉牙本质界等结构；横断面画出釉柱横断面的结构。五、思考题1. 釉柱的形态、走行方向及其意义。2. 釉柱的超微结构特点。3. 釉质中有机物含量较多的区域有哪些，各有何形态特点。4. 釉质中的有机物的种类及意义。第四章 牙周组织一、目的要求1. 掌握牙龈的组织学特点。2. 熟悉牙周膜主纤维束排列及走行特点，

18、掌握牙周上皮剩余的形态、分布及意义。二、实习内容1. 观察牙齿近远中向断面牙体牙周组织切片。2. 观看牙周组织CAI课件。三、观察要点1. 牙龈上皮(gingival epithelium)：为复层鳞状上皮，表面有角化或不全角化。上皮钉突多而细长，较深地插入固有层中，使上皮与深层组织牢固地连接(fig.6-1)。2. 牙周膜胶原汇积成粗大的纤维束，并有一定的排列方向，称为主纤维(fig.6-2).3. 在牙周膜中，邻近牙根表面的纤维间隙中可见到小的上皮条索或上皮团，与牙根表面平行排列，也称Malassez上皮剩余(fig.6-3)。这是牙根发育期上皮根鞘残留下来的上皮细胞。在光镜下细胞较小，立

19、方或卵圆形，胞浆少，嗜碱染色。4. 牙槽骨按其解剖部位可分为固有牙槽骨、密质骨和松质骨。松质骨(spongy bone) 由骨小梁和骨髓组成，位于密质骨和固有牙槽骨之间。呈板层排列伴有哈弗系统，形成大的骨小梁。四、作业绘牙周组织镜下结构综合示意图。标出牙龈各部分上皮、牙龈固有层纤维的龈牙组、环形组、牙骨膜组、龈牙槽组；标出牙周膜纤维束中的牙槽嵴组、水平组、斜行组、根尖组；标出牙周膜中的各种细胞；标出固有牙槽骨（含束骨）。五、思考题1. 牙龈、牙周膜各有哪几组主纤维束？名称及功能如何。2. 结合上皮的形态特点及其与牙结合的方式？临床意义如何。3. 牙槽骨的生物学特性及其临床意义。4. 牙周膜中的

20、细胞种类及其功能。5. 龈谷的所在部位及其病理意义。第五章 口腔粘膜 一、目的要求掌握口腔粘膜及涎腺的基本组织学结构；被覆粘膜、咀嚼粘膜和特殊粘膜的结构特点。二、实习内容1. 观察唇、舌、硬腭、软腭、口底粘膜、颊等口腔粘膜切片。2. 观看口腔粘膜CAI课件。三、观察要点（一）咀嚼粘膜（masticatory mucosa）1.硬腭(hard palate)硬腭粘膜呈浅粉红色。表面角化层较厚，以正角化为主。固有层结缔组织致密，乳头较长。腺区内的腺体与软腭的腺体连为一体，为纯粘液腺。 2.牙龈(gum) 牙龈是口腔粘膜的一部分，由上皮层和固有层组成，无粘膜下层。 固有层为致密的结缔组织。（二）被覆

21、粘膜(lining mucosa)1. 唇(lip)唇可分为外侧的皮肤，内侧的粘膜及二者之间的移行部唇红。粘膜部上皮为无角化复层鳞状上皮，中间层较厚，固有层为致密的结缔组织。其乳头短而不规则。粘膜下层较厚，与固有层无明显界限，含小涎腺(fig.2,3)、脂肪，深部附着于口轮匝肌。唇红的上皮有角化；固有层乳头狭长，几乎达上皮表面，乳头中含许多毛细血管袢，血色可透过表面上皮使唇部呈朱红色。粘膜下层无小涎腺及皮脂腺。唇红部向外与唇部皮肤相延续。表皮有角化，真皮和皮下组织有皮肤附属器。2. 颊(cheek)粘膜的组织结构与唇粘膜相似。上皮无角化，固有层结缔组织较致密，粘膜下层较厚，脂肪较多，有较多的小

22、涎腺称颊腺，其前方与唇腺、后方与磨牙后腺相邻。（三）特殊黏膜(special mucosa)1. 特殊粘膜即舌背粘膜。粘膜上皮为复层鳞状上皮，无粘膜下层，有许多舌肌纤维分布于固有层。2. 舌背粘膜表面有许多小突起，称舌乳头。根据其形态、大小和分布位置可分为丝状乳头、菌状乳头、轮廓乳头和叶状乳头。3. 味蕾(taste bud)分布于轮廓乳头靠近轮廓沟的侧壁上皮。其基底部位于基底膜之上，表面由角质形成细胞覆盖，中央形成圆孔即味孔通于口腔。构成味蕾的细胞有两种，即亮细胞和暗细胞。前者较粗大；后者较细长。细胞长轴与上皮表面垂直。近味孔处的细胞顶部有指状细胞质突起称味毛。4. 乳头(papilla)丝

23、状乳头(filiform papilla)数目最多，遍布于舌背，舌尖部最多。丝状乳头体积较小，高约13mm，尖端多向后方倾斜，末端具有毛刷样突起。乳头表面有透明角化上皮细胞。上皮的浅层细胞经常有角化和剥落现象。菌状乳头(fungiform papilla)数目较少，分散于丝状乳头之间，位于舌尖和舌侧缘，色泽较红，呈圆形头大颈细的突起状，高约0.71.5mm，直径约0.41.0mm，上皮较薄，表层无角化，固有层血管丰富，因而呈红色。有的菌状乳头的上皮内可见少数味蕾，有味觉感受作用。轮廓乳头(vallate papilla)在舌乳头中体积最大，数目最少，约812个，沿界沟前方排成一列。乳头表面上皮

24、有角化，但乳头的侧壁即轮廓沟壁上皮无角化，其上皮内有许多染色浅的卵圆形小体，称味蕾。在轮廓沟底附近的舌肌纤维束间有较多纯浆液腺，即味腺或称埃伯纳腺(Ebner gland)。叶状乳头(foliate papilla)位于舌侧缘后部，在人类此乳头为退化器官，呈58条平行排列的皱壁。四、作业绘唇或腭粘膜高倍镜下图。画出上皮的各层次及细胞形态。五、思考题 1. 口腔粘膜上皮细胞的种类及部位分布、排列特点。 2. 口腔粘膜的功能。 3. 口腔粘膜与皮肤在组织学结构上有何区别. 4. 口腔粘膜上皮的结构蛋白与口腔粘膜病的关系。第六章 涎腺一、目的要求1掌握各种腺泡的形态特征，功能及分布。2掌握涎腺导管的

25、类型及分布。3了解三大唾液腺的结构。二、实习内容1. 观察腮腺，颌下腺，舌下腺组织切片。2. 观看涎腺CAI课件。三、观察要点（一）腮腺 (parotid gland)1. 全部由浆液性腺泡组成，属纯浆液腺。浆液性腺泡(serous acinus)细胞呈锥体形，基底部较宽，紧附于基底膜上，顶端向着腔内。胞核为圆形，位于基底部1/3处(fig.8-1)。胞浆嗜碱性，胞浆中含PAS阳性的分泌颗粒，称酶原颗粒(zymogen granule)，其直径约1微米。当细胞分泌时，分泌颗粒减少，同时细胞体积变小，胞核增大，核仁明显。2 .闰管较长，有分支；分泌管多，染色浅。闰管(intercalated d

26、uct)：光镜下，管壁上皮细胞为矮立方形，胞浆较少，染色较淡，胞核位于细胞中央(fig.8-1,2)。分泌管(secretory duct)管径较粗，管壁由单层柱状细胞所组成(fig.8-3)。核圆形，位于细胞中央或近基底部。胞浆丰富，呈强嗜酸性。在基底部有垂直于基底面的纵纹，所以分泌管又称纹管(striated duct)。在闰管与分泌管交接处有典型的皮脂腺结构或含脂肪之导管上皮细胞团；在大导管上皮细胞间亦见有少数含粘液的杯状细胞(goblet cell)。3.排泄管(excretory duct)管壁细胞呈柱状，胞浆淡染(fig.8-4,5)。出小叶后穿行于小叶间结缔组织中，称小叶间导管。

27、此时管径变粗，管壁细胞变为复层或假复层柱状上皮。（二）颌下腺(submandibular gland)1. 颌下腺是以浆液性腺泡为主的混合腺，含有少量的粘液腺泡和混合腺泡。粘液性腺泡(mucous acinus)光镜下粘液细胞亦呈锥体形。分泌产物少时胞核较大，色浅；分泌产物多时细胞核扁平，位于细胞底部，染色较深(fig.8-6)。胞浆透明呈网状结构。网架是胞浆和沉淀的粘原所构成，着色微嗜碱性，淡蓝染色。2. 可见半月板。混合性腺泡(mixed acinus)由粘液细胞和浆液细胞组成。前者组成腺泡之大部分，紧接闰管；后者呈新月状覆盖于腺泡的盲端表面，又名半月板(demilune) (fig.8-

28、7,8)。浆液细胞的分泌物由细胞间小管通入腺泡内。3. 闰管比腮腺的短，难以辨认；分泌管较长。导管周围常伴有弥散之淋巴组织。（三）舌下腺 (sublingual gland)1. 是以粘液性腺泡为主的混合腺(fig.8-9)，纯浆液性细胞很少，仅见于混合性腺泡的新月形细胞群中。2. 闰管和分泌管发育不良(fig.8-10)，腺泡直接连接于排泄管的远端小管。四、作业绘制半月板的结构。五、思考题1. 涎腺腺泡的基本结构、腺泡的种类及分泌物的性质。 2. 涎腺肌上皮细胞的形态特点及功能。 3. 涎腺导管系统的构成及功能如何？第九章 龋病一、目的要求掌握釉质龋、牙本质龋的病理变化及分层。二、实习内容1

29、. 观察早期釉质平滑面龋磨片、早期釉质窝沟龋磨片、牙本质龋磨片、牙本质龋切片。2. 观看龋病CAI课件。三、 观察要点（一）釉质龋(enamel caries)典型病变呈三角形，三角形的基底部向着釉质表面，顶部向着釉质牙本质界。1. 纹理明显：病损区的釉柱横纹和生长线变得明显。 2. 色素沉着：棕黄色色素，可能来自于食物或细菌代谢。 3. 浑浊：颜色较深无结构状。4. 透明：常位于病损区边缘的透明区(fig.9-1)。 （二）早期釉质龋磨片，其病损区由里向外一般可分为如下四层结构： 1. 透明层(translucent zone)：位于病损的前沿，和正常釉质相连呈透明状，是龋损时最早发生的组织

30、学改变。2. 暗层(dark zone)： 紧接于透明层的表面，呈现结构混浊、模糊不清(fig.9-2，3)。 3. 病损体部(body of the lesion)：是病损区范围最广的一层，从表层下一直延伸到靠近暗层(fig.9-4)。4. 表层(surface zone)： 在龋损区表面有一相对完整的表层，在深层的病损体部衬托下呈现放射线阻射像。以上各层次除病损体部外并不一定在每一个病损中都同时出现，其中透明层的出现率约为50，暗层为85-90，而表层为90。（三）窝沟龋(pit and fissure caries)三角形龋损区，但基底部向着釉质牙本质界，顶部围绕着窝沟壁。形成口小底大的

31、潜行性龋(under-mining caries)(fig.9-5,6)。（四）牙本质龋(dentine caries)牙本质龋在形态上是一个三角形病变，尖指向髓腔侧(fig.9-7,8,9)。病理改变由病损深部向表面分为四层结构。1. 透明层(translucent zone)：又称硬化层，为牙本质龋病变最深层的改变。光镜下，此层呈均质透明状，小管结构不明显(fig.9-7,9)。2. 脱矿层(zone of demineralization)：位于透明层病变的表面(fig.9-8,9)，是在细菌侵入前，酸已扩散至该区域所引起的脱矿改变。其中小管结构仍较完整，小管内亦无细菌存在，仅见管周和管

32、间牙本质的磷灰石晶体数量减少，但胶原纤维结构基本完好。 3. 细菌侵入层(zone of bacterial invasion)：位于脱矿层的表面。细菌侵入小管并繁殖，有的小管被细菌所充满(fig.9-10,11)。可见牙本质小管扩张，扩张的小管可排列呈串珠状。随小管壁和管间牙本质脱矿的进一步加剧，胶原纤维可发生变性。接着有机物基质被蛋白分解酶分解，管周牙本质变薄或破坏，小管相互融合形成大小不等的坏死灶（fig.9-12）。坏死灶可与牙本质小管平行或与牙本质小管垂直。 4. 坏死崩解层(zone of destruction)：这是牙本质龋损的最表层，也是龋洞底部的表层(fig.9-13)，此

33、层内牙本质完全破坏崩解，只是一些残留的坏死崩解组织和细菌等。四、思考题1. 说明早期釉质龋的肉眼观察特点。 2. 说明未形成龋洞时典型的平滑面龋和窝沟龋的镜下形态特点及原因。 3. 早期釉质龋的镜下表现及其形成原因。 4. 牙本质龋（成洞后）的镜下表现。第十章 牙髓病一、目的要求掌握各型牙髓炎的病理变化。二、实习内容1. 观察慢性牙髓炎切片。2. 观看牙髓病CAI课件。三、观察要点在未穿髓的情况下，炎症常局限在龋损相对应的牙髓。血管扩张充血，淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞、中性粒细胞浸润，常伴有毛细血管增生，成纤维细胞增生活跃，肉芽组织形成。浆液渗出不明显。有时有成束的胶原纤维将炎症区和尚好的牙髓

34、隔开(fig.10-1,2,3)。四、思考题 牙髓炎组织学分类。第十一章 根尖周炎一、目的要求掌握根尖周病的病理变化。二、实习内容1. 观察根尖肉芽肿组织切片。2. 观看根尖周炎CAI课件。三、观察要点根尖肉芽肿 (periapical granuloma)ô基本病变要点：1肉眼形态X光为根尖区界限清楚的圆形透光影，肉眼看为不规则形软组织样物。2. 组织学形态根尖肉芽肿为附着在牙根尖部约绿豆大小的肉芽 (fig.11-1)。 镜下观察根尖区可见增生的肉芽组织团块，周界清楚，主要由新生的毛细血管、成纤维细胞和浸润的各类炎症细胞构成，炎症细胞包括淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和中性粒细胞(f

35、ig.11-2,3)。毛细血管内皮细胞增生肿胀，巨噬细胞吞噬脂质后形成泡沫细胞。可见含铁血黄素和胆固醇晶体沉积。胆固醇晶体在制片过程中被有机溶剂溶解而呈现针状透明裂隙，并可引起多核巨细胞反应。 肉芽组织外周常有纤维结缔组织包绕。根尖牙骨质和牙槽骨有吸收(fig.11-4)。 根尖肉芽肿内可见增生上皮团或上皮条索，相互交织呈网状(fig.11-5,6)。?典型病例病例摘要：男，65岁，残根拔除，可见一黄豆大小的肉芽附着于残根根尖处，表面不平整，剖面白。组织切片：镜下观察根尖区可见增生的肉芽组织团块，周界清楚，主要由新生的毛细血管、成纤维细胞和浸润的各类炎症细胞构成，炎症细胞包括淋巴细胞、浆细胞、

36、巨噬细胞和中性粒细胞。毛细血管内皮细胞增生肿胀，巨噬细胞吞噬脂质之后形成泡沫细胞。四、作业绘慢性化脓性根尖周炎或根尖肉芽肿低倍镜下图。根尖肉芽肿画出肉芽肿各部的结构及其同牙周组织的关系。五、思考题1. 根尖周炎的组织学分类。2. 根尖脓肿、根尖肉芽肿、根尖囊肿三者的关系如何。3. 根尖周炎的免疫学病理学特点。第十二章 牙周组织病一、目的要求掌握慢性牙周炎的病理变化（牙周袋、牙槽骨吸收）；创伤性合所引起的牙周组织的病理变化；牙周组织的修复现象。熟悉边缘性牙龈炎、增生性龈炎的病理变化。了解牙周组织病的临床表现。二、实习内容1. 观察边缘性牙龈炎切片。2. 观察增生性牙龈炎切片。3. 观察牙周病CA

37、I课件。三. 观察要点慢性龈炎(chronic gingivitis)局限于牙龈组织的边缘部位时又称之为边缘性龈炎(marginal gingivitis)。龈沟壁处有炎症细胞浸润，在沟内上皮的下方可见中性粒细胞浸润，再下方为大量的淋巴细胞(主要为T淋巴细胞) (fig.12-1,2)。炎症细胞浸润区域的胶原纤维大多变性或丧失。主要分为两种类型： 1. 炎症水肿型:表现为龈缘红肿、光亮、松软、易出血。牙龈的纤维结缔组织水肿明显，其间有大量淋巴细胞、中性粒细胞浸润，还可见少量浆细胞，毛细血管增生、扩张、充血(fig.12-3)。2. 纤维增生型:一般病程较长，龈缘肿胀、坚实，呈炎症性增生，亦称增

38、生性龈炎(gingival hyperplasia) (fig.4:左)。上皮下纤维结缔组织增生成束，束间可见淋巴细胞及浆细胞浸润，毛细血管增生不明显，其炎症成分比水肿型为少(fig.12-4)。五、思考题慢性龈炎的病因和病理变化。第十三章 口腔粘膜病一、目的要求掌握口腔粘膜病常见的基本病理变化，如过度角化、棘层增生、上皮异常增生、基底细胞液化变性、上皮下疱、溃疡等；掌握常见口腔粘膜病如白斑、扁平苔藓、慢性盘状红斑狼疮、寻常性天疱疮的基本病理变化。熟悉其他常见口腔粘膜病如良性粘膜类天疱疮、复发性口腔溃疡的病理变化；口腔白斑，扁平苔藓和慢性盘状红斑狼疮的组织学鉴别要点。二、实习内容1. 观察白斑

39、、疣状白斑、扁平苔藓、天疱疮、类天疱疮、粘膜良性淋巴组织增生症、结节病的组织学切片。2. 观看口腔粘膜病CAI课件。三、观察要点（一）白斑(leukoplakia)ô基本病变要点：1肉眼形态白斑为灰白色或乳白色斑块，边界清楚，与粘膜平齐或略为高起，舌舔时有粗涩感。2. 组织学形态上皮增生，有过度正角化或过度不全角化，或两者同时出现为混合角化。上皮粒层明显和棘层增生，没有非典型细胞。上皮钉突可伸长且变粗，但仍整齐且基底膜清晰。固有层和粘膜下层有散在淋巴细胞、浆细胞浸润(fig.13-1)。?典型病例20040317病例摘要：男，65岁，左舌缘。舌缘乳白色斑块，略微高起粘膜表面，边界清楚

40、。肉眼所见：带粘膜，花生大，表面有一白色突起物。组织切片：被覆鳞状上皮，局部上皮增生，表面见有过度角化，角化物为不全角化。棘层细胞明显增生，核大呈圆形或卵圆形，细胞呈多角形，细胞间桥清晰，上皮钉突伸长变粗，但仍整齐且基底膜清晰。炎细胞少见，此外见有呈扩张状态的血管、淋巴管。（二）疣状白斑（verruca leukoplakia）ô基本病变要点：1. 肉眼形态 灰白色或乳白色斑块，边界清楚，表面疣状。2. 组织学形态上皮疣状增生见于疣状白斑，上皮表面高低不平呈刺状或乳头状增生，表层有过度角化，粒层明显，棘层增生。上皮下结缔组织内可有慢性炎症细胞浸润(fig.13-2)。部分白斑伴有上皮

41、异常增生，其恶变潜能随上皮异常增生程度的增加而增大。所谓“异常增生”是指上皮整体的紊乱，其特征为细胞的不典型增生，丧失正常细胞成熟及分层过程，但较原位癌轻微。?典型病例20060617病例摘要：男，54岁，左上腭粘膜增生，表面不平，表面有红白相间小颗粒。进食时不痛。组织切片：被覆复层鳞状上皮，上皮表面高低不平，呈刺状或乳头状，有过度角化及不全角化，有棘细胞细胞间桥，基底膜界限清楚，固有层及粘膜下层见分散或呈灶状分布的以淋巴细胞为主的慢性炎症细胞浸润。下方为脂肪、腺体组织。（三）扁平苔藓(lichen planus, LP)ô基本病变要点：1肉眼形态典型病损是在粘膜上出现白色或灰白色的

42、条纹，条纹之间的粘膜发红，这些条纹可呈网状、线状、环状或树枝状(fig.13-3)。发生在舌粘膜的扁平苔藓一般为灰白色斑块状，似粘膜表面滴了一滴牛奶，比白斑色浅，且不似白斑高起、粗糙(fig.13-4)。2. 组织学形态在粘膜的白色条纹处，上皮为不全角化层，在粘膜发红部位，则上皮表层无角化。一般棘层增生较多(fig.13-5)，也有少数棘层萎缩(fig.13-6)。上皮钉突显示不规则延长。基底细胞层液化、变性,基底细胞排列紊乱，基底膜界限不清(fig.13-7,8),基底细胞液化明显者可形成上皮下疱(fig.13-9)。粘膜固有层有密集的淋巴细胞浸润带(fig.13-5)，其浸润范围一般不达到

43、粘膜下层。在上皮的棘层、基底层或粘膜固有层可见圆形或卵圆形的胶样小体(colloid body)或称Civatte小体。?典型病例20040353病例摘要：女，45岁，四年来全口牙龈红，颊部经常起疱。组织切片：被覆上皮表面见有过度角化层，棘层萎缩，基底细胞层液化、变性。基底细胞排列紊乱，基底膜界限不清，组织两端可见上皮细胞增生并有上皮下疱形成。粘膜固有层有密集的淋巴细胞浸润带。（四）天疱疮(pemphigus)ô基本病变要点：1肉眼形态疱壁很薄易破裂形成糜烂面，如发生在唇红部病变，疱破裂后形成结痂。糜烂的粘膜面远比疱的面积为大。 2. 组织学形态棘层松解。上皮内疱形成(fig.13-

44、10,11)。松解的棘细胞，这种上皮细胞没有细胞间桥，细胞肿胀呈圆形，核染色深，常有胞浆晕环绕着核周围，这种游离为单个或数个成团的细胞，称之为天疱疮细胞(Tzanck cell，fig.13-12)。上皮的基底细胞附着于结缔组织的上方，往往在疱底可见不规则的乳头向上突起呈绒毛状，这些乳头表面均排列着单层的基底细胞(fig.13-13)。在上皮下粘膜固有层可见中等程度的炎症细胞浸润，主要为淋巴细胞及少量嗜酸性粒细胞。?典型病例20060112病例摘要：女，48岁，一个月以来 口腔有糜烂，下唇发生水疱，一直不愈。对症治疗用抗生素。不好来诊。上腭大面积充血，舌下有糜烂，无结节无包块，揭疱壁(+) 皮

45、肤未见水疱。组织切片：被覆复层鳞状上皮，局部上皮内疱形成，疱底可见呈不规则的乳头向上突起呈绒毛状，这些乳头表面均排列着单层的基底细胞。在上皮下粘膜固有层可见中等程度的炎细胞浸润，主要为淋巴细胞。（五）良性粘膜类天疱疮(benign mucous membrane pemphigoid)ô基本病变要点：1肉眼形态黏膜发红、水肿。形成疱性病损，一般疱壁厚、色灰白。2. 组织学形态形成上皮基底层下疱，病损部位的上皮全层剥脱(fig.13-14,15)。上皮层内无棘层松解。结缔组织表面光滑，胶原纤维水肿，其中有大量淋巴细胞浸润。晚期粘膜固有层纤维结缔组织增生。?典型病例20050184病例摘

46、要：女，60岁，口腔起疱两年。组织切片：镜下可见上皮下疱形成，病损部位的上皮全层剥脱，上皮下可见脂肪细胞和肌肉组织。（六）粘膜良性淋巴组织增生病(benign lymphoadenosis of mucosa)ô基本病变要点：1肉眼形态唇部肿胀、发红、干裂、出血，也可出现糜烂、脱皮、渗出及结痂，病变区可自觉发痒。在唇颊粘膜也可表现发红、糜烂，并有角化条纹。2. 组织学形态本病的特征大多在粘膜固有层或粘膜下层有淋巴滤泡形成(fig.13-1618)，滤泡周围是淋巴细胞，中心为网织细胞及组织细胞，淋巴滤泡间可见大量的淋巴细胞与浆细胞。血管扩张、充血。有的血管内可见玻璃样血栓。还有一型淋巴

47、滤泡不明显，可在大量淋巴细胞浸润中见到密集的淋巴细胞呈灶性聚集，呈淋巴小结状结构，为非滤泡型。?典型病例20050055病例摘要：女，72岁，口腔一直糜烂，口服消炎药未见好转，但不发生水疱。口腔大面积糜烂，左颊部也有溃疡，呈菜花状。下唇和牙龈也存在糜烂。组织切片：被覆复层鳞状上皮，表面有不全角化，粘膜固有层和粘膜下层中有淋巴细胞，呈弥漫性或灶性浸润，小血管丰富。（七）肉芽肿性唇炎(cheilitis granulomatosa)ô基本病变要点1. 肉眼形态 唇部皮肤潮红、硬结及肿胀，无可凹性水肿，唇肿胀可时轻时重，但不能痊愈。2. 组织学形态上皮下结缔组织内有弥漫性或灶性炎症细胞浸润

48、，主要见于血管周围，为上皮样细胞、淋巴细胞和浆细胞呈结节样聚集，有时结节内有多核巨细胞，类似结节病的组织表现，在结节的中心无干酪样坏死。?典型病例20070439病例摘要：女，52岁，口唇及面部肿胀两年，上唇从一侧累及另一侧，然后波及下唇，伴疼痛及瘙痒，曾抗炎治疗无效。组织切片：被覆复层鳞状上皮，下方淋巴细胞，浆细胞浸润，再下方可见两团细胞巢团，可见淋巴细胞，浆细胞，类上皮细胞，中央可见少量嗜伊红均质样物。四、作业绘白斑伴上皮异常增生高倍镜下图。画出上皮各个层次的变化、异常增生的表现、固有层的变化。五、 思考题1. 口腔粘膜白斑，扁平苔藓、慢性盘状红斑狼疮在病理表现上有何异同。 2. 口腔粘膜

49、病与皮肤病有何关系？举例说明。 3. 口腔粘膜常见的疱性疾病有哪些？各有哪些病理学特点。 4. 癌前病变的概念。口腔有哪些常见的癌前病变？癌前病变的组织学依据是什么。 5肉芽肿性唇炎的病理变化。第十四章 颌骨疾病一、目的要求掌握颌骨骨纤维异常增殖症的病理变化。二、实习内容1.观察慢性化脓性颌骨骨髓炎、骨纤维异样增殖症、牙骨质骨化性纤维瘤组织切片。2. 观看颌骨疾病CAI课件。三、观察要点（一）慢性化脓性颌骨骨髓炎(chronic suppurative osteomyelitis of jaws)ô基本病变要点1. 肉眼形态暴露的骨组织色暗钝，呈失活状，可发现死骨片。2. 组织学形态

50、伴有明显骨吸收和死骨形成；死骨主要表现为骨细胞消失，骨陷窝空虚，骨小梁周围缺乏成骨细胞。成纤维细胞和毛细血管增生、扩张、充血。淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和中性粒细胞浸润。常见到反应性新生骨。（二）骨纤维异样增殖症(fibrous dysplasia of bone)ô基本病变要点：1肉眼形态病变部位骨膨胀,剖面显示骨密质变薄,与骨松质之间无明显界限,骨髓腔被灰白色结缔组织取代,有时可见出血或囊性变。2. 组织学形态纤维组织代替了正常骨组织。成纤维细胞分化较好，细胞呈梭形，大小一致。胶原纤维排列疏松或呈旋涡状。骨小梁形态不一，粗细不等，大多数细长、弯曲,排列紊乱无定向，呈"C

51、"形、"O"形或"V"形，骨小梁周围缺乏成骨细胞，可见纤维组织直接化骨(fig.14-1,2)。增生的纤维组织中富于血管,有时可见骨样组织、新生的骨小梁、软骨岛及破骨细胞。?典型病例20050993病例摘要：女，25岁，5年前发现左上颌牙槽突膨隆。1年前发现左面部膨隆，肿物硬，界不清，动度差，牙合关系可，无松动牙。CT：左上颌肿物似毛玻璃样改变。肉眼所见：4.0cm×3.0cm×0.5cm一块骨组织。另有多片细长条骨片，剖面黄。组织切片：病变组织主要为增生的纤维结缔组织及新生的骨小梁，两者交织存在。纤维由成熟的棱形细胞构成。

52、成纤维细胞分化较好，没有异型性，细胞大小、染色比较一致。核呈棱形、纺锤状或卵圆形。呈束状编织排列或呈漩涡状。胶原细纤维分布不均，骨组织在纤维结缔组织内散在，形状大小分布不规则，没有一定的排列方向，一般呈块状、球形或弯曲呈弧形。小梁周围不见成行排列的骨母细胞和明显的成骨细胞，见纤维组织直接移行于骨小梁，此种骨小梁不见板层骨结构，小梁无钙化或钙化不均。（三）牙骨质骨化性纤维瘤(cemento-ossifying fibroma)ô基本病变要点1肉眼形态界限清楚，剖面呈黄白色、实体性。2. 组织学形态富含成纤维细胞，细胞呈梭形或星形，胞浆丰富，产生大量纤细的胶原纤维。胶原纤维排列紊乱，有时

53、为旋涡状。结缔组织中可见到苏木素浓染的无结构的牙骨质小体样、或小梁状的钙化结构和小梁状的编织骨，这些结构周围围绕成骨细胞，并形成板层骨。?典型病例20050492病例摘要：女，15岁，牙龈肿物，下颌牙龈肿物切除一年后复发，10个月，渐大。肉眼所见：蚕豆大，另有两块黄豆大物质，剖面大，质韧。组织切片：镜下可见牙龈上皮，表面为纤维素性渗出物，上皮缺失，下方可见深蓝色钙化物质，另一区域可见骨小梁组织，骨小梁周围可见成排骨母细胞排列，间质成纤维细胞丰富，可见单层血管。四、思考题骨纤维异常增殖症的病理特点和转归。第十六章 涎腺疾病一、目的要求掌握慢性涎腺炎、舍格伦综合征的病理变化。掌握常见涎腺肿瘤如多形

54、性腺瘤、腺淋巴瘤、粘液表皮样癌、腺样囊性癌的组织学特征。二、实习内容 观察慢性颌下腺炎、舍格伦综合征、干燥综合症（唇腺活检）、多形性腺瘤、腺淋巴瘤、粘液表皮样癌、腺样囊性癌、腺泡细胞癌、基底细胞腺瘤的组织切片。观察多行性腺瘤、腺泡细胞癌的大体标本。三、观察要点（一）慢性颌下腺炎 (chronic sialadenitis of submadibulargland) ô基本病变要点1. 肉眼形态腺体弥漫性肿大或呈结节状包块，剖面灰白。2. 组织学形态病变早期表现为导管周围局灶性淋巴细胞浸润,导管扩张(fig.16-1),管腔内含粉染的粘液，导管上皮可鳞状化生,腺泡消失,为淋巴细胞取代,

55、并可形成淋巴滤泡。?典型病例20060537病例摘要：女，33岁，左颌下区进食后肿胀后消退七八年，近二年加重，频繁发作。查：左颌下区局部肿胀，触痛()，口内导管口无分泌，无红肿，左下6舌侧口底可能存在0.5cm×0.5cm涎石。肉眼所见：不整形，大小约为5.0cm×2.0cm×1.5cm,切面呈黄白交错，质地中等。组织切片：腺泡萎缩消失，导管增生扩张，导管周围大量淋巴细胞浸润，腺小叶内见纤维结缔组织修复。（二）舍格伦综合征 (sjogren syndrome)ô基本病变要点1. 肉眼形态腺体弥漫性肿大或呈结节状包块(fig.16-2),剖面灰白,腺小叶界

56、限清楚或可辨认。 2. 组织学形态镜下见腺体内淋巴细胞及组织细胞增生浸润,淋巴细胞只侵犯腺小叶,各小叶病变程度不同,病变从小叶中心开始。病变严重时,小叶内腺泡全部消失,而为淋巴细胞、组织细胞所取代,但小叶外形轮廓仍保留(fig.16-3)。小叶内缺乏纤维组织修复,这种表现可区别于腺体的其他慢性炎症。小叶内导管增生,导管上皮增生形成实质性上皮团块,称为"上皮岛"(fig. 16-4)。上皮团块内可有嗜伊红无定形物质。小叶内导管增生扩张,有的形成囊腔(fig.16-5),导管上皮可被压成扁平上皮或上皮衬里变性液化而残缺不全。?典型病例20060661病例摘要：男，64岁，患者5个月前发现右侧颌下区鸡蛋黄大小和肿性包块，自用激素可缩小，双侧颌下腺肿大，以右侧为主，双舌下腺及泪腺肿大，疲劳时有口干眼干症状，该患者6年前发现手等小关节疼痛，活动不自如，现肿物大小无明显变化，超声提示：“双颌下腺回声不均匀，网状改变。”肉眼所见：5cm×4cm×1.5cm，多个腺小叶，中等软，大部分腺小