患者血液管理(李志强)

1、患者血液管理患者血液管理上海交通大学附属第六人民医院（上海市第六人民医院）上海交通大学附属第六人民医院（上海市第六人民医院）李志强李志强定定 义义患者血液管理患者血液管理（PBMPBM）-基于循证医学基于循证医学 以提高患者疗效为目的，为使输血患者得到最以提高患者疗效为目的，为使输血患者得到最优的管理并且保证血液临床输注效果所采取的系列优的管理并且保证血液临床输注效果所采取的系列措施的统称措施的统称 包括包括：围手术期自体输血及药围手术期自体输血及药物应用物应用实现患者血液管理三大要素实现患者血液管理三大要素1.1.促进自身造血促进自身造血2.2.严格控制出血与失血严格控制出血与失血3.3.促

2、进机体对贫血的生理代谢促进机体对贫血的生理代谢怎样实现患者血液管理怎样实现患者血液管理1.1.纠正贫血、优化凝血功能纠正贫血、优化凝血功能2.2.科学合理输血科学合理输血3.3.血液保护技术血液保护技术血液管理策略血液管理策略1 1. .严格根据临床指征严格根据临床指征- -实施实施输血输血2.2.改善术前贫血改善术前贫血、血小板低下与凝血障碍等、血小板低下与凝血障碍等状况状况3.3.加强患者加强患者旁旁输血相关指标检测输血相关指标检测4.4.开展围术期开展围术期自体输血自体输血5.5.加强医护人员培训加强医护人员培训-提高意识提高意识6.6.减少患者血液费用支出减少患者血液费用支出分分 类类

3、根据血液来源分类根据血液来源分类同种异体血液同种异体血液自体血液自体血液同种异体血液同种异体血液自体血液自体血液成分输血成分输血一、定义一、定义 在一定的条件下，采用特定的方法将全血中一种或多种血在一定的条件下，采用特定的方法将全血中一种或多种血液成分分离出而制成的血液制剂与单采成分血的统称为成分血液成分分离出而制成的血液制剂与单采成分血的统称为成分血 成分输血是指根据患者病情需要，输注所需的成分血，以成分输血是指根据患者病情需要，输注所需的成分血，以期达到预期治疗目标，同时最大幅度地降低非必需成分的输入期达到预期治疗目标，同时最大幅度地降低非必需成分的输入二、基本原则二、基本原则1.1.严格

4、掌握输血适应证；严格掌握输血适应证；2.2.成分血输注剂量应符合临床输血治疗剂量要求，一次足成分血输注剂量应符合临床输血治疗剂量要求，一次足量输注才能达到预期治疗目标；量输注才能达到预期治疗目标；3.3.各种血液成分应符合国家质量标准，均在保存期内使用各种血液成分应符合国家质量标准，均在保存期内使用品名品名特点特点悬浮红细胞悬浮红细胞 采用特定方法将采集到多联塑料血袋的全血中的大部分血采用特定方法将采集到多联塑料血袋的全血中的大部分血浆分离出后，向剩余物加入红细胞添加液制成的红细胞成浆分离出后，向剩余物加入红细胞添加液制成的红细胞成分血。可降低因血浆输注引起的输血不良反应的发生率，分血。可降低

5、因血浆输注引起的输血不良反应的发生率，尤其是可减轻受血者的循环负荷。由于血细胞比容（尤其是可减轻受血者的循环负荷。由于血细胞比容（HctHct）约为约为0.500.500.650.65，输注过程较为流畅。，输注过程较为流畅。去白细胞悬去白细胞悬浮红细胞浮红细胞 使用白细胞过滤器清除悬浮红细胞中至少使用白细胞过滤器清除悬浮红细胞中至少99.9%99.9%白细胞，并白细胞，并使残留在悬浮红细胞在的白细胞数量低于一定数值的红细使残留在悬浮红细胞在的白细胞数量低于一定数值的红细胞成分血。可有效减少非溶血性发热反应、巨细胞病毒（胞成分血。可有效减少非溶血性发热反应、巨细胞病毒（CMVCMV）感染及同种免

6、疫反应的发生等。）感染及同种免疫反应的发生等。洗涤红细胞洗涤红细胞采用特定的方法将保存期内的全血或悬浮红细胞应用大量采用特定的方法将保存期内的全血或悬浮红细胞应用大量等渗溶液洗涤，几乎去除所有血浆成分和部分非红细胞成等渗溶液洗涤，几乎去除所有血浆成分和部分非红细胞成分，并将红细胞悬浮在氯化钠注射液中制成的红细胞成分分，并将红细胞悬浮在氯化钠注射液中制成的红细胞成分。溶血率红细胞总量的。溶血率红细胞总量的0.8%0.8%。冰冻解冻去冰冻解冻去甘油红细胞甘油红细胞采用特定的方法将冰冻红细胞融解后，清除几乎所用的甘采用特定的方法将冰冻红细胞融解后，清除几乎所用的甘油，病将红细胞悬浮一定量的油，病将红

7、细胞悬浮一定量的0.9%0.9%氯化钠注射液中的红细氯化钠注射液中的红细胞成分血，其红细胞回收率应胞成分血，其红细胞回收率应80%80%。红细胞制剂红细胞制剂 手术及创伤患者手术及创伤患者非手术患者非手术患者不输注不输注血红蛋白血红蛋白100g/L100g/L，血细胞容积血细胞容积0.30.3，血红蛋白血红蛋白100g/L100g/L，血细胞容积血细胞容积0.30.3，立即输注立即输注血红蛋白血红蛋白70g/L70g/L，血细胞容积血细胞容积0.210.21血红蛋白血红蛋白60g/L60g/L，血细胞容积血细胞容积0.180.18应输注应输注血红蛋白血红蛋白70-100g/L70-100g/L

8、，倘若患者伴有较明显倘若患者伴有较明显临床缺氧症状与体征，临床缺氧症状与体征，主要表现为包括：头主要表现为包括：头晕、乏力和心悸等晕、乏力和心悸等血红蛋白血红蛋白60-100g/L60-100g/L，倘若患者伴有较明显倘若患者伴有较明显临床缺氧症状与体征，临床缺氧症状与体征，主要表现为包括：头主要表现为包括：头晕、乏力和心悸等晕、乏力和心悸等2.2.适应证适应证（二）血浆类成分（二）血浆类成分1.1.常用种类常用种类新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆采用特定的方法在全血有效期内，在采用特定的方法在全血有效期内，在1818小时内将血浆成分分离出并小时内将血浆成分分离出并冰冻呈固态成分。含有几乎全部的凝血因

9、子及血浆蛋白。冰冻呈固态成分。含有几乎全部的凝血因子及血浆蛋白。冰冻血浆冰冻血浆采用特定的方法在全血有效期内，将血浆成分分离出并冰冻呈固态采用特定的方法在全血有效期内，将血浆成分分离出并冰冻呈固态成分。与新鲜冰冻血浆相比，缺少不稳定凝血因子等。成分。与新鲜冰冻血浆相比，缺少不稳定凝血因子等。病毒灭活新病毒灭活新鲜冰冻血浆鲜冰冻血浆采用特定的方法在全血有效期内，在采用特定的方法在全血有效期内，在1818小时内将血浆成分分离出并小时内将血浆成分分离出并应用亚甲蓝病毒灭活技术进行病毒灭活后冰冻呈固态成分。降低经应用亚甲蓝病毒灭活技术进行病毒灭活后冰冻呈固态成分。降低经输血传播病毒性疾病的风险，但会损

10、失部分不稳定的凝血因子。输血传播病毒性疾病的风险，但会损失部分不稳定的凝血因子。病毒灭活病毒灭活冰冻血浆冰冻血浆采用特定的方法在全血有效期内，将血浆成分分离出并应用亚甲蓝采用特定的方法在全血有效期内，将血浆成分分离出并应用亚甲蓝病毒灭活技术进行病毒灭活后冰冻呈固态成分。降低经输血传播病病毒灭活技术进行病毒灭活后冰冻呈固态成分。降低经输血传播病毒性疾病的风险。与新鲜冰冻血浆相比，病毒灭活冰冻血浆缺少不毒性疾病的风险。与新鲜冰冻血浆相比，病毒灭活冰冻血浆缺少不稳定凝血因子等。稳定凝血因子等。冷沉淀凝因因子冷沉淀凝因因子( (冷沉淀冷沉淀) )采用特定的方法将保存期内新鲜冰冻血浆在采用特定的方法将保

11、存期内新鲜冰冻血浆在1-61-6融化后分离出大融化后分离出大部分血浆，并将剩余的冷不溶解物质在部分血浆，并将剩余的冷不溶解物质在1 1小时内速冻成固态的成分小时内速冻成固态的成分血。主要含有：血。主要含有：FF因子、血管性血友病因子、纤维蛋白原、纤维因子、血管性血友病因子、纤维蛋白原、纤维蛋白稳定因子与纤维结合蛋白蛋白稳定因子与纤维结合蛋白2.2.适应证适应证（1 1）新鲜冰冻血浆输注（手术与非手术患者）新鲜冰冻血浆输注（手术与非手术患者）1 1）PTPT或或APTTAPTT正常正常1.51.5倍，或倍，或INRINR值值1.51.5（肝病（肝病1.31.3），伴），伴有创面弥漫性渗血有创面弥

12、漫性渗血2 2）急性大出血输注大量保存期相对较长红细胞制剂后，仍出）急性大出血输注大量保存期相对较长红细胞制剂后，仍出血不止血不止3 3）有先天性凝血功能障碍病史，伴有出血倾向，在血浆药源）有先天性凝血功能障碍病史，伴有出血倾向，在血浆药源性制剂供应缺乏时性制剂供应缺乏时4 4）对抗华法令药物过量）对抗华法令药物过量（2 2）冷沉淀输注（手术与非手术患者）冷沉淀输注（手术与非手术患者）1 1）获得性或先天性低纤维蛋白原血症（纤维蛋白原水平）获得性或先天性低纤维蛋白原血症（纤维蛋白原水平1.0g/L1.0g/L），伴出血倾向或拟实施手术，在血浆药源性纤维蛋白），伴出血倾向或拟实施手术，在血浆药源

13、性纤维蛋白原供应缺乏时原供应缺乏时2 2）血友病）血友病A A患者血浆患者血浆FF活性较低伴有明显出血倾向，在血浆活性较低伴有明显出血倾向，在血浆药源性药源性FF供应缺乏时供应缺乏时3 3）1 1型（去精氨酸加压素无效）和型（去精氨酸加压素无效）和2B2B、2N2N型（禁忌使用去精氨型（禁忌使用去精氨酸加压素）的血管性血友病（酸加压素）的血管性血友病（vWDvWD），在含），在含vWFvWF的血浆药源性的血浆药源性FF供应缺乏时供应缺乏时4 4）血小板聚集功能减弱的尿毒症伴有出血、溶栓治疗过度和）血小板聚集功能减弱的尿毒症伴有出血、溶栓治疗过度和原位肝移植出血等原位肝移植出血等（三）血小板成分

14、（三）血小板成分1.1.常用种类常用种类品名品名特点特点手工分离浓缩血小板手工分离浓缩血小板采集后置于室温保存和运输的全血于采采集后置于室温保存和运输的全血于采集后集后6 6小时内或采集后置于小时内或采集后置于20-2420-24保存保存和运输的全血和运输的全血2424小时内，在室温条件下小时内，在室温条件下降血小板分离出，并悬浮于一定量血浆降血小板分离出，并悬浮于一定量血浆内的成分血。混有一定数量的红细胞。内的成分血。混有一定数量的红细胞。机器采集浓缩血小板机器采集浓缩血小板使用血细胞分离机全封闭的条件下自动使用血细胞分离机全封闭的条件下自动将符合要求的个体血液中的血小板分离将符合要求的个体

15、血液中的血小板分离出并悬浮与定量血浆内的单采成分血。出并悬浮与定量血浆内的单采成分血。含有极少量红细胞，可降低同种免疫反含有极少量红细胞，可降低同种免疫反应的发生率。应的发生率。血小板制剂血小板制剂手术及创伤患者手术及创伤患者非手术患者非手术患者不输注不输注血小板计数血小板计数10010010109 9/L/L血小板计数血小板计数505010109 9/L/L立即输注立即输注血小板计数血小板计数505010109 9/L/L血小板计数血小板计数101010109 9/L/L应输注应输注血小板计数血小板计数509/L/L，倘若伴有出血倾向或倘若伴有出血倾向或/ /和血

16、和血小板功能低下小板功能低下血小板计数血小板计数10-5010-5010109 9/L/L，倘若伴有出血倾向或倘若伴有出血倾向或/ /和血和血小板功能低下小板功能低下2.2.适应证适应证（四）辐照血液成分（四）辐照血液成分品名品名特点特点保存条件保存条件适应症适应症辐照血液成辐照血液成分分使用使用25-30Gy25-30Gy的的射射线对血液照射，使血线对血液照射，使血液制剂中的液制剂中的T T淋巴细淋巴细胞失去活性所制成的胞失去活性所制成的成分血。可有效避免成分血。可有效避免输血相关性移植物抗输血相关性移植物抗宿主病（宿主病（TA-GVHDTA-GVHD）的发生。由于辐照对的发生。由于辐照对红

17、细胞膜有一定损伤红细胞膜有一定损伤，应及时使用，不宜，应及时使用，不宜存放过久。存放过久。与相应血液与相应血液成分保存条成分保存条件相同。件相同。适用于免疫缺陷或处适用于免疫缺陷或处于免疫抑制状态的患于免疫抑制状态的患者，如：肿瘤放化疗者，如：肿瘤放化疗期间输血、造血干细期间输血、造血干细胞移植输血、宫内输胞移植输血、宫内输血、新生儿换血和输血、新生儿换血和输血、近亲属间输血等血、近亲属间输血等 四、血液成分使用的注意事项四、血液成分使用的注意事项术中控制性低血压技术术中控制性低血压技术一、定义一、定义 手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，利用药物或麻手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，利用药

18、物或麻醉技术将患者平均动脉压降低到一定水平，以减少手术野出醉技术将患者平均动脉压降低到一定水平，以减少手术野出血量，从而减少或避免输血，并使术野清晰，有利于手术操血量，从而减少或避免输血，并使术野清晰，有利于手术操作，提高手术精确性，缩短手术时间。作，提高手术精确性，缩短手术时间。 如麻醉科医师缺乏经验或医疗机构缺乏相应监测设备，如麻醉科医师缺乏经验或医疗机构缺乏相应监测设备，则应慎用此技术。则应慎用此技术。二、适应证二、适应证1.1.血液供应丰富区域的手术，如：头颈部及盆腔手术等；血液供应丰富区域的手术，如：头颈部及盆腔手术等；2.2.血管手术如：主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内血管畸形等；血管

19、手术如：主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内血管畸形等；3.3.创面较大且出血可能难以控制的手术，如：癌症根治术、髋创面较大且出血可能难以控制的手术，如：癌症根治术、髋关节置换术、脊柱侧弯矫形术、巨大脑膜瘤切除术及颅颌面整关节置换术、脊柱侧弯矫形术、巨大脑膜瘤切除术及颅颌面整形术等；形术等；4.4.区域狭小的精细手术，如：中耳成形术、腭咽成形术等。区域狭小的精细手术，如：中耳成形术、腭咽成形术等。三、禁忌证三、禁忌证1.1.有明显器官或组织氧运输降低的患者；有明显器官或组织氧运输降低的患者；2.2.重要器官严重功能不全的患者；重要器官严重功能不全的患者；3.3.严重贫血、酸碱平衡失调、失血性休克等；严

20、重贫血、酸碱平衡失调、失血性休克等；4.4.坐位开颅手术等。坐位开颅手术等。围术期自体输血围术期自体输血 自体输血是指收集患者自身血液，经特殊处理后在需自体输血是指收集患者自身血液，经特殊处理后在需要时进行回输的输血方法，可应用于大量出血、血源紧张要时进行回输的输血方法，可应用于大量出血、血源紧张和稀有血型输血时。和稀有血型输血时。 该方法既可节约异体血，同时又减少了输血相关传染该方法既可节约异体血，同时又减少了输血相关传染性疾病、溶血反应和免疫抑制的发生。性疾病、溶血反应和免疫抑制的发生。 自体输血包括三种方法：贮存式自体输血、急性等容自体输血包括三种方法：贮存式自体输血、急性等容血液稀释及

21、回收式自体输血。血液稀释及回收式自体输血。 实施自体输血前应签署知情同意书。实施自体输血前应签署知情同意书。贮存式自体输血贮存式自体输血1.1.定义：择期手术前定义：择期手术前2-32-3周内采集患者自身血液进行保存，在需要时输注。周内采集患者自身血液进行保存，在需要时输注。2.2.适应证适应证（1 1）患者一般情况良好，血红蛋白）患者一般情况良好，血红蛋白110 g/L110 g/L或红细胞压积或红细胞压积0.330.33；（2 2）术前估计术中出血量超过自身循环血容量的）术前估计术中出血量超过自身循环血容量的20%20%且输血可能性大；且输血可能性大；（3 3）稀有血型；）稀有血型；（4

22、4）体内存在血型免疫性抗体导致血液交叉匹配试验困难；）体内存在血型免疫性抗体导致血液交叉匹配试验困难；（5 5）拒绝同种异体输血。）拒绝同种异体输血。3.3.禁忌证禁忌证（1 1）血红蛋白）血红蛋白110 g/L110 g/L；（2 2）全身性感染；）全身性感染；（3 3）凝血功能异常、溶血性疾病、红细胞形态功能异常、造血功能异常；）凝血功能异常、溶血性疾病、红细胞形态功能异常、造血功能异常；（4 4）冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。）冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。急性等容血液稀释急性等容血液稀释（ANHANH）1.1.定义：在手术主要出血步骤开始

23、前，采集患者一定量自体血液，进行抗凝定义：在手术主要出血步骤开始前，采集患者一定量自体血液，进行抗凝处理后保存备用。同时输入胶体液或晶体液补充血容量，使血液适度稀释，处理后保存备用。同时输入胶体液或晶体液补充血容量，使血液适度稀释，降低红细胞压积，以减少手术出血时血液有形成份的丢失。然后根据术中失降低红细胞压积，以减少手术出血时血液有形成份的丢失。然后根据术中失血量及患者情况在术中或术后将自体血回输给患者本人。血量及患者情况在术中或术后将自体血回输给患者本人。2.2.适应证适应证（1 1）患者一般情况良好，血红蛋白）患者一般情况良好，血红蛋白110 g/L110 g/L（红细胞压积（红细胞压积0.330.33），估计），估计术中失血量超过术中失血量超过800 ml800 ml或全身血容量的或全身血容量的20%20%；（2 2）稀有血型；）稀有血型；（3 3）体内存在血型免疫性抗体导致血液交叉匹配试验困难；）体内存在血型免疫性抗体导致血液交叉匹