水肿脱水意识障碍.ppt

1、常见症状评估常见症状评估水肿、脱水、意识障碍水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院吴觉敏吴觉敏常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院主要内容主要内容水肿水肿1脱水脱水2意识障碍意识障碍3常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院水肿水肿v 教学目标教学目标 能准确复述水肿的概念能准确复述水肿的概念 能简单列举引发水肿的病因能简单列举引发水肿的病因 能举例说明水肿的分类与分度能举例说明水肿的分类与分度 能正确比较心源性水肿与肾源性水肿临床能正确比较

2、心源性水肿与肾源性水肿临床表现特点的不同之处表现特点的不同之处 能运用所学知识对水肿患者进行正确的护能运用所学知识对水肿患者进行正确的护理评估并提出相关护理诊理评估并提出相关护理诊常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院水肿（水肿（EdemaEdema）的定义）的定义v过多的液体在人体组织间隙或体腔内积聚过多的液体在人体组织间隙或体腔内积聚。v分类（分类（Classification)Classification)全身性水肿全身性水肿（A Anasarcanasarca）过多液体在组织间隙内过多液体在组织间隙内弥漫性弥漫性分布。如

3、心源性水肿。分布。如心源性水肿。局部性水肿局部性水肿（L Local edemaocal edema）液体在液体在局部组织内局部组织内过多积聚。过多积聚。 如血栓性静脉炎。如血栓性静脉炎。积液积液（HydropsHydrops）液体在液体在体腔内体腔内过多积聚过多积聚如胸腔积液（胸水）如胸腔积液（胸水）常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院水肿的分类水肿的分类隐性水肿隐性水肿 （recessive edemarecessive edema） 组织间液积聚较少，指压凹陷不明显组织间液积聚较少，指压凹陷不明显 体重增加体重增加10%

4、10%10% 通常意义下的水肿不包括脑水肿、肺水肿等通常意义下的水肿不包括脑水肿、肺水肿等内脏器官的局部水肿。内脏器官的局部水肿。常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院发生机制发生机制v任何原因所致球任何原因所致球- -管失衡均可使肾脏管失衡均可使肾脏排钠减少排钠减少，从而引起从而引起钠水潴留钠水潴留和和全身性水肿全身性水肿 维持血管内外液体交换平衡的因素：维持血管内外液体交换平衡的因素：v毛细血管内静水压毛细血管内静水压v血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 障碍障碍 v组织压组织压v组织液的胶体渗透压组织液的胶体渗透压水肿水肿常见症

5、状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院继发性醛固酮增多症继发性醛固酮增多症 水钠潴留水钠潴留右心衰右心衰 毛细血管内静水压毛细血管内静水压局部炎症、创伤局部炎症、创伤 毛细血管通透性毛细血管通透性低蛋白血症低蛋白血症 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压血栓性静脉炎血栓性静脉炎 淋巴液或静脉回流受阻淋巴液或静脉回流受阻发生机制发生机制常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院病因与临床表现病因与临床表现1. 1.全身性水肿全身性水肿 心源性水肿心源性水肿： 主要见于右心衰主要见于右

6、心衰特点：首发下垂部位；特点：首发下垂部位； 活动后明显，休息后减轻或消失；活动后明显，休息后减轻或消失； 严重者严重者全身水肿全身水肿+ +胸水胸水+ +腹水腹水+ +心包积液心包积液常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院 肾源性水肿肾源性水肿：各种肾炎各种肾炎 特点：早期特点：早期晨起眼睑、颜面水肿晨起眼睑、颜面水肿 以后以后全身水肿全身水肿 肾病综合征肾病综合征水肿水肿 + +胸水胸水+ +腹水腹水 肝源性水肿肝源性水肿： 肝功能失代偿期肝功能失代偿期 特点：腹水表现为主特点：腹水表现为主 踝部踝部向上发展向上发展 头面部

7、、上肢常无水肿头面部、上肢常无水肿病因与临床表现病因与临床表现常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院营养不良性水肿营养不良性水肿： 特点：水肿分布从组织疏松特点：水肿分布从组织疏松全身全身 踝部踝部向上发展向上发展 头面部、上肢常无水肿头面部、上肢常无水肿 水肿发生前常有消瘦、体重水肿发生前常有消瘦、体重病因与临床表现病因与临床表现常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院 其他原因的全身性水肿其他原因的全身性水肿：粘液性水肿：粘液性水肿：特点：水肿为非凹陷性；特点：

8、水肿为非凹陷性； 口唇、眼睑、下肢胫前较明显口唇、眼睑、下肢胫前较明显经前期紧张综合征：经前期紧张综合征：特点：多于经前特点：多于经前7-147-14天出现天出现 眼睑、踝部、手部轻度水肿眼睑、踝部、手部轻度水肿 行经后逐渐消退。行经后逐渐消退。病因与临床表现病因与临床表现常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院特发性水肿：特发性水肿：特点：几乎只发生于女性；特点：几乎只发生于女性； 与体位有明显关系，直立或劳累后出现，休息后与体位有明显关系，直立或劳累后出现，休息后减轻或消退。减轻或消退。 药物性水肿：药物性水肿： 见于肾上腺糖

9、皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛见于肾上腺糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素等应用过程中。素等应用过程中。病因与临床表现病因与临床表现常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院2.2.局部性水肿局部性水肿炎症性水肿：炎症性水肿：急性炎症急性炎症微血管壁的通透性微血管壁的通透性 水肿水肿静脉阻塞性水肿：静脉阻塞性水肿：上、下腔静脉阻塞综合征上、下腔静脉阻塞综合征 妊娠后期子宫压迫髂静脉妊娠后期子宫压迫髂静脉 久病卧床久病卧床下肢静脉栓塞下肢静脉栓塞 淋巴水肿：淋巴水肿：丝虫感染、恶性肿瘤、乳腺癌根治术后的淋巴丝虫感染、恶性肿瘤、乳腺癌根

10、治术后的淋巴液积聚液积聚病因与临床表现病因与临床表现常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院护理评估要点护理评估要点1. 1.水肿的性质与程度水肿的性质与程度性质性质凹陷性水肿：凹陷性水肿：用手指按压水肿部位后，局部呈现凹陷，后靠用手指按压水肿部位后，局部呈现凹陷，后靠组织弹性又逐渐恢复原状；水肿部位皮肤紧张发亮。组织弹性又逐渐恢复原状；水肿部位皮肤紧张发亮。 多见于心、肝、肾等引起的全身性水肿。多见于心、肝、肾等引起的全身性水肿。 多发于腿部、骶尾部及阴囊处，呈两侧对称性。多发于腿部、骶尾部及阴囊处，呈两侧对称性。非凹陷性水肿：

11、非凹陷性水肿：指压后无明显凹陷；水肿部位明显肿胀，水指压后无明显凹陷；水肿部位明显肿胀，水肿部位较硬。肿部位较硬。 多见于丝虫病、甲减等引起的粘液性水肿；包括淋巴多见于丝虫病、甲减等引起的粘液性水肿；包括淋巴 水肿、脂肪水肿、慢性静脉阻塞水肿、脂肪水肿、慢性静脉阻塞, ,呈单侧性较多。呈单侧性较多。 常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院程度程度轻度（轻度（+ +）：）：外表不易被发觉，指压有轻度凹陷。外表不易被发觉，指压有轻度凹陷。 仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前及踝部皮下组织。仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前及踝部皮下组织。中

12、度（中度（+）：）：下肢水肿至膝，指压凹陷明显而且逐下肢水肿至膝，指压凹陷明显而且逐渐消退。全身组织均可见明显水肿。渐消退。全身组织均可见明显水肿。重度（重度（+）：）：除全身组织严重水肿外，低部位皮除全身组织严重水肿外，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，还可有胸腔、腹腔、肤紧张发亮，甚至有液体渗出，还可有胸腔、腹腔、鞘膜腔积水。鞘膜腔积水。护理评估要点护理评估要点常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院2.2.饮食、饮水状况饮食、饮水状况询问询问：每日进食类型、量每日进食类型、量估计蛋白质摄入量。估计蛋白质摄入量。每日钠盐、液

13、体摄入量每日钠盐、液体摄入量估计摄入是否充足、不足估计摄入是否充足、不足或过量。或过量。是否患有心、肝、肾等疾病，限制钠、水的摄入。是否患有心、肝、肾等疾病，限制钠、水的摄入。护理评估要点护理评估要点常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院护理评估要点护理评估要点3.3.出入液量出入液量询问询问：24h24h出入液量出入液量是否平衡是否平衡尿量尿量有无急性肺水肿、高钾血症有无急性肺水肿、高钾血症常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院护理评估要点护理评估要点4.4.原

14、因或诱发因素原因或诱发因素询问询问：有无心、肝、肾、内分泌和代谢性疾病病史有无心、肝、肾、内分泌和代谢性疾病病史有无营养不良史有无营养不良史应用激素类药物史应用激素类药物史使水肿加重或减轻的因素使水肿加重或减轻的因素女性患者水肿与月经周期有无关系女性患者水肿与月经周期有无关系常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院护理评估要点护理评估要点5.5.水肿的身体反应水肿的身体反应需观测的内容有：体重、胸围、腹围、脉搏、呼吸、需观测的内容有：体重、胸围、腹围、脉搏、呼吸、血压、体位。血压、体位。皮肤改变皮肤改变：皮肤肿胀，平滑、松软，皱纹

15、变浅；皮肤肿胀，平滑、松软，皱纹变浅；水肿区组织营养不良水肿区组织营养不良皮肤易溃疡、感染，伤口难以修复；皮肤易溃疡、感染，伤口难以修复；汗腺、皮脂腺功能汗腺、皮脂腺功能 皮肤干燥皮肤干燥局部组织局部组织：血循环不良、肿胀疼痛；血循环不良、肿胀疼痛；水肿之肢体行动能力水肿之肢体行动能力 体重体重 运动障碍运动障碍血容量改变血容量改变：常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院护理评估要点护理评估要点呼吸运动改变呼吸运动改变：呼吸困难、端坐呼吸、紫绀呼吸困难、端坐呼吸、紫绀消化道不适消化道不适：大量腹水大量腹水腹胀腹胀食欲下降、恶心、

16、呕吐、腹泻、便食欲下降、恶心、呕吐、腹泻、便秘等。秘等。情绪变化情绪变化：全身倦怠无力，情绪焦虑、急躁，食不甘味，夜不能全身倦怠无力，情绪焦虑、急躁，食不甘味，夜不能寐。寐。尿量改变尿量改变：尿量尿量 常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院护理评估要点护理评估要点6.6.对水肿的认识对水肿的认识询问询问：就医情况；就医情况；有无饮食、饮水限制，实施情况如何；有无饮食、饮水限制，实施情况如何；药物使用情况。药物使用情况。常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院相关护理

17、诊断1. 1.体液过多（体液过多（fluid volume excessfluid volume excess）个体处于液体滞留和水肿状态。个体处于液体滞留和水肿状态。水肿：与右心功能不全有关；水肿：与右心功能不全有关； 与肾脏疾病水钠潴留有关。与肾脏疾病水钠潴留有关。2.2.活动无耐力（活动无耐力（activity intoleranceactivity intolerance）个体进行日常活动或所希望的活动时生理和心个体进行日常活动或所希望的活动时生理和心理耐受能力的减退。理耐受能力的减退。 与胸、腹腔积液所致呼吸困难有关。与胸、腹腔积液所致呼吸困难有关。常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常

18、见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院相关护理诊断相关护理诊断3.3.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 (high risk impaired skin integrity)(high risk impaired skin integrity) 与水肿所致组织、细胞营养不良有关。与水肿所致组织、细胞营养不良有关。4.4.潜在并发症潜在并发症 急性肺水肿。急性肺水肿。5.5.保护能力改变（保护能力改变（altered protectionaltered protection） 皮肤的屏障受损、营养不良等。皮肤的屏障受损、营养不良等。6.6.知识缺失（特

19、定的）知识缺失（特定的）（knowledge deficitknowledge deficit）（）（specifyspecify） 缺乏接触正确信息的机会、缺乏学习动机等。缺乏接触正确信息的机会、缺乏学习动机等。常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院指标指标心源性水肿心源性水肿肾源性水肿肾源性水肿开始部位开始部位发展快慢发展快慢水肿性质水肿性质伴随症状伴随症状从从足部开始，向上延及足部开始，向上延及全身全身发展较缓慢发展较缓慢比较坚实，移动性较小比较坚实，移动性较小伴有心功能不全病征，伴有心功能不全病征，心脏增大、心杂音、心脏

20、增大、心杂音、肝肿大、静脉压升高肝肿大、静脉压升高从从眼睑、颜面开始眼睑、颜面开始而延及全身而延及全身发展常迅速发展常迅速软移动性大软移动性大伴有肾脏病病征，伴有肾脏病病征，高血压、蛋白尿、高血压、蛋白尿、血尿、眼底改变血尿、眼底改变心源性水肿与肾源性水肿的鉴别心源性水肿与肾源性水肿的鉴别小结小结常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院主要内容主要内容水肿水肿1脱水脱水2意识障碍意识障碍3常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院脱水脱水v 教学目标教学目标 能准确复述

21、脱水的概念能准确复述脱水的概念 能简单列举造成脱水的病因能简单列举造成脱水的病因 能举例说明脱水的分类与临床表现特点能举例说明脱水的分类与临床表现特点 能运用所学知识对脱水患者进行正确的护能运用所学知识对脱水患者进行正确的护理评估并提出相关护理诊理评估并提出相关护理诊常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院脱水（脱水（Dehydration）的定义）的定义v体液丢失导致体液容量不足，从而体液丢失导致体液容量不足，从而引起细胞外液明显减少的现象引起细胞外液明显减少的现象常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍

22、上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院正常人的体液代谢正常人的体液代谢饮入水饮入水食物水食物水代谢内生水代谢内生水肾脏肾脏胃肠道胃肠道皮肤皮肤肺肺常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院高渗性脱水高渗性脱水失水多于失钠失水多于失钠血钠血钠150mmol/L低渗性脱水低渗性脱水失钠多于失水失钠多于失水血钠血钠130mmol/L等渗性脱水等渗性脱水水钠成比例丧失水钠成比例丧失血钠血钠130145mmol/L水摄入不足水摄入不足水丢失过多水丢失过多肾失水失钠过多肾失水失钠过多只补充水分只补充水分胃肠道失水胃肠道失水大面积烧伤大面积烧伤

23、反复大量放胸腹水反复大量放胸腹水常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院临床表现特点临床表现特点v高渗性脱水高渗性脱水 口渴明显口渴明显 尿比重升高尿比重升高v重度重度 脱水热脱水热 嗜睡嗜睡 抽搐抽搐 昏迷昏迷脑细胞脑细胞脱水脱水v血容量下降较轻血容量下降较轻v休克较少休克较少常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院临床表现特点临床表现特点v低渗性脱水低渗性脱水 早期出现手足麻木、肌肉痉挛早期出现手足麻木、肌肉痉挛 恶心、呕吐恶心、呕吐 尿比重下降尿比重下降 血容量

24、不足出现早、明显血容量不足出现早、明显 口渴不明显口渴不明显v重度重度 脑细胞水肿脑细胞水肿 意识障碍意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院临床表现特点临床表现特点v等渗性脱水等渗性脱水血容量不足出现早、明显血容量不足出现早、明显口渴不明显口渴不明显常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院脱水程度脱水程度体重下降体重下降其他表现其他表现轻度轻度2 24 4疲乏、口渴疲乏、口渴体位性低血压体位性低血压尿量减少尿量减少中度中度5 59 9皮肤弹性下降皮肤弹性下降

25、眼窝凹陷、静脉塌陷眼窝凹陷、静脉塌陷心悸心悸血压下降血压下降重度重度1010以上以上少尿少尿脉搏细弱脉搏细弱收缩压显著下降收缩压显著下降谵妄、烦躁、嗜睡、昏迷谵妄、烦躁、嗜睡、昏迷常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院护理评估要点护理评估要点v病因病因v临床表现特点临床表现特点v实验室检查：实验室检查：血浆渗透压血浆渗透压 血清电解质血清电解质v补充液体的方式、量、成分、速度、效补充液体的方式、量、成分、速度、效果果常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院相关护理诊

26、断相关护理诊断v体液不足体液不足 与液体摄入不足或丢失过多有关与液体摄入不足或丢失过多有关v潜在并发症：意识障碍潜在并发症：意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院主要内容主要内容水肿水肿1脱水脱水2意识障碍意识障碍3常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院意识障碍意识障碍v教学目标教学目标 能正确复述意识障碍的定义与分度能正确复述意识障碍的定义与分度 能列举意识障碍的常见原因能列举意识障碍的常见原因 能准确描述不同程度意识障碍的临床表现特点能准确描述不同程度

27、意识障碍的临床表现特点 能按能按GlasgowGlasgow昏迷评分标准对患者意识状态进行昏迷评分标准对患者意识状态进行评估评估 能运用所学知识评估患者是否存在意识障碍，判能运用所学知识评估患者是否存在意识障碍，判断其程度，并提出相关护理诊断断其程度，并提出相关护理诊断常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院意识障碍的定义意识障碍的定义vDisturbance of consciousnessDisturbance of consciousnessv人体对周围环境及自身状态的人体对周围环境及自身状态的识别识别和和觉觉察察能力出现能

28、力出现障碍障碍的一种的一种精神状态精神状态。v多由大脑及脑干损伤所致，重者表现为多由大脑及脑干损伤所致，重者表现为昏迷。昏迷。常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院病因与发生机理病因与发生机理正常意识状态的维持取决于大脑皮质及皮质下网状结正常意识状态的维持取决于大脑皮质及皮质下网状结构功能的完整性。构功能的完整性。 感染感染 肿瘤肿瘤 外伤外伤 中毒中毒 脑部病变脑部病变 氧供不足氧供不足 大脑皮质、皮质下网状结构病理损害大脑皮质、皮质下网状结构病理损害 脑细胞代谢紊乱、功能低下脑细胞代谢紊乱、功能低下 意识障碍意识障碍 常见症

29、状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院常见病因常见病因1 1、感染性因素、感染性因素颅内感染颅内感染：脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等。脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等。全身严重感染全身严重感染：伤寒、中毒性肺炎、败血症、伤寒、中毒性肺炎、败血症、中毒型细菌性痢疾等。中毒型细菌性痢疾等。常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院常见病因常见病因2.2.非感染性因素非感染性因素颅内疾患颅内疾患脑血管脑疾病：脑血管脑疾病：脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血

30、压脑病、蛛网膜下腔出血等。蛛网膜下腔出血等。脑肿瘤脑肿瘤脑外伤：脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅骨骨折等。脑震荡、脑挫裂伤、颅骨骨折等。癫痫癫痫常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院常见病因常见病因内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍：甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病酮症酸中毒、甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症等。低血糖昏迷、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症等。心血管疾病心血管疾病：完全性房室传导阻滞、病态窦房结综合征所致阿完全性房室传导阻滞、病态窦房结综合征所致阿- -斯综斯综合征、严重

31、休克等。合征、严重休克等。中毒中毒：安眠药、有机磷、酒精、一氧化碳、氰化物等。安眠药、有机磷、酒精、一氧化碳、氰化物等。物理及缺氧性损伤物理及缺氧性损伤：电击、中暑、淹溺等。电击、中暑、淹溺等。常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院临床表现临床表现1. 1.嗜睡嗜睡: : 轻唤轻唤 停止停止持续入睡持续入睡 醒醒 正确回答正确回答( (反应迟钝反应迟钝) ) 又入睡又入睡2.2.意识模糊意识模糊：定向力障碍、思维语言不联贯、错觉、幻觉、烦躁、定向力障碍、思维语言不联贯、错觉、幻觉、烦躁、精神错乱精神错乱3.3.昏睡昏睡: : 强

32、刺激强刺激 很快很快沉睡沉睡 唤醒唤醒 答话含糊答话含糊 入睡入睡常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院临床表现临床表现4.4.昏迷昏迷：5 5、谵妄谵妄：意识模糊意识模糊 定向力丧失、幻觉、定向力丧失、幻觉、错觉、躁动不安、言语杂乱错觉、躁动不安、言语杂乱昏迷程度昏迷程度意识意识自主自主运动运动声光声光刺激刺激疼痛疼痛刺激刺激吞吞咽咽角膜角膜反射反射瞳孔对瞳孔对光反射光反射轻度昏迷轻度昏迷大部大部丧失丧失 无无无无反应反应防御防御反应反应存在存在存在存在中度昏迷中度昏迷丧失丧失无无剧烈刺激剧烈刺激 弱反应弱反应迟钝迟钝迟钝迟钝

33、深度昏迷深度昏迷丧失丧失无无无无 反反 应应消失消失消失消失常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院并发症并发症v生命体征异常生命体征异常v肺部及尿路感染肺部及尿路感染v口腔炎口腔炎v结膜炎、角膜炎、角膜溃疡结膜炎、角膜炎、角膜溃疡v营养不良营养不良v压疮压疮v肢体孪缩畸形等。肢体孪缩畸形等。 常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院护理评估要点护理评估要点（一）确定意识障碍及其程度（一）确定意识障碍及其程度 v询问病史、临床检查。询问病史、临床检查。 v根据病人的语

34、言反应、对答是否切题、肢体根据病人的语言反应、对答是否切题、肢体活功、瞳孔大小及对光反应、角膜反射、对活功、瞳孔大小及对光反应、角膜反射、对疼痛刺激的反应等可判断病人有无意识障碍疼痛刺激的反应等可判断病人有无意识障碍及其程度。及其程度。常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院护理评估要点护理评估要点v主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断。以判断。 v如如: :呼唤其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上神经、针刺呼唤其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上神经、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的

35、动作等。皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。 v由轻到重由轻到重 嗜睡、嗜睡、 意识模糊、意识模糊、 昏睡、昏睡、 浅昏迷、浅昏迷、 深昏迷。深昏迷。常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院护理评估要点护理评估要点GlasgowGlasgow昏迷评分表昏迷评分表v主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评估。况对意识障碍的程度进行评估。 睁眼反应：睁眼反应：评估觉醒程度评估觉醒程度 自动、语言刺激后、疼痛引起自动、语言刺激后、疼痛引起 运动反应：运动反应：

36、遵从指示做出相应动作；遵从指示做出相应动作； 对疼痛刺激进行躲避或主动去除刺激。对疼痛刺激进行躲避或主动去除刺激。 语言反应：语言反应：反应大脑的综合功能反应大脑的综合功能 能否正确说出名字、日期、地点等。能否正确说出名字、日期、地点等。常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院改良改良GlascowGlascow昏迷分级昏迷分级睁眼反应睁眼反应评分评分言语反应言语反应评分评分运动反应运动反应评分评分自动睁眼自动睁眼4 4回答正确回答正确5 5遵嘱运动遵嘱运动6 6呼唤睁眼呼唤睁眼3 3回答含糊回答含糊4 4随痛随痛刺激刺激运动运动

37、5 5刺痛睁眼刺痛睁眼2 2不适当回答不适当回答3 3随痛刺激随痛刺激肢体回缩肢体回缩4 4无反应无反应1 1不理解回答不理解回答2 2随痛刺激随痛刺激肢体曲屈肢体曲屈3 3无反应无反应1 1随痛刺激随痛刺激肢体伸展肢体伸展2 2无反应无反应1 1轻度：轻度：13-15 13-15 中度：中度：9-12 9-12 重度：重度：3-83-8常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院护理评估要点护理评估要点（二）意识障碍的身体反应（二）意识障碍的身体反应v定时测量定时测量T T、P P、R R、BPBP，观察瞳孔变化；观察瞳孔变化；v营

38、养状态，有无排便、排尿失禁；营养状态，有无排便、排尿失禁；v有无口腔炎、角膜炎、压疮等；有无口腔炎、角膜炎、压疮等；v有无肢体肌肉萎缩、关节僵硬、有无肢体肌肉萎缩、关节僵硬、v肢体畸形、活动受限。肢体畸形、活动受限。常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院观察伴随症状观察伴随症状1 1伴发热：伴发热： v先发热后有意识障碍者见于重症感染性疾病；先发热后有意识障碍者见于重症感染性疾病； v先有意识障碍后有发热，见于脑出血、珠网膜下腔先有意识障碍后有发热，见于脑出血、珠网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。出血、巴比妥类药物中毒等。2 2

39、伴呼吸缓慢：伴呼吸缓慢：见于吗啡、巴比妥类药物、有机磷农见于吗啡、巴比妥类药物、有机磷农药中毒。药中毒。 3 3伴瞳孔散大：伴瞳孔散大：见于颠茄类、酒精、氰化物中毒及癫见于颠茄类、酒精、氰化物中毒及癫痫。痫。 4 4伴瞳孔缩小：伴瞳孔缩小：见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农药见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农药中毒。中毒。常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院观察伴随症状观察伴随症状5 5伴心动过缓：伴心动过缓：见于房室传导阻滞、颅内高压、见于房室传导阻滞、颅内高压、吗啡类中毒等。吗啡类中毒等。 6 6伴高血压：伴高血压：见于高血压脑病

40、、脑血管意外等。见于高血压脑病、脑血管意外等。 7 7伴抽搐：伴抽搐：见于癫痫持续状态、尿毒症、脑炎。见于癫痫持续状态、尿毒症、脑炎。 8 8伴偏瘫：伴偏瘫：见于脑出血、脑梗死或颅内占位性见于脑出血、脑梗死或颅内占位性病变等。病变等。常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院观察伴随症状观察伴随症状9 9伴脑膜刺激征：伴脑膜刺激征：见于脑膜炎、珠网膜下腔出血等。见于脑膜炎、珠网膜下腔出血等。1010伴皮肤粘膜改变：伴皮肤粘膜改变： v 出血点、淤斑和紫癜等见于严重感染或出血出血点、淤斑和紫癜等见于严重感染或出血性疾病；性疾病； v

41、口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒。口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒。常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院相关护理诊断相关护理诊断1. 1.急性意识障碍急性意识障碍（acute confusionacute confusion）定义：突然发作普遍的、短暂的注意力、认知力和精定义：突然发作普遍的、短暂的注意力、认知力和精神运动水平方面的改变和紊乱综合征，以及睡眠神运动水平方面的改变和紊乱综合征，以及睡眠- -清清醒周期异常。醒周期异常。相关因素：与脑出血有关；与肝性脑病有关等。相关因素：与脑出血有关；与肝性脑病有关等。2.2.其它护理诊断

42、其它护理诊断: :清理呼吸道无效清理呼吸道无效营养失调营养失调个人应对无效个人应对无效常见症状评估水肿、脱水、意识障碍常见症状评估水肿、脱水、意识障碍上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院病例分析病例分析v 某个流行感冒暴发季节。六岁，男，因感冒发烧到留观室输某个流行感冒暴发季节。六岁，男，因感冒发烧到留观室输液。体温液。体温39.139.1。液体输至。液体输至200ml200ml时，患儿出现手足抽搐。体时，患儿出现手足抽搐。体温温40.840.8。经医生检查，诊断为高热抽搐，立即行物理降温。经医生检查，诊断为高热抽搐，立即行物理降温并肌注冬非合剂，后经一系列的治疗措施，体温降至并肌注冬非合

43、剂，后经一系列的治疗措施，体温降至39.339.3，并停止抽搐，但脸色更加惨白。约并停止抽搐，但脸色更加惨白。约1010分钟后，见患儿睡着了。分钟后，见患儿睡着了。 v 约约5050分钟后，患儿剧烈呕吐，床单、枕头、地面及患儿头面分钟后，患儿剧烈呕吐，床单、枕头、地面及患儿头面部都是胃内物。护士将患儿头偏一侧，为患儿擦去呕吐物，部都是胃内物。护士将患儿头偏一侧，为患儿擦去呕吐物，又更换床单、枕套。医生为患儿做检查，叫患儿，能应答，又更换床单、枕套。医生为患儿做检查，叫患儿，能应答，考虑是因冬非合剂注射后所致。待清理完毕，患儿又沉沉睡考虑是因冬非合剂注射后所致。待清理完毕，患儿又沉沉睡去。去。 v 下午下午1