瞿秋梅胆囊炎题库

1、姓名：瞿秋梅性别：女年龄： 44 岁科室：外科床号： 28 床住院号 7444入院记录（一）姓名：瞿秋梅地址：怀化市中方县年龄： 44 岁入院日期： 2014-04-08性别：女记录日期： 2014-04-08民族：汉入院方式：步行职业：无病史诉述者：本人籍贯：怀化靠程度：可靠婚姻：已婚电话：主诉：反复右上腹部疼痛3 个月，再发加重2 天现病史：患者自诉进3 个月前出现上腹部疼痛，为阵发性绞痛，无放射性疼痛，疼痛较轻，能忍，疼痛以夜间发作，起床后疼痛能自行缓解，无畏寒及发热，未感恶心及呕吐。到第一人民医院医院检查为胆囊结石，胆囊炎，经保守治疗后病情好转。 5 年来病情反复发作，症状同前。1 月

2、前症状再次发作，到我院治疗，因肝功能不佳，不能耐受手术，予以抗炎护肝治疗后予以出院。出院后予以护肝治疗，今为求手术治疗步行入院。发病以来精神，食欲欠佳，欠佳好，二便均正常，体重无明显变化。既往史：既往体健，无外伤史，无输血史。否认“高血压”“糖尿病”等慢性疾病，否认“肝炎”“伤寒”“结核” 等慢性传染病史， 否认药物及食物过敏史，疫苗接种不详。个人史：生于原籍，未到外地长久居住，无血吸虫疫水接触史，无吸烟喝酒等不良习惯，无吸毒史。无粉尘，射线等特殊毒物接触史。第 1 页姓名：瞿秋梅性别：女年龄： 44 岁科室：外科床号： 28 床住院号 7444入院记录（二）婚育史： 21 岁结婚，育有孩子2

3、 个，爱人及孩子体健。家族史：家族其他成员无类似疾病，无精神病，遗传病等特殊病史。体格检查体查： T36.7BP130/88mmHgP82次分R20 次分发育正常，营养充足，神志清楚，自主体位。巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官未见异常，颈静脉无充盈，甲状腺未触及肿大。胸廓形态正常，双侧对称，语颤正常，肺部叩诊呈清音。双肺呼吸音清，双肺未闻及啰音。心前区无隆起及异常波动， 心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内约0.5cm 处，未触及心包摩擦感， P82 次分，律齐，一分钟内未闻及早搏。 腹部体查见专科情况。肛门外生殖器未见异常。 脊柱四肢检查无畸形。 生理反射存在，病理反射未引出。专科检查

4、：腹部平坦，呼吸自如，未见肠型及异常蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹肌软，全腹部无压痛及反跳痛，未扪及包块。肝脾肋下未扪及，肝脾无叩击痛。双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查：第一人民医院B 超示胆囊结石，胆囊炎本院肝功能正常。入院诊断： 1.慢性结石性胆囊炎医师签名：张红祁第 2 页姓名：瞿秋梅性别：女年龄： 44 岁科室：外科床号： 28 床住院号 7444首次病程记录（一）2014-04-0820:40一 病例特点（1）患者中年女性、 44 岁、病程 3 个月（2）临床表现：反复右上腹部疼痛。（3）既往患者体健。（4）体查： T36.7BP130/88mmHgP82次分R20

5、 次分发育正常，营养中等，神志清楚，合作体位。头颅五官未见异常，心肺未闻及异常。腹部平坦，肌软，肝脾肋下未及， 全腹部无压痛及反跳痛， 未扪及包块，双肾区无叩痛，肠鸣音可。（5）辅助检查：第一人民医院B 超示胆囊结石，胆囊炎本院肝功能示正常二 诊断依据（ 1）病史及体征：病程 3 个月（ 2）临床表现：反复右上腹部疼痛（ 3）体格检查：腹部平坦，肌软，肝脾肋下未及，全腹部无压痛及反跳痛，未扪及包块，双肾区无叩痛，肠鸣音可。三 鉴别诊断：消化道溃疡：患者可有上腹部疼痛症状，上腹部可有压痛，但一般有不规则饮食习惯，或者查胃镜可以诊断。四 入院诊断：（ 1）慢性结石性胆囊炎五 病例分型： B 型六

6、诊疗计划：（ 1）完善相关检查，如：三大常规、ECG、血生化、 CT 等。( 2 ) 择期手术。（ 3）术后抗炎治疗。医师签名：张红祁姓名：瞿秋梅性别：女年龄： 44 岁科室：外科床号： 28 床住院号 7444手术同意书术前诊断：结石性胆囊炎拟行手术： LC 术麻醉方式：全麻手术风险及可能发生的意外和并发症：1. 麻醉意外，休克死亡。2. 术中术后大出血，危及生命。3. 术中术后心脑血管意外。4. 术中因解剖变异或粘连严重损伤胆管，血管，肝脏及肠管需转开发手术，术中根据情况决定手术方式。5. 术后出现感染、腹腔脓肿、肠瘘、胆漏、结石复发以及继发性胆总管结石需再次手术治疗。6. 其他不可预料意

7、外。7. 备注：手术过程是一个高风险的医疗过程， 上述风险并不是每个人都会发生， 一旦发生我院会尽最大能力抢救。 请允许相信医护人员所做的最大努力， 如因手术中出现风险或术后出现并发症，对医方的医疗行为如有异议，应通过正常途径解决。谈话时间：年月日时分谈话地点：病人或其家属意见： 我们已看清楚并理解明白以上各点， 同意手术并在手术中尽量与医生配合，力求达到最佳手术效果。病人或法定代理人签名：与病人关系：告知医师签名：第 1 页姓名：瞿秋梅性别：女年龄： 44 岁科室：外科床号： 28 床住院号 7444外科手术前讨论记录单讨论日期： 2014-12-7手术组医师：姚敦武（主治医师）张红祁（医师

8、）杨长青（助理医师）术前主要诊断： 1、结石性胆囊炎诊断依据：（ 1）病史及体征（ 2）临床表现（ 3）体格检查所见手术条件及准备：（1）我院有开展此项手术的技术条件及设备。（2）辅助检查提示患者可以耐受此项手术治疗。（3）王恺主治医师看过病人后指示患者需行手术治疗。手术指征及拟行手术名称：LC 术手术可能发生的意外及对策：（1）麻醉意外，危及生命。对策：做好抢救预案及抢救设备的准备。（2）术中损伤周围神经及组织，引起相应并发症。对策：精细操作，减少副损伤。（3）术中诱发潜在心脑血管意外，危及生命。对策：做好术前准备，术中严密监测生命体征，提防心脑血管意外的发生。麻醉方式：全麻术后可能发生的主

9、要并发症的估计及预防：（ 1） 术后感染。预防：术后加强抗炎治疗。（ 2） 术后低血容性休克。预防：补充足量的液体。记录者签名：张红祁手术者签名：日期 ;2014-12-7日期：姓名：瞿秋梅性别：女年龄： 44 岁科室：外科床号： 28 床住院号 7444病程记录二2014-12-68:30科主任查房记录患者瞿秋梅，女，44 岁，因上腹部疼痛 3 个月入院。入院后患者未诉腹痛，未感恶心呕吐，未诉畏寒及发热。查体无特殊，入院后完善相关检查，查腹部B超示胆囊结石，胆囊炎，肝肾功能及心电图未见异常。市第三人民医院CT 示胆囊结石。并请科主任王恺外科主治医生查看病人，王恺主任仔细查看病人后诊断胆囊结石

10、成立。且各项术前检查均已完善，无手术禁忌症，可行LC 术，术后予以抗炎补液治疗。遵照执行张红祁2014-12-78:30今日患者自觉症状良好，未感腹痛，未感畏寒及发热，查体无异常，昨日查肝肾功能未见异常，心电图正常，腹部 B 超示胆囊结石，胆总管无扩张。无手术禁忌症，拟明日在全麻下行 LC 术，并向患者说明手术的必要性及风险性，患者表示理解，同意手术治疗。张红祁2014-12-0811:40术后记录刚在全麻 +连硬外麻下行腹腔镜胆囊切除术，术中见胆囊与网膜有粘连， 胆囊大小约 3*5cm，张力不大，分离网膜，充分暴露胆囊三角以顺逆结合法切除胆囊，胆囊予以钛夹夹闭， 充分止血并清点器械如数后留置

11、一引流管于文氏孔，并取出胆囊，缝合切口。胆囊内可见一结石大小约1.8*2cm，交给患者家属，留取胆囊送病理检查，手术过程中麻醉满意，麻醉清醒后安返病房。术后诊断：结石性胆囊炎术后处理： 1）予以抗炎补液治疗2）密切观察病情张红祁2014-12-98:30术后第一天，患者自觉症状良好，稍感右上腹部疼痛，能忍，未感畏寒及发热，肛门未排气排便，未感腹胀，未感咳嗽及咳痰。查体腹部切口敷料干洁，无红肿及压痛，右上腹部轻压痛，肠鸣音可，引流管内无液体流出。患者未排气，今日继续禁食，继续予以抗炎补液治疗，继续观察病情。张红祁第 3 页姓名：瞿秋梅性别：女年龄： 44 岁科室：外科床号： 22 床住院号 31

12、88出院记录入院日期： 2014-11-4出院日期： 2014-11-15住院天数： 11 天入院诊断：（ 1）慢性结石性胆囊炎（ 2）急性肝炎？入院情况：患者瞿秋梅，女，44 岁，因上腹部疼痛5 年再发 1 周入院，入院后查三测正常，心肺听诊未见异常，肝脾肋下未扪及，右上腹部压痛，无反跳痛，未扪及包块双肾区无,叩痛，肠鸣音可。诊疗经过：患者入院后完善相关检查，三大常规未见明显异常。肝功能示总胆红素 20.3umol/L,谷丙转氨酶 72.3u/L，TP4 未见异常，心电图正常。腹部 B 超示胆囊结石，胆囊炎，入院后予以抗炎解禁止痛治疗， 患者病情好转， 未感腹痛，复查肝功能示谷丙转氨酶为 6

13、6.5u/L，目前不能手术治疗，嘱患者出院后院继续服药治疗，定时复查肝功能，正常后手术治疗，患者同意出院予以出院。出院情况：患者未诉不适，未感腹痛。体查：神清，心肺（），全腹部无压痛及反跳痛出院诊断：结石性胆囊炎出院医嘱： 1）不适随诊2）择期手术治疗医师签名：张红祁姓名：瞿秋梅性别：女年龄： 44 岁科室：外科床号： 28 床住院号 7444病程记录三2014-12-108:30今日患者自觉症状良好，未感腹痛，未感畏寒及发热，二便正常，饮食正常。查体三测正常，心肺听诊未见异常，腹部无压痛，肝脾肋下未扪及，腹腔引流管内未见液体流出， 今日拔引流管， 复查肝肾功能及血常规， 继续予以抗炎治疗，继续观察病情。张红祁2014-12-119:00今日患者未诉不适，未感腹痛，查体切口敷料干洁，无红肿及渗出，腹部无压痛，昨日查肝肾功