TIA与小卒中_课件

1、 仙居县人民医院神经内科 朱育军 复发性脑卒中比例的国际间比较复发性脑卒中比例的国际间比较(2003) 男性男性 女性女性(%)27%27%WHO-MONICA中国北京卒中中国北京卒中复发率复发率27%27%，列世界第一列世界第一 卒中二级预卒中二级预 防任重道远防任重道远中国城市急诊卒中登记研究中国城市急诊卒中登记研究n=1091n=1091与加拿大卒中登记的比较与加拿大卒中登记的比较 房颤房颤 高血压高血压 心肌梗死心肌梗死 糖尿病糖尿病 高脂血症高脂血症 卒中史卒中史/TIA/TIA史史 吸烟吸烟地区地区中国中国加拿大加拿大构成比构成比 高高 危危 因因 素素20中国卒中事件急诊登记数据

2、库中国卒中事件急诊登记数据库 CARDs China 小卒中小卒中/TIA/TIA是卒是卒中的重要先兆！中的重要先兆！更是卒中二级预更是卒中二级预防的最佳时机！防的最佳时机！缺血性脑血管病缺血性脑血管病大卒中major stroke, 一般NIHSS3分)致残性致残性小卒中minor stroke， 一般NIHSS3分非致残性非致残性仅遗留轻度神经功能缺损仅遗留轻度神经功能缺损 TIA：短暂性脑缺血发作不遗留神经功能缺损不遗留神经功能缺损什么是什么是TIA? 什么是小卒中什么是小卒中? 2010指南2006指南基于临床病症：“由局部脑组织损伤或视网膜缺血引起的短暂性神经功能障碍，临床病症持续时

3、间小于1小时，且无堵塞基于组织学定义：“由局部脑组织，脊髓，或视网膜缺血，无急性堵塞所引起的短暂性神经功能障碍小卒中有病症，只是病症轻微，非致残性，小卒中有病症，只是病症轻微，非致残性，可以早期发现并治疗。可以早期发现并治疗。4%4%2%2%10%10%4-8%4-8%TIA后24h内发生卒中的比例是急性冠脉综合症患者发生心梗或死亡比例的两倍 TIA后90天卒中发生率高于脑梗死后再发梗死的发生率Coull A, et al.BMJ.2004;328:326-328; 7天 1个月 3个月卒中发生率% 牛津血管研究，基于人群的前瞻性队列研究，纳入英国牛津郡9个家庭卫生中心174例小卒中/TIA患

4、者小卒中/TIA后0510152025303501234567891011121314DaysPercentage of patients小卒中/TIA后48h内发生卒中风险最高应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗4项队列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%发生在卒中发作当天9%发生在卒中发作前一天43%发生在卒中发作事件的七天内Neurology 2005; 64: 817-20. 小卒中小卒中/TIA是神经内科急症是神经内科急症!Stroke. 2021;41:2491-2498中国国家卒中登记 2007-2021前瞻性 住院 队列瑞士洛桑卒中登记

5、2003-2021前瞻性 住院 队列中国中国近近38%的小卒中的小卒中/TIA患者，患者， ABCD评分系统是临床最常用的评分系统是临床最常用的TIA危险分层工具，主要用于预测短期内卒中风险；危险分层工具，主要用于预测短期内卒中风险； 假设假设ABCD2评分评分3分，建议尽快收入院。分，建议尽快收入院。 Lancet Neurol. 2021;9:1060-1069Lancet. 2007;369:283-292Stroke. 2021;41:2601-2605ESSEN评分主要针对血管危险因素，无评分主要针对血管危险因素，无ABCD评分系统的病症持续时间，所以对评分系统的病症持续时间，所以对

6、短期危险性预测价值不大，主要用于脑短期危险性预测价值不大，主要用于脑卒中的长期危险评估卒中的长期危险评估TIA就诊门急诊接诊影像检查、风险评估( (ABCD评分评分) )入院治疗出院出院前出院前ESSEN评分评分年复发率年复发率4%年复发率年复发率1717%ESSEN-REACH注册研究ESSEN - CNSRChristian Weimar, et al. Stroke, 2021, 40:350-354. l前瞻性序贯对照EXPRESS研究纳入591位小卒中/TIA门诊患者，分别给予早期干预和延迟干预两种方案；l随访1个月，早期干预组更多使用积极抗血小板、降压、手术干预等治疗，其中49%患

7、者使用含阿司匹林、氯吡格雷的抗血小板治疗，延迟干预组该比例仅为10%；l与延迟治疗相比，早期干预组未增加颅内出血或其他出血风险Rothwell PM, et al. Lancet. 2007;370:1432-1442. Lancet Neurol 2007;6:953-60 所有确诊所有确诊TIATIA或可能或可能TIATIA患者均立即接受卒中预防工程患者均立即接受卒中预防工程 4343例例5%5%接受紧急颈动脉血管重建治疗接受紧急颈动脉血管重建治疗 4444例例5%5%接受房颤抗凝治疗接受房颤抗凝治疗小卒中/TIA病情进展中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2021.中华神经科杂志.202

8、1;43(2):154160美国TIA治疗指南2021 onlineNational Stroke Association)2021 international stroke conference急性卒中的抗栓治疗急性卒中的抗栓治疗中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2021复发性缺复发性缺血性卒中血性卒中2.3%二次卒中二次卒中和死亡和死亡 9.1%1.0% 0.8%出血性卒中出血性卒中0861042阿司匹林组阿司匹林组抚慰剂组抚慰剂组发生率发生率n=40541, ASA 325mg/d 或 160mg/dIST (International Stroke Trial)

9、Collaborative Group, Lancet 1997;349;1569-81CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-498.2%1.6% Sandercock, 2003优势比95%置信区间绝对风险95%置信区间结果死亡/不能自理完全恢复死亡再发性缺血性卒中有症状的颅内出血颅外大出血任意再发性卒中下肢深静脉血栓形成肺栓塞无显著性Kennedy J, et al. Lancet Neurol 2007;6:961Kennedy J, et al. Lancet Neurol

10、 2007;6:961 969969 90 90天内的卒中发生率天内的卒中发生率FASTERFASTER: : F Fast ast A Assessment of ssessment of S Stroke and troke and T Transient ischemic attack to ransient ischemic attack to prevent prevent E Early arly R Recurrenceecurrence快速评估卒中和短暂性脑缺血发作，预防早期复发快速评估卒中和短暂性脑缺血发作，预防早期复发组中复发率组中复发率（% %）（n=21n=21） 3.

11、8% AR 3.8% AR （95% CI: 95% CI: 9.49.41.9; 1.9; p=0.19p=0.19） 阿司匹林阿司匹林81mg/81mg/天天+ +安慰剂安慰剂阿司匹林阿司匹林81mg/81mg/天天+ +氯吡格雷氯吡格雷75mg/75mg/天天（n=14n=14）10.810.87.17.10 05 510101515Lancet Neurol. 2007 Nov;6(11):961-9. Lancet Neurol. 2007 Nov;6(11):961-9. Hans-Christoph Diener, Lancet Neurol 2021; 9: 15966前瞻性、

12、随机、开放前瞻性、随机、开放研究：卒中研究：卒中/TIA/TIA后后24h24h内给药内给药 Late initiation Late initiation groupgroupn=260n=260：ASAASA7 7天，继而天，继而ASA+ASA+双嘧达莫双嘧达莫9090天天 Early initiation Early initiation group group n=283n=283 ：ASA+ASA+双嘧达莫双嘧达莫7 7天，天，继而继而ASA+ASA+双嘧达莫双嘧达莫9090天天新近个月内有新近个月内有TIATIA或或卒中合并病症性颈动卒中合并病症性颈动脉狭窄的患者，并经脉狭窄的患者

13、，并经TCDTCD证实存在证实存在MESMES发病发病7 7天内的缺血性卒天内的缺血性卒中中/TIA/TIA；有供给相应；有供给相应脑区的颅内外大动脉脑区的颅内外大动脉狭窄；狭窄；MESMES阳性阳性入选标准入选标准随剂机分为氯吡格雷组和抚随剂机分为氯吡格雷组和抚慰组，氯吡格雷组在第一天慰组，氯吡格雷组在第一天给予给予300mg300mg负荷剂量，接下来负荷剂量，接下来每天给予每天给予75mg75mg，总共治疗，总共治疗天，研究期间所有患者都接天，研究期间所有患者都接受阿司匹林每日受阿司匹林每日75-160mg75-160mg治治疗疗给药方案给药方案5151383837374444252520

14、200 0101020203030404050506060基线基线第第1 1天天第第7 7天天CARESS:CARESS:氯吡格雷联合氯吡格雷联合ASAASA治疗治疗7 7天显著降低天显著降低MESMES阳性率达阳性率达37.3%37.3%主要终点事件主要终点事件: : 在第在第2 2天和第天和第7 7天天MES+MES+的病人数的病人数RRR 25.2%RRR 25.2%p pRRR 37.3%RRR 37.3%p pMES+MES+阳性的病人数阳性的病人数ASAASA 75 mg QD 75 mg QDASAASA75mg75mg + +氯吡格雷氯吡格雷75mg QD75mg QD1. M

15、arkus H, et al. Circulation. 2005;111(17): 223340. 对病症性颈动脉狭窄伴对病症性颈动脉狭窄伴MESMES阳性患者阳性患者治疗组治疗组联合治疗联合治疗单药治疗单药治疗 ( (氯吡格雷氯吡格雷 + ASA) (ASA) + ASA) (ASA)特征特征 (n=51)(n=51)(n=56)(n=56)任何出血任何出血2 (3.9)2 (3.9)1 (1.8)1 (1.8)致命性出血致命性出血0 00 0大出血包括颅内出血大出血包括颅内出血0 00 0小出血小出血2 (3.9)2 (3.9)1 (1.8)1 (1.8)任何再发血管事件任何再发血管事件

16、TIA/TIA/缺血性卒中缺血性卒中5 (9.8)5 (9.8)12 (21.4)12 (21.4)狭窄同侧的狭窄同侧的TIA/TIA/缺血性卒中缺血性卒中4 (7.8)4 (7.8)11 (19.6)11 (19.6)缺血性卒中缺血性卒中0 04 (7.1)4 (7.1)心肌梗死心肌梗死1 (2.0)1 (2.0)0 0值用值用 n (%) n (%)来表示来表示. . 所有比较的所有比较的P0.05.P0.05.CARESSCARESS氯吡格雷氯吡格雷75mg75mg联合联合ASAASA治疗第治疗第2 2天，天，MESMES的阳性率显著降低达的阳性率显著降低达42%42%基线基线Day 2

17、Day 2Day 7Day 780%80%70%70%60%60%50%50%40%40%30%30%20%20%10%10%D1D12 27 7D1D12 27 7单药治疗单药治疗ASA 75mgASA 75mg联合治疗联合治疗氯吡格雷氯吡格雷75mg + ASA 75mg75mg + ASA 75mg67.3%67.3%54.0%54.0%51.0%51.0%56.5%56.5%31.1%31.1%23.3%23.3%意向性治疗分析意向性治疗分析RR 42%, p=0.025RR 42%, p=0.025MESMES阳性患者比例阳性患者比例Published Online March 23

18、, 2021 DOI:10.1016/S1474-4422(10)70060-0发病发病7 7天内的颅内外动脉狭窄伴天内的颅内外动脉狭窄伴MESMES阳性患者阳性患者氯吡格雷氯吡格雷75mg75mg联合联合ASAASA治疗治疗7 7天，进一步降天，进一步降低低MESMES阳性率达阳性率达54.4%54.4%基线基线Day 2Day 2Day 7Day 780%80%70%70%60%60%50%50%40%40%30%30%20%20%10%10%D1D12 27 7D1D12 27 7单药治疗单药治疗ASA 75mgASA 75mg联合治疗联合治疗氯吡格雷氯吡格雷75mg + ASA 75mg75mg + ASA 75mg67.3%67.3%54.0%54.0%51.0%51.0%56.5%56.5%31.1%31.1%23.3%23.3%MESMES阳性患者比例阳性患者比例意向性治疗分析意向性治疗分析Published Online March 23, 2021 DOI:10.1016/S1474-4422(10)70060-0Meta-analysis of number of patients with recurren