起重机械案例教案

1、起重机械案例分析起重机械案例分析适用范围适用范围 本项目适用于评价起重机械中的通用桥式起重机、本项目适用于评价起重机械中的通用桥式起重机、门式起重机、汽车起重机、轮胎起重机、履带起重机、门式起重机、汽车起重机、轮胎起重机、履带起重机、铁路起重机、塔式起重机、门座式起重机、冶金专用铁路起重机、塔式起重机、门座式起重机、冶金专用起重机以及装卸桥、各类升降机起重机以及装卸桥、各类升降机( (含电梯含电梯) )、电动葫芦、电动葫芦、简易起重设备和吊索具等辅具。简易起重设备和吊索具等辅具。 起重机械设备在各种生产活动中的使用越来越广泛，起重机械设备在各种生产活动中的使用越来越广泛，但是由于设备自身的不安

2、全因素和作业人员的不安全行但是由于设备自身的不安全因素和作业人员的不安全行为的存在，致使与起重设备有关的人员伤亡事故频频发为的存在，致使与起重设备有关的人员伤亡事故频频发生，令人触目惊心。生，令人触目惊心。案例及原因分析案例及原因分析案例案例1 1 2004 2004年年1212月月8 8日，一个体户租用一台轮胎起重机在日，一个体户租用一台轮胎起重机在某海港渔船停泊点吊装扇贝时，轮胎起重机的吊臂钢丝某海港渔船停泊点吊装扇贝时，轮胎起重机的吊臂钢丝绳突然断裂，吊臂坠落，砸向正在渔船上吊装的作业人绳突然断裂，吊臂坠落，砸向正在渔船上吊装的作业人员，造成员，造成3 3人当场死亡，人当场死亡，1 1人

3、抢救无效死亡。人抢救无效死亡。事故主要原因：事故主要原因：1 1）该轮胎起重机未按规定进行定期检）该轮胎起重机未按规定进行定期检验；验；2 2）日常检查不细，钢丝绳严重磨损的隐患未能及）日常检查不细，钢丝绳严重磨损的隐患未能及时发现并消除；时发现并消除；3 3）超载吊装，致使磨损严重的钢丝绳）超载吊装，致使磨损严重的钢丝绳断裂，造成吊臂坠落；断裂，造成吊臂坠落；4 4）违规作业。汽车起重机、）违规作业。汽车起重机、轮胎起重机安全规程明确规定轮胎起重机安全规程明确规定 ，起重作业时起重臂，起重作业时起重臂下严禁站人。在起重臂下作业，更是不允许的。下严禁站人。在起重臂下作业，更是不允许的。案例案例

4、2 2 2003 2003年年3 3月月1717日，某混凝土制品厂使用一台日，某混凝土制品厂使用一台1010t t门座起门座起重机为搅拌机上料，在抓斗起升中，司机陆某发现有异常重机为搅拌机上料，在抓斗起升中，司机陆某发现有异常声响。在未停机、抓斗继续提升的状态下，司机竟然撤离声响。在未停机、抓斗继续提升的状态下，司机竟然撤离操作台到左侧平台去观察异常情况、查找原因，不料此时操作台到左侧平台去观察异常情况、查找原因，不料此时臂架却突然仰起、幅度变小且向后倾转，进而使臂架扭曲臂架却突然仰起、幅度变小且向后倾转，进而使臂架扭曲最终折断坠落，断臂正砸在陆某的头部，其经抢救无效死最终折断坠落，断臂正砸在

5、陆某的头部，其经抢救无效死亡。亡。事故主要原因：事故主要原因：1 1）违规作业，起重机安全规程明）违规作业，起重机安全规程明确规定：起重机工作时，不得检查和维修，特别是离确规定：起重机工作时，不得检查和维修，特别是离开操作位置是严重违规行为；开操作位置是严重违规行为；2 2）安装装置不全，缺少）安装装置不全，缺少松绳停止器、上升限位器、钢丝绳防脱槽等安全装置，松绳停止器、上升限位器、钢丝绳防脱槽等安全装置，属属“带病带病”工作；工作；3 3）日常检查和维修保养制度不健全，）日常检查和维修保养制度不健全，未能及时发现并消除事故隐患。未能及时发现并消除事故隐患。案例案例3 3 2004 2004年

6、年4 4月月7 7日，某建筑施工工地正在安装一台日，某建筑施工工地正在安装一台QTG20QTG20型塔式起重机（以下简称塔机）。在塔机平衡臂型塔式起重机（以下简称塔机）。在塔机平衡臂根部与塔身绞接完毕后，利用自身卷扬机起升平衡臂，根部与塔身绞接完毕后，利用自身卷扬机起升平衡臂，当平衡臂拉到水平位置时，当平衡臂拉到水平位置时，5 5个联结回转台的螺栓，个联结回转台的螺栓，1 1个个螺母脱落，螺母脱落，4 4个螺栓断裂，导致塔帽、上回转台、平衡个螺栓断裂，导致塔帽、上回转台、平衡臂及臂及3 3名安装人员自名安装人员自2525m m高处坠落，造成高处坠落，造成3 3人死亡。人死亡。事故主要原因：事故

7、主要原因：1 1）塔机安装队伍及人员均无安装资格；）塔机安装队伍及人员均无安装资格；2 2）安装前未制订切实可行的安装技术方案，就盲目施）安装前未制订切实可行的安装技术方案，就盲目施工；工；3 3）违规作业，联结回转台的螺栓应为）违规作业，联结回转台的螺栓应为2222只，实际只，实际只安装只安装5 5只，致使联结强度不足，导致事故发生；只，致使联结强度不足，导致事故发生；4 4）作）作业现场无专业指挥和专业安全监督员，未能及时发现并业现场无专业指挥和专业安全监督员，未能及时发现并制止违规作业行为。制止违规作业行为。教训及防范措施教训及防范措施 ：1 1、严格执行起重设备检验、登记制度、严格执行

8、起重设备检验、登记制度起重设备使用单位必须如实申报在用起重设备，不得瞒报或少起重设备使用单位必须如实申报在用起重设备，不得瞒报或少报。报。 新购或新安装的起重设备在投入使用前，必须经过特种设新购或新安装的起重设备在投入使用前，必须经过特种设备监督检验机构进行验收检验，取得安全检验合格标志，并办备监督检验机构进行验收检验，取得安全检验合格标志，并办理注册登记后，方可投入使用。理注册登记后，方可投入使用。 在用起重设备必须按照特种设备安全监察条例第二十在用起重设备必须按照特种设备安全监察条例第二十八条规定进行定期检验，未经定期检验或者检验不合格的起重八条规定进行定期检验，未经定期检验或者检验不合格

9、的起重设备不得继续使用。设备不得继续使用。2 2、加强起重设备及其作业人员的管理与培训加强起重设备及其作业人员的管理与培训 起重设备使用单位应当建立起重设备安全技术档案，起重设备使用单位应当建立起重设备安全技术档案，制定相应的规章制度，做好起重设备的日常维护保养和制定相应的规章制度，做好起重设备的日常维护保养和定期检查工作，并通过不断的安全教育和技术培训，提定期检查工作，并通过不断的安全教育和技术培训，提高起重设备作业人员的作业技能水平。高起重设备作业人员的作业技能水平。 起重设备作业人员必须经过专业培训，并经特种设起重设备作业人员必须经过专业培训，并经特种设备安全监察管理部门考核合格，取得起

10、重作业人员资格备安全监察管理部门考核合格，取得起重作业人员资格（证书）后，方可从事相应的作业或管理工作。（证书）后，方可从事相应的作业或管理工作。 起重设备作业人员在具体的作业过程中，必须坚守起重设备作业人员在具体的作业过程中，必须坚守工作岗位，严格按照安全操作规程进行作业，并密切注工作岗位，严格按照安全操作规程进行作业，并密切注视设备的运行状况，保证设备在作业时始终处于良好的视设备的运行状况，保证设备在作业时始终处于良好的运行状态。运行状态。3 3、严禁起重设备严禁起重设备“带病带病”作业作业 踏踏实实、认认真真做好起重设备的日常检查、维踏踏实实、认认真真做好起重设备的日常检查、维护保养工作

11、，尽早发现并消除设备事故隐患，特别是要护保养工作，尽早发现并消除设备事故隐患，特别是要保证各种安全装置工作可靠有效，防护措施齐全到位。保证各种安全装置工作可靠有效，防护措施齐全到位。 起重设备在运行过程中出现故障或异常情况，必须起重设备在运行过程中出现故障或异常情况，必须停止运行，仔细排查，待故障、异常情况消除后，方可停止运行，仔细排查，待故障、异常情况消除后，方可重新投入运行。重新投入运行。4 4、加强起重设备的安装与拆卸及作业现场的管理加强起重设备的安装与拆卸及作业现场的管理 起重设备的安装与拆卸（以下简称拆装）必须选择起重设备的安装与拆卸（以下简称拆装）必须选择具有相应专业资质的队伍承担

12、，参加拆装的人员亦必须具有相应专业资质的队伍承担，参加拆装的人员亦必须具有相应的专业资质并持证上岗。具有相应的专业资质并持证上岗。 在起重设备的拆装前，必须编制科学、详细、切实在起重设备的拆装前，必须编制科学、详细、切实可行的拆装技术方案，并在拆装实施过程中严格遵守。可行的拆装技术方案，并在拆装实施过程中严格遵守。 起重作业现场须设专业指挥和专职安全监督员，避起重作业现场须设专业指挥和专职安全监督员，避免盲目指挥或错误指挥，及时发现和消除作业现场的不免盲目指挥或错误指挥，及时发现和消除作业现场的不安全因素，制止违章作业行为。安全因素，制止违章作业行为。5 5、安全监督管理及时到位安全监督管理及

13、时到位 依法加大起重设备安全监察力度，严厉打击未经许可、擅自依法加大起重设备安全监察力度，严厉打击未经许可、擅自从事起重设备的制造、安装、改造等活动的行为，杜绝非法制造从事起重设备的制造、安装、改造等活动的行为，杜绝非法制造或伪劣的起重设备进入作业现场，确保起重设备的产品质量和安或伪劣的起重设备进入作业现场，确保起重设备的产品质量和安全运行。全运行。 起重事故是由起重设备自身存在的不安全因素和作业人员的起重事故是由起重设备自身存在的不安全因素和作业人员的不安全行为共同作用引发的结果。起重设备的不安全因素贯穿于不安全行为共同作用引发的结果。起重设备的不安全因素贯穿于设计、制造、使用、维修保养、检

14、修等各个环节；作业人员的不设计、制造、使用、维修保养、检修等各个环节；作业人员的不安全行为主要表现为违章操作、违章指挥和违反劳动纪律及安全安全行为主要表现为违章操作、违章指挥和违反劳动纪律及安全教育不到位等方面。因此，只有消除各种不安全因素和不安全行教育不到位等方面。因此，只有消除各种不安全因素和不安全行为，才能真正有效遏制起重事故，避免类似悲剧的再度发生。为，才能真正有效遏制起重事故，避免类似悲剧的再度发生。案例案例4 4： 原设备修造厂铆焊车间党支部书记兼副主任李某某原设备修造厂铆焊车间党支部书记兼副主任李某某和秦某某、马某某（车间干部、工程师，男，和秦某某、马某某（车间干部、工程师，男，

15、5858岁）等岁）等八位同志负责菲亚特拖拉机装配线的部分安装工作。八位同志负责菲亚特拖拉机装配线的部分安装工作。19911991年年8 8月月2323日日1616时时5050分，由铆焊组组长秦某某指挥，分，由铆焊组组长秦某某指挥，用自制的一台简易移动式悬臂吊（以下简称悬臂吊），用自制的一台简易移动式悬臂吊（以下简称悬臂吊），将十二个小钢骨架顺利的吊放在装配线的地坑内后，由将十二个小钢骨架顺利的吊放在装配线的地坑内后，由于放不到位，将悬臂吊移动到东西向的地坑北侧，将四于放不到位，将悬臂吊移动到东西向的地坑北侧，将四个支撑器固定支好三个（东北角的支撑器没有底座），个支撑器固定支好三个（东北角的支撑

16、器没有底座），当再次起吊钢骨架悬空后，悬臂吊有点颤晃，马某某等四人分当再次起吊钢骨架悬空后，悬臂吊有点颤晃，马某某等四人分别上到距地面四十五厘米高的悬臂吊底盘上和电动机上，用人别上到距地面四十五厘米高的悬臂吊底盘上和电动机上，用人体压住悬臂吊。吊臂由西向东转、移到东南角时，悬吊物的重体压住悬臂吊。吊臂由西向东转、移到东南角时，悬吊物的重心超过以轮做支撑点的位置时，慢慢的向东倾斜，在悬臂吊电心超过以轮做支撑点的位置时，慢慢的向东倾斜，在悬臂吊电动机上和东侧底盘上的三人立即跳离，而马某某的右裤脚被支动机上和东侧底盘上的三人立即跳离，而马某某的右裤脚被支撑器螺杆挂住，未能跳下，悬臂吊将其掀倒，马某某

17、的左侧摔撑器螺杆挂住，未能跳下，悬臂吊将其掀倒，马某某的左侧摔在地上，造成头、胸等部位的复合伤，左颞颅内硬膜下散在性在地上，造成头、胸等部位的复合伤，左颞颅内硬膜下散在性出血，左侧出血，左侧4 4、7 7、8 8、9 9肋骨骨折，颅底骨折，肋骨骨折，颅底骨折，1010、1111、1212胸椎胸椎轻度压缩性骨折。轻度压缩性骨折。事故原因分析事故原因分析1 1、在起重作业时，以人体充当配重，冒险、违章作业、在起重作业时，以人体充当配重，冒险、违章作业无人制止，是造成此次事故的直接原因。无人制止，是造成此次事故的直接原因。2 2、未进行、未进行“预先危险性分析预先危险性分析”，用只有，用只有5005

18、00公斤起重能公斤起重能力的吊车吊运力的吊车吊运562562公斤重的构件，而且吊车有一个支点公斤重的构件，而且吊车有一个支点底座没进行修复就使用，是造成此次事故的重要原因。底座没进行修复就使用，是造成此次事故的重要原因。事故预防措施：事故预防措施：1 1、必须进一步加强对全员的安全教育，让职工切实吸、必须进一步加强对全员的安全教育，让职工切实吸取教训，决不可冒险、违章作业。取教训，决不可冒险、违章作业。2 2、重申设计、生产、设备检修、安装施工前，必须进、重申设计、生产、设备检修、安装施工前，必须进行行“预先危险性分析预先危险性分析”，要求采取可靠的安全措施后再，要求采取可靠的安全措施后再进行

19、作业，确保安全生产。进行作业，确保安全生产。事故责任者的处理意见：事故责任者的处理意见：1 1、修造厂厂长陈某某和主管安全生产副厂长孟某某，、修造厂厂长陈某某和主管安全生产副厂长孟某某，对安全文明生产要求不严，对职工的安全教育不够，未对安全文明生产要求不严，对职工的安全教育不够，未认真落实安全监护工作，对此次事故应负领导责任。根认真落实安全监护工作，对此次事故应负领导责任。根据河南省劳动安全条例第十一章第六十七条的规定，据河南省劳动安全条例第十一章第六十七条的规定，分别扣除陈某某和孟某某一个月分别扣除陈某某和孟某某一个月10%10%和和15%15%的标准工资。的标准工资。 2 2、铆焊车间党支

20、部书记兼副主任李某某，未能组织、铆焊车间党支部书记兼副主任李某某，未能组织施工人员进行施工人员进行“预先危险性分析预先危险性分析”，对使用有缺陷的，对使用有缺陷的起重设备超负荷作业，未采取可靠的安全措施，职工起重设备超负荷作业，未采取可靠的安全措施，职工多人冒险作业没有制止，对此次事故应负直接领导责多人冒险作业没有制止，对此次事故应负直接领导责任，扣除其一个月任，扣除其一个月20%20%的标准工资，的标准工资，6 6个月内不得评奖。个月内不得评奖。3 3、马某某冒险、违章作业造成事故，按厂发（马某某冒险、违章作业造成事故，按厂发（8585）安）安字第字第555555号文件规定对其进行考核。其他

21、在此次作业中号文件规定对其进行考核。其他在此次作业中的冒险、违章作业者，由分厂根据情况给予适当的处罚，的冒险、违章作业者，由分厂根据情况给予适当的处罚，处理情况报安全处备案，以吸取教训。处理情况报安全处备案，以吸取教训。案例五：案例五： 一、事故经过一、事故经过19911991年年8 8月月2626日日1717时时1010分，拖汽所整机实验室实验工刘分，拖汽所整机实验室实验工刘某某，男，某某，男，6060岁，在与赵某某（助工）、王某某（见习岁，在与赵某某（助工）、王某某（见习生）、刘某某（试验工）共同修理从推土机上卸下的发生）、刘某某（试验工）共同修理从推土机上卸下的发动机，因起动机与发动机壳

22、体上下差几毫米，飞轮壳无动机，因起动机与发动机壳体上下差几毫米，飞轮壳无法安装就用梁吊钩挂住发动机东侧起动机壳孔向上提，法安装就用梁吊钩挂住发动机东侧起动机壳孔向上提，在检修发动机旁休息的刘某某看三名年轻人干活慢，有在检修发动机旁休息的刘某某看三名年轻人干活慢，有点着急，便起身到发动机西侧，欲将吊钩去掉后再作业，点着急，便起身到发动机西侧，欲将吊钩去掉后再作业，因按错按钮，吊钩上升将发动机带倒，砸伤左腿。因按错按钮，吊钩上升将发动机带倒，砸伤左腿。二、事故原因分析二、事故原因分析1 1、刘某某急于加快工作进度，操作梁吊按钮时，粗心、刘某某急于加快工作进度，操作梁吊按钮时，粗心大意，按错按钮，将

23、发动机带倒，是造成事故的直接原大意，按错按钮，将发动机带倒，是造成事故的直接原因。因。2 2、用梁吊吊挂起动机壳孔，重心偏移，未采取预防倾、用梁吊吊挂起动机壳孔，重心偏移，未采取预防倾倒措施，是造成此次事故的主要原因。倒措施，是造成此次事故的主要原因。三、事故预防措施三、事故预防措施1 1、加强对本单位职工的安全教育工作，在作业时认真、加强对本单位职工的安全教育工作，在作业时认真检查好现场情况，加强现场的安全巡视检查，严禁违章、检查好现场情况，加强现场的安全巡视检查，严禁违章、马虎操作设备。马虎操作设备。2 2、在各种试验部件、试验车的维修时，根据需要，尽、在各种试验部件、试验车的维修时，根据

24、需要，尽快设计、制作发动机的修理支撑架及专用工具，给职工快设计、制作发动机的修理支撑架及专用工具，给职工创造良好的工作条件，确保安全生产。创造良好的工作条件，确保安全生产。四、事故责任者的处理意见四、事故责任者的处理意见1 1、整机实验室主任韩某某，对职工要求不严，职工检、整机实验室主任韩某某，对职工要求不严，职工检修设备时，用梁吊侧挂发动机，未采取安全防护措施，修设备时，用梁吊侧挂发动机，未采取安全防护措施，造成事故应负领导责任，根据河南省劳动安全条例造成事故应负领导责任，根据河南省劳动安全条例第六十七条的规定，扣除一个月第六十七条的规定，扣除一个月10%10%的标准工资。的标准工资。2 2

25、、刘某某没有认真查看按钮的位置，按错按钮，造成、刘某某没有认真查看按钮的位置，按错按钮，造成此次事故，应负直接责任，鉴于刘某某受伤较重，不再此次事故，应负直接责任，鉴于刘某某受伤较重，不再给予处罚。给予处罚。案例六：案例六：一、事故经过一、事故经过 1996 1996年年2 2月月1515日日1414时时5050分，原自行车厂钢改车间分，原自行车厂钢改车间轧制工工长张某某，男，轧制工工长张某某，男，3636岁，在起重工不在的情况岁，在起重工不在的情况下，指挥天车（下，指挥天车（1515吨）吊运加工好的带钢装车，张某吨）吊运加工好的带钢装车，张某某将七盘带钢捆扎好一次吊起（每盘某将七盘带钢捆扎好

26、一次吊起（每盘1.11.1吨），当起吊吨），当起吊至车厢上方（根据车厢底部至车厢上方（根据车厢底部0.50.5米处），张上车厢前方米处），张上车厢前方准备卸料，这时钢丝绳突然断裂（钢丝绳直径准备卸料，这时钢丝绳突然断裂（钢丝绳直径1414mm,mm,单单股额定载重股额定载重1.551.55吨），张躲闪不及，双腿被倾倒的带吨），张躲闪不及，双腿被倾倒的带钢砸压，造成左小腿胫、腓骨开放性骨折，右大腿股钢砸压，造成左小腿胫、腓骨开放性骨折，右大腿股骨骨折。骨骨折。二、事故原因分析二、事故原因分析 1 1、张某某不懂起重操作知识，违章指挥，用额定、张某某不懂起重操作知识，违章指挥，用额定载重载重1.5

27、51.55吨的钢丝绳，一次起吊吨的钢丝绳，一次起吊7.77.7吨带钢，致使钢丝吨带钢，致使钢丝绳严重超载断裂，是造成此次事故的直接原因。绳严重超载断裂，是造成此次事故的直接原因。 2 2、钢改车间未根据当时临时生产计划多、时间紧、钢改车间未根据当时临时生产计划多、时间紧、人员流动性大的特点，强化安全生产人员流动性大的特点，强化安全生产“五同时五同时”的落实，的落实，未采取有针对性的安全保证措施，特别是起重吊运的特未采取有针对性的安全保证措施，特别是起重吊运的特殊危险作业管理混乱，一般工种代替特殊工种作业，是殊危险作业管理混乱，一般工种代替特殊工种作业，是造成此次事故的主要原因。造成此次事故的主

28、要原因。3 3、原自行车分厂原自行车分厂“分级管理，分线负责分级管理，分线负责”的安全责任的安全责任不落实，特别是自不落实，特别是自19951995年全面转产后，生产工人工种变年全面转产后，生产工人工种变化量大，新的产品工艺刚开始运行，未认真研究制定针化量大，新的产品工艺刚开始运行，未认真研究制定针对性的安全生产保证措施，各有关职能部门未很好履行对性的安全生产保证措施，各有关职能部门未很好履行管理和监督检查的职责，是造成此次事故的重要原因。管理和监督检查的职责，是造成此次事故的重要原因。4 4、生产科未认真履行管理职责，对生产作业现场使用、生产科未认真履行管理职责，对生产作业现场使用的钢丝绳等

29、吊具未进行严格检查，未指导督促生产车间的钢丝绳等吊具未进行严格检查，未指导督促生产车间正确使用，是造成此次事故的间接原因。正确使用，是造成此次事故的间接原因。5 5、钢改车间天车工张某某，安全意识淡薄，对钢改车间天车工张某某，安全意识淡薄，对张某某的违章指挥未加抵制，且违章操作，也是张某某的违章指挥未加抵制，且违章操作，也是造成此次重伤事故的间接原因。造成此次重伤事故的间接原因。 三、事故预防措施三、事故预防措施 1 1、原自行车分厂必须针对此次事故，迅速采取有、原自行车分厂必须针对此次事故，迅速采取有效措施，制止管理混乱、滑坡局面，防止类似事故的重效措施，制止管理混乱、滑坡局面，防止类似事故

30、的重复发生。复发生。 2 2、钢改车间应从此次事故中吸取血的教训，制定、钢改车间应从此次事故中吸取血的教训，制定并完善安全生产管理制度，落实安全责任。结合各工种并完善安全生产管理制度，落实安全责任。结合各工种的实际情况进行安全操作规程的学习和考试，对多人作的实际情况进行安全操作规程的学习和考试，对多人作业做好安全防范工作。业做好安全防范工作。 3 3、生产科要加强吊具的管理，对各生产车间使用生产科要加强吊具的管理，对各生产车间使用的吊具进行检查，对查出的隐患及时整改，通过检查帮的吊具进行检查，对查出的隐患及时整改，通过检查帮助指导使用吊具的专职人员，如何正确使用吊具。助指导使用吊具的专职人员，

31、如何正确使用吊具。 4 4、公司各单位通过这起重伤事故，应从中吸取血、公司各单位通过这起重伤事故，应从中吸取血的教训，举一反三对本单位现在使用的吊具是否存在起的教训，举一反三对本单位现在使用的吊具是否存在起吊物严重超载、操作中一般工种代替起重工的问题进行吊物严重超载、操作中一般工种代替起重工的问题进行检查，对违章指挥、违章作业不听劝阻者，严肃处理。检查，对违章指挥、违章作业不听劝阻者，严肃处理。四、事故责任者的处理意见四、事故责任者的处理意见 根据一拖公司职工因伤亡事故有关责任者处理暂行规定根据一拖公司职工因伤亡事故有关责任者处理暂行规定对有关责任者处理如下：对有关责任者处理如下： 1 1、自

32、行车分厂、自行车分厂“分级管理、分线负责分级管理、分线负责”的安全责任不落实，的安全责任不落实，特别是自特别是自19951995年转产后未制定采取必要的安全保证措施，认真吸年转产后未制定采取必要的安全保证措施，认真吸取事故教训，特殊危险作业管理不严，安全教育不落实，对造成取事故教训，特殊危险作业管理不严，安全教育不落实，对造成此次事故负有重要领导责任的厂长王某某，给予通报批评，技能此次事故负有重要领导责任的厂长王某某，给予通报批评，技能工资下浮工资下浮1 1级，时间级，时间3 3个月，个月，2 2个月不得奖。对负有主要领导责任个月不得奖。对负有主要领导责任的生产副厂长陈某某，给予行政警告处分，

33、技能工资下浮的生产副厂长陈某某，给予行政警告处分，技能工资下浮1 1级，级，时间时间3 3个月，个月，2 2个月不得奖。个月不得奖。 2 2、钢改车间主任姜某某，没有根据车间的生产状钢改车间主任姜某某，没有根据车间的生产状况采取有效的安全管理措施，日常检查不细，安全教育况采取有效的安全管理措施，日常检查不细，安全教育工作落实不力，对造成此次事故负有直接领导责任，给工作落实不力，对造成此次事故负有直接领导责任，给予行政警告处分，技能工资下浮予行政警告处分，技能工资下浮1 1级，时间半年，级，时间半年，3 3个月个月不得奖。不得奖。 3 3、钢改车间轧制工、工长张某某安全意识淡薄，、钢改车间轧制工

34、、工长张某某安全意识淡薄，违章指挥，违章操作，虽受伤较重，但对造成此次事故违章指挥，违章操作，虽受伤较重，但对造成此次事故负有直接责任，给予行政警告处分，以严肃工作纪律，负有直接责任，给予行政警告处分，以严肃工作纪律，教育广大职工接受教训，遵章守纪。教育广大职工接受教训，遵章守纪。 4 4、生产科科长王某某对生产现场吊具管理不严，生产科科长王某某对生产现场吊具管理不严，日常监督检查不力，对造成此次事故负有间接领导责任，日常监督检查不力，对造成此次事故负有间接领导责任，给予通报批评，技能工资下浮给予通报批评，技能工资下浮1 1级，时间级，时间2 2个月，个月，3 3个月个月不得奖。不得奖。 5

35、5、钢改车间天车工张某某，安全意识淡薄，对违、钢改车间天车工张某某，安全意识淡薄，对违章指挥未加抵制且违章操作，对造成此次事故负有一定章指挥未加抵制且违章操作，对造成此次事故负有一定责任，给予通报批评，扣发责任，给予通报批评，扣发3 3个月奖金。个月奖金。案例七：案例七： 一、事故经过一、事故经过 1994 1994年年3 3月月2323日日1313时时2020分，铸钢厂炼钢车间电工维修组组长分，铸钢厂炼钢车间电工维修组组长杜某某、副组长孙某某、维修电工王某某、电工见习技术员兰某杜某某、副组长孙某某、维修电工王某某、电工见习技术员兰某某共同在炼钢车间西料库九号桥吊西主梁上排除该桥吊北大车行某共

36、同在炼钢车间西料库九号桥吊西主梁上排除该桥吊北大车行走电机故障（更换电机）。副组长孙某某叫兰某某把八号桥吊靠走电机故障（更换电机）。副组长孙某某叫兰某某把八号桥吊靠过来，准备把拆下的电机从天车上系下去，当兰某某操作八号桥过来，准备把拆下的电机从天车上系下去，当兰某某操作八号桥吊向九号桥吊靠近时，因八号桥吊制动不灵，与九号桥吊相撞，吊向九号桥吊靠近时，因八号桥吊制动不灵，与九号桥吊相撞，致使坐在九号桥吊西主梁的王某某（男，致使坐在九号桥吊西主梁的王某某（男，5858岁）从岁）从1111米高处坠落，米高处坠落，在送往医院途中死亡。在送往医院途中死亡。二、事故原因分析二、事故原因分析 经事故调查组现

37、场勘察、分析、取证，该事故属生经事故调查组现场勘察、分析、取证，该事故属生产性责任事故。产性责任事故。 1 1、兰某某（无天车工操作证）违章操作八号桥吊、兰某某（无天车工操作证）违章操作八号桥吊与九号桥吊相撞，致使坐在不安全位置的王某某高空坠与九号桥吊相撞，致使坐在不安全位置的王某某高空坠落是造成此次死亡事故的直接原因。落是造成此次死亡事故的直接原因。 2 2、孙某某违章指挥无证人员操作天车，是造成此、孙某某违章指挥无证人员操作天车，是造成此次死亡事故的主要原因。次死亡事故的主要原因。3 3、事故的间接原因、事故的间接原因（1 1）八号桥吊大车制动器调整不良、刹车不灵，桥吊处于不安）八号桥吊大

38、车制动器调整不良、刹车不灵，桥吊处于不安全状态。全状态。（2 2）孙某某违章指挥电气见习技术员兰某某违章操作八号桥吊，）孙某某违章指挥电气见习技术员兰某某违章操作八号桥吊，杜某某身为班长制止不力。杜某某身为班长制止不力。（3 3）铸钢厂起重机械管理不到位，对生产使用的桥吊日常维修）铸钢厂起重机械管理不到位，对生产使用的桥吊日常维修管理不严、对操作工安全教育不够，监督检查督促不安全因素的管理不严、对操作工安全教育不够，监督检查督促不安全因素的整改措施不力。整改措施不力。（4 4）用桥吊做动力横拉提升电机的施工方案没有安全措施。）用桥吊做动力横拉提升电机的施工方案没有安全措施。三、事故预防措施三、

39、事故预防措施 1 1、铸钢厂通过此次事故应吸取血的教训，举一反、铸钢厂通过此次事故应吸取血的教训，举一反三，狠抓安全管理，特别是对特种作业人员安全操作规三，狠抓安全管理，特别是对特种作业人员安全操作规程的学习，教育全体职工遵守安全操作规程，提高安全程的学习，教育全体职工遵守安全操作规程，提高安全意识和自我防护能力确保安全生产。意识和自我防护能力确保安全生产。 2 2、对类似更换电机的情况决不允许利用另外一台、对类似更换电机的情况决不允许利用另外一台天车的提升机构进行。可使用卷扬机、落地滑轮组等，天车的提升机构进行。可使用卷扬机、落地滑轮组等，应有专人监护和相应的安全措施。应有专人监护和相应的安

40、全措施。 3 3、组织力量、发动职工查找隐患（人的不安全组织力量、发动职工查找隐患（人的不安全因素，物的不安全状态），对查出的问题，按照安全因素，物的不安全状态），对查出的问题，按照安全性评价的标准进行落实整改，且要反复抓，抓反复。性评价的标准进行落实整改，且要反复抓，抓反复。 4 4、公司各单位应加强起重机械的维护保养，监、公司各单位应加强起重机械的维护保养，监督检查，按照督检查，按照“分级管理、分线负责分级管理、分线负责”的原则，落实的原则，落实到管理部门和责任人，并对全公司起重设备进行技术到管理部门和责任人，并对全公司起重设备进行技术状态普查和专业安全检查，及时整改隐患，确保起重状态普查

41、和专业安全检查，及时整改隐患，确保起重机械的本质安全。机械的本质安全。四、事故责任者的处理意见四、事故责任者的处理意见 1 1、电工王某某安全意识不强，坐在桥吊的不安全、电工王某某安全意识不强，坐在桥吊的不安全位置上，又不听他人劝告，是造成此次死亡事故的直接位置上，又不听他人劝告，是造成此次死亡事故的直接责任者之一，鉴于此人已死亡，故不予追究。责任者之一，鉴于此人已死亡，故不予追究。 2 2、电气见习技术员兰某某，未抵制违章指挥，违、电气见习技术员兰某某，未抵制违章指挥，违章操作八号桥吊也是造成此次死亡事故的直接责任者之章操作八号桥吊也是造成此次死亡事故的直接责任者之一，鉴于此人在事故调查中态

42、度端正，从轻处理，给予一，鉴于此人在事故调查中态度端正，从轻处理，给予行政警告处分。行政警告处分。 3 3、电工组副组长孙某某违章指挥他人作业是造成、电工组副组长孙某某违章指挥他人作业是造成此次死亡事故的主要责任者，在事故调查中不向调查组此次死亡事故的主要责任者，在事故调查中不向调查组如实反映情况，给予降薪如实反映情况，给予降薪1 1级处分。级处分。 4 4、电工组组长杜某某对他人违章指挥、违章作业、电工组组长杜某某对他人违章指挥、违章作业制止不力，应承担现场指挥责任，给予行政警告处分。制止不力，应承担现场指挥责任，给予行政警告处分。 5 5、铸钢厂炼钢车间主任齐某某，对设备维修人员、铸钢厂炼

43、钢车间主任齐某某，对设备维修人员管理不严，安全教育不够，对现场起重机械的检查和整管理不严，安全教育不够，对现场起重机械的检查和整改工作不落实，对此次死亡事故负有直接领导责任，给改工作不落实，对此次死亡事故负有直接领导责任，给予行政记过处分。予行政记过处分。6 6、供应科科长冯某某，对天车管理不善，使桥吊处于供应科科长冯某某，对天车管理不善，使桥吊处于不安全状态，对造成此次死亡事故负有重要责任，给不安全状态，对造成此次死亡事故负有重要责任，给予行政记过处分。予行政记过处分。7 7、铸钢厂厂长杨某某对此次死亡事故负有领导责任，、铸钢厂厂长杨某某对此次死亡事故负有领导责任，鉴于本人态度端正，平时对安

44、全工作比较重视，从轻鉴于本人态度端正，平时对安全工作比较重视，从轻处理，给予行政警告处分。处理，给予行政警告处分。案例八：案例八： 一、事故经过一、事故经过 1995 1995年年7 7月月1010日日1313时时2020分，冲压厂焊装二车间桥分，冲压厂焊装二车间桥式起重机司机孙某某和学徒工张某某，在吊运夹具过式起重机司机孙某某和学徒工张某某，在吊运夹具过程中，孙站在司机室中指挥，由徒工张某某操作程中，孙站在司机室中指挥，由徒工张某某操作54112545411254电动双梁桥式起重机，当起重机大车向西电动双梁桥式起重机，当起重机大车向西行驶中，碰撞在南轨道端部止档处，致使孙从司机室行驶中，碰撞

45、在南轨道端部止档处，致使孙从司机室内（距地面内（距地面6.26.2米）坠落，造成其左肾挫伤、左肋骨多米）坠落，造成其左肾挫伤、左肋骨多发性骨折、左股骨粗隆间骨折。发性骨折、左股骨粗隆间骨折。二、事故原因分析二、事故原因分析 1 1、冲压厂焊装二车间（、冲压厂焊装二车间（54112545411254）5 5吨电动双梁吨电动双梁桥式起重机开式司机室中设置的桥式起重机开式司机室中设置的340340mmmm脚踏板，造成司脚踏板，造成司机室原有高度为机室原有高度为830830mmmm的栏杆围护变成实际净高为的栏杆围护变成实际净高为490490mmmm，且大车向西运动极限位置限制器失效，严重不符合且大车向

46、西运动极限位置限制器失效，严重不符合GBGB8585起重机械安全规程中有关规定（开式司机室应设起重机械安全规程中有关规定（开式司机室应设有高度不小于有高度不小于10501050mmmm栏杆，并应可靠的围护起来；栏杆，并应可靠的围护起来；运动极限位置限制器应保证机构在其运动的极限位置运动极限位置限制器应保证机构在其运动的极限位置时自动切断前进的动力源并停止运动），孙某某在指时自动切断前进的动力源并停止运动），孙某某在指挥张某某操作桥式起重机进行吊运夹具时，起重机大挥张某某操作桥式起重机进行吊运夹具时，起重机大车在向西行进中，碰撞在南轨道端部止档处，致使孙车在向西行进中，碰撞在南轨道端部止档处，致

47、使孙某高空坠落，是造成此次事故的直接原因。某高空坠落，是造成此次事故的直接原因。2 2、冲压厂对起重机械的使用管理、维护保养和隐患冲压厂对起重机械的使用管理、维护保养和隐患整改工作存在漏洞，焊装二车间的桥式起重机日常整改工作存在漏洞，焊装二车间的桥式起重机日常使用管理、维护保养、检查工作没有落实，更为严使用管理、维护保养、检查工作没有落实，更为严重的是未把其纳入公司年度起重机械技术状态普查重的是未把其纳入公司年度起重机械技术状态普查和专业安全检查，致使和专业安全检查，致使19901990年至今长期存在的严重年至今长期存在的严重隐患没有得到及时消除，是造成此次重伤事故的主隐患没有得到及时消除，是

48、造成此次重伤事故的主要原因。要原因。3 3、冲压厂焊装二车间没有严格执行安全生产管理制、冲压厂焊装二车间没有严格执行安全生产管理制度和安全操作规程，现场管理混乱，安全责任、安度和安全操作规程，现场管理混乱，安全责任、安全检查、隐患整改、安全教育工作没有落实，职工全检查、隐患整改、安全教育工作没有落实，职工的安全意识淡薄，违章作业是造成此次事故的重要的安全意识淡薄，违章作业是造成此次事故的重要原因。原因。三、事故预防措施三、事故预防措施 1 1、通过此次事故应吸取血的教训，狠抓安全管理，、通过此次事故应吸取血的教训，狠抓安全管理，特别是对从事特殊危险作业的职工要进行针对性的岗位工特别是对从事特殊

49、危险作业的职工要进行针对性的岗位工种安全操作规程的教育培训，并对职工实际操作技能掌握种安全操作规程的教育培训，并对职工实际操作技能掌握程度进行认真检查和考核，提高职工的安全意识和自我保程度进行认真检查和考核，提高职工的安全意识和自我保护能力。护能力。 2 2、治理隐患、确保安全，按照国家起重机械安全、治理隐患、确保安全，按照国家起重机械安全规程的要求，对焊装二车间的桥式起重机械存在的隐患规程的要求，对焊装二车间的桥式起重机械存在的隐患全面进行整改。全面进行整改。3 3、按照按照“分级管理、分线负责分级管理、分线负责”的要求，对照安全性的要求，对照安全性评价标准，认真开展综合管理、危险性评价项目

50、和作业评价标准，认真开展综合管理、危险性评价项目和作业环境的全面自查整改工作，对查出的隐患要按照环境的全面自查整改工作，对查出的隐患要按照“三定、三定、四不推四不推”的原则认真落实整改。的原则认真落实整改。四、事故责任者的处理意见四、事故责任者的处理意见 按照一拖公司职工因工伤亡事故有关责任者处按照一拖公司职工因工伤亡事故有关责任者处理暂行规定，对有关责任者处理如下：理暂行规定，对有关责任者处理如下： 1 1、冲压厂厂长张某某对安全管理要求不严，安全、冲压厂厂长张某某对安全管理要求不严，安全检查和安全教育工作落实不够，对造成此次事故负有检查和安全教育工作落实不够，对造成此次事故负有领导责任，给

51、予行政警告处分，技能工资下浮领导责任，给予行政警告处分，技能工资下浮1 1级，时级，时间半年，间半年，3 3个月不得奖。个月不得奖。 2 2、冲压厂设备管理不严，安全责任落实不够，对、冲压厂设备管理不严，安全责任落实不够，对现场起重机械的安全检查和隐患整改工作未按照公司现场起重机械的安全检查和隐患整改工作未按照公司要求认真落实。对造成此次事故负有设备管理责任的要求认真落实。对造成此次事故负有设备管理责任的副厂长马某某，给予行政记过处分，技能工资下浮副厂长马某某，给予行政记过处分，技能工资下浮1 1级，级，时间半年，时间半年，3 3个月不得奖。个月不得奖。 3 3、冲压厂焊装二车间主任王某某安全

52、生产责任制冲压厂焊装二车间主任王某某安全生产责任制没有落实，对车间设备维修人员日常维修检查及整改工没有落实，对车间设备维修人员日常维修检查及整改工作的要求不严，未严格检查考核，对正常使用的桥式起作的要求不严，未严格检查考核，对正常使用的桥式起重机存在的隐患没有采取措施整改，对职工的安全教育重机存在的隐患没有采取措施整改，对职工的安全教育工作不落实，对造成此次事故负有直接领导责任，给予工作不落实，对造成此次事故负有直接领导责任，给予行政记过处分，技能工资下浮行政记过处分，技能工资下浮1 1级，时间半年，级，时间半年，3 3个月不个月不得奖。得奖。 4 4、冲压厂机动科长戴某某对现场使用的设备设施

53、、冲压厂机动科长戴某某对现场使用的设备设施管理检查不严、不细，年度起重机械专业安全检查工作管理检查不严、不细，年度起重机械专业安全检查工作有漏洞，对造成此次事故负有设备管理的主要领导责任，有漏洞，对造成此次事故负有设备管理的主要领导责任，给予行政警告处分，技能工资下浮给予行政警告处分，技能工资下浮1 1级，时间半年，级，时间半年，3 3个个月不得奖。月不得奖。案例九：案例九： 事故经过：事故经过： 1999 1999年年1010月月3030日日8 8时时3030分，锻造厂平锻车间钳工班长任某分，锻造厂平锻车间钳工班长任某某、钳工陈某某（男，某、钳工陈某某（男，3232岁）、电焊工陈某某（女）去

54、修理北岁）、电焊工陈某某（女）去修理北1 1千吨剪床大齿轮防护罩，任某某在剪床西南角处指挥千吨剪床大齿轮防护罩，任某某在剪床西南角处指挥1010吨天吨天车（由天车工史某某驾驶）吊防护罩配合电焊工陈某某（女）车（由天车工史某某驾驶）吊防护罩配合电焊工陈某某（女）和钳工陈某某在和钳工陈某某在1 1千吨剪床上面固定防护罩。约千吨剪床上面固定防护罩。约9 9时，时，2020吨天车吨天车驾驶员高某某未注意嘹望和观察，使驾驶员高某某未注意嘹望和观察，使2020吨天车与配合吊装防护吨天车与配合吊装防护罩的罩的1010吨天车相撞，吨天车相撞，1010吨天车被撞后，所吊防护罩被掀起，当吨天车被撞后，所吊防护罩被掀起，当即将二陈从即将二陈从1 1千吨剪床上掀落下来，造成钳工陈某某头部颅底千吨剪床上掀落下来，造成钳工陈某某头部颅底骨折、陈某某（女）面部受伤。骨折、陈某某（女）面部受伤。二、事