病程记录样版1

1、 苏州东吴中西医结合医院病 程 记 录姓名：袁连生科别: 内科病区：一床号: 139院号:0013117 2015-4-0711:30首次病程记录病例特点：1：患者袁连生，男，75岁，退休职工。因“双下肢水肿5天伴上腹部疼痛2天”为主诉入院2：5天前患者自觉活动后出现双下肢水肿，无皮肤发红及破溃，无间歇性坡行，自行服药治疗，2天前，自觉上腹部疼痛伴活动后胸闷气短、无呕血，黑便，无咳嗽，咳痰，无肢体感觉及运动障碍，无饮水呛咳，在家休息后症状缓解不明显，今为求进一步诊治前来我院，门诊以“冠心病，心律失常（房颤），高血压2级高危，心功能不全级”为诊断收住我科，发病来，患者神志清，精神欠佳，饮食尚可，

2、睡眠欠佳，二便可，体重未见明显变化。既往有“高血压”病病史3年余，最高血压150/90mmHg，未规律服药，血压控制可，心律不齐病史3年余，房颤病史7月余，一直口服“酒石酸美托洛尔25mg/次/天，地高辛片0.125mg/次/天，波立维75mg/次/天，培哚普利4mg/次/天”等药物治疗。有“阑尾切除”及“双下肢静脉曲张剥脱术”病史50年余，“陈旧性肺结核病史”40年余，否认“输血及献血”史，否认“食物及药物”过敏史。无“肝炎，结核”等传染病病史，预防接种史不详。3、体格检查：T：36.6 P:88次/分，R:19次/分，BP:110/60mmHg，发育正常，体型稍偏瘦，神志清，精神欠佳，自主

3、体位，步入病房，查体合作，全身皮肤黏膜未见黄染，皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑轻度浮肿，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，耳鼻未见异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌稍左偏，咽部无充血，扁桃体不大，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张，气管居中。双侧胸廓对称呈桶状，未触及异常语音震颤，叩诊两肺呈清音，听诊两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，未见心尖异常搏动，未触及细震颤，叩诊心脏相对浊音界不大，心率106次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，右下腹可见一长约15cm手术瘢痕

4、，腹软，上腹部轻压痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双肾及肝区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音，肛门及外生殖器未查，双下肢轻度水肿，生理反射存在，病理征未引出。4、辅助检查：心电图示：1：心房颤动，2.左心室高电压，3.部分导联ST-T改变。初步诊断：1：慢性心力衰竭，心功能级，2：心律失常：心房颤动3：高血压2级高危4.急性胃炎诊断依据：1.患者有心房颤动病史，现出现活动后胸闷，气短及双下肢水肿等心力衰竭表现，2.既往有房颤及高血压病史。鉴别诊断：1、支气管哮喘：多数自幼起病，常有个人或家族过敏性病史，表现为反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，发作时双肺可闻及弥

5、漫性以呼气相为主的哮鸣音，平时可无症状，支气管激发试验及舒张试验有助诊断。2.肺炎：急性起病，表现为咳嗽、咯痰、寒战、高热、胸痛、呼吸困难等，查体双肺可闻及干湿性罗音，血常规 、胸片、痰培养等有助诊断诊疗计划：1完善相关检查，予以D-二聚体以了解是否存在纤溶亢进，查心梗三项了解是否有心梗，血常规、及胸片检查以明确有无肺部感染，NT-BNP检查了解心衰严重程度，颈部血管检查以了解是否有斑块形成及动脉供血情况，肿瘤标志物排除恶性肿瘤，尿常规、粪常规、凝血功能、心电图、血生化等排除其他疾病，并向家属及告知病情；2.监测血压，低盐低脂饮食，予以增强心肌收缩力，减轻心脏负荷，稳定心律，抗凝及活血化瘀等药

6、物对症支持治疗。3.必要时去上级医院诊治。 医师签字：2015年4月8日9:00 周福英主任医师查房记录今日查房，患者神志清，精神欠佳，诉双下肢水肿较前有所好转，但仍诉活动后胸闷，气短，查体：血压120/80mmhg，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，伸舌稍左偏，两侧鼻唇沟对称，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率102次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及干湿性啰音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿，但较前略有好转，生理反射存在，病理征未引出，周福英主任医师查看病人后指出：患者老年男性，既往有高血压及心律失常（心房颤动）病史，未规律服药，此次活动后出现胸闷，气短，

7、双下肢水肿，符合慢性心力衰竭诊断条件，此次患者来诊查体伸舌稍左偏，且房颤患者体质呈高凝状态，需检查头颅及胸部CT以排除脑栓塞及肺栓塞，利尿药改为口服，注意监测电解质，给予参松养心胶囊及稳心颗粒营养心肌，稳定心律，原输液治疗方案不变，观察病情变化。 医师签字：2015-4月-9 日9:00 周福英主任医师查房记录今日查房，患者神志清，精神尚可，诉双下肢水肿症状较前明显好转，仍诉活动后胸闷，但休息后症状好转，饮食睡眠尚可 ，查体：脉搏72次/分，血压130/90mmhg，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心率90次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，

8、腹平软 ，肝脾肋下未及，双肾区及肝区无叩击痛，双下肢轻度指陷性水肿，生理反射存在，病理征未引出，腹部超声示：前列腺增生，膀胱壁毛糙，左肾钙化灶，胆囊壁毛糙，肝胰脾胃见异常，颈部血管彩超示：双侧颈动脉硬化伴左侧斑块形成。头颅CT示：右侧放射冠区腔隙性脑梗塞，脑萎缩，透明隔形成，肺部CT示：慢性支气管炎，肺气肿，两上肺陈旧性肺结核，纵膈内淋巴结钙化，两侧胸腔少量积液并胸膜肥厚，生化结果示：丙氨酸氨基转移酶86u/L，天冬氨酸氨基转移酶46u/L，总蛋白58.0g/L，尿素氮8.36mmol/L，肌酐149umol/L，血小板93×109/L，周福英主任医师查看病人后指出：结合患者目前症状

9、和体征及辅助检查，疾病逐渐好转，输液用药仍按原方案进行，加用贝那普利片改善心衰症状及保护肾功能治疗，告知患者尽量减少增加心脏负荷的运动，密切观察病情变化。医师签字： 2015-4-10 9：00 今日查房，患者患者神志清，精神尚可，诉活动后仍觉胸闷，心悸，但较前已明显好转，上腹部疼痛症状亦较前明显好转，夜间小便次数较前有所增多，夜间睡眠欠佳，查体：脉搏86次/分，血压130/70mmHg，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率102次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢水肿明显减轻，鉴于患者水肿症状较前明显好转，夜间小便次数多，停用呋塞

10、米片，螺内酯继续服用，上腹痛症状明显好转，继续服用氯吡格雷抗凝治疗，原输液方案不变，观察病情变化。 医师签字： 2015-4-12 9:00 冯振力主任医师查房记录今日查房，患者神志清，精神尚可，仍诉活动后胸闷，休息后症状可较快缓解，活动耐力较前有所提高，双下肢水肿消退，查体：脉搏78次/分，血压140/90mmHg，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率90次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出，冯振力主任医师查看病人后指出：结合患者既往高血压，心房颤动及活动后双下肢水肿，活动耐力下降，针对心力衰竭治疗

11、后症状好转等病史，心力衰竭诊断成立，但患者同时口服螺内酯片及贝那普利片，应注意血钾的检测，防止高钾血症的发生，明日复查电解质，肝肾功能及NT-BNP，了解病人目前情况，告知病人尽量减少活动，输液方案暂时不变，观察病情变化。 医师签字：2015-4-13 9:00 今日查房，患者神志清，精神可，诉双下肢水肿症状消失，查体：BP120/80mmHg两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率88次/分，心律绝对不齐 ，第一心音强弱不等，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，服软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出，患者双下肢水肿消退，今日停用螺内酯片，余治疗方案不变，观察病情变化， 医师签

12、字：2015-4-14 9:00 冯振力主任医师查房记录今日查房，患者神志清 ，精神可，诉安静状态下无不适，活动后偶有胸闷，饮食及夜间睡眠可，查体：两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率92次/分，律不齐，心音强弱不等，服软无压痛，复查电解质示：钾5.58mmol/L，肾功能：肌酐143ummol/L，肝功能：丙氨酸氨基转移酶45u/L，冯振力主任医师查看后指出：患者血钾已超出正常范围，停用输液补钾药物“门冬氨酸钾镁及氯化钾注射液”，临时用5%葡萄糖和普通胰岛素输注降低血钾含量，患者肌酐值仍然偏高给予复方酮酸片保护肾功能治疗，密切观察病情变化。 医师签字：2015-4-16 9:00 今日查房，患者神志清，精神可，未诉特殊不适，饮食及睡眠可，活动后亦无明显特殊不适，查体：两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率90次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，腹软，无压痛 ，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，经过治疗后目前病情稳定，护理级别改为二级护理，观察病