早产的临床诊断与治疗指南

1、早产的临床诊断与治疗指南早早 产产 的的 定定 义义早早 产产 的的 分分 类类早早 产产 的的 高高 危危 因因 素素早早 产产 的的 预预 测测早早 产产 的的 预预 防防早早 产产 的的 诊诊 断断早早 产产 的的 治治 疗疗早早 产产 的的 定定 义义 早产的定义上限为妊娠不满早产的定义上限为妊娠不满3737周分娩，下限则与各国新生周分娩，下限则与各国新生儿治疗水平有关：发达国家和地区很多采用妊娠满儿治疗水平有关：发达国家和地区很多采用妊娠满2020周，或周，或2424周，但我国仍采用妊娠满周，但我国仍采用妊娠满2828周或新生儿出生体重周或新生儿出生体重1000g1000g的标准。的

2、标准。早早 产产 的的 分分 类类早产自发性早产自发性早产治疗性早产治疗性早产早产早产胎膜早破后早产胎膜早破后早产美国资料表明，美国资料表明，5%5%的妊娠在孕的妊娠在孕20-2820-28周前自然终止；周前自然终止；12%12%的早产发的早产发生在孕生在孕28-3128-31周；周；13%13%在孕在孕32-3332-33周，周，70%70%在孕在孕34-3634-36周。周。妊娠合并症或并妊娠合并症或并发症发症早早 产产 的的 高高 危危 因因 素素1 1、有晚期流产及早产史者：有早产史孕妇其早产再发风险是普通孕妇的、有晚期流产及早产史者：有早产史孕妇其早产再发风险是普通孕妇的2 2倍，前

3、次早产孕周越小，再次早产风险越高。如早产后有过足月分娩，倍，前次早产孕周越小，再次早产风险越高。如早产后有过足月分娩，再次单胎妊娠者不属于高危人群。对于前次双胎妊娠，在再次单胎妊娠者不属于高危人群。对于前次双胎妊娠，在3030周前早产，周前早产，即使此次是单胎妊娠，也有较高的早产风险（即使此次是单胎妊娠，也有较高的早产风险（IIIIII级）。级）。2 2、阴道超声检查：孕中期阴道超声检查发现子宫颈长度（、阴道超声检查：孕中期阴道超声检查发现子宫颈长度（CLCL）25mm3535岁。岁。5 5、妊娠间隔过短的孕妇：两次妊娠间隔如控制在、妊娠间隔过短的孕妇：两次妊娠间隔如控制在18-2318-23

4、个月，早产风险个月，早产风险相对较低（相对较低（IIIIII级）。级）。早早 产产 的的 高高 危危 因因 素素6 6、过度消瘦的孕妇：体质指数、过度消瘦的孕妇：体质指数18kg/m18kg/m2 2，或孕前体质量，或孕前体质量50kg50kg，营养状，营养状况差，易发生早产。况差，易发生早产。7 7、多胎妊娠者：双胎的早产率近、多胎妊娠者：双胎的早产率近50%50%，三胎的早产率高达，三胎的早产率高达90%90%。8 8、辅助生殖技术助孕者：采用辅助生殖技术妊娠者其早产发生风险较高。、辅助生殖技术助孕者：采用辅助生殖技术妊娠者其早产发生风险较高。9 9、胎儿及羊水量异常者：胎儿结构畸形和（或

5、）染色体异常、羊水过多、胎儿及羊水量异常者：胎儿结构畸形和（或）染色体异常、羊水过多或过少者，早产风险增加。或过少者，早产风险增加。1010、有妊娠并发症或合并症者：如并发重度子痫前期、子痫、产后出血、有妊娠并发症或合并症者：如并发重度子痫前期、子痫、产后出血、妊娠期肝内胆汁瘀积症、妊娠期糖尿病、并发甲状腺疾患、严重心肺疾妊娠期肝内胆汁瘀积症、妊娠期糖尿病、并发甲状腺疾患、严重心肺疾患、急性传染病等，早产风险增加。患、急性传染病等，早产风险增加。1111、异常嗜好者：有烟酒嗜好或吸毒的孕妇，早产风险增加。、异常嗜好者：有烟酒嗜好或吸毒的孕妇，早产风险增加。如何预测早产？如何预测早产？前次晚期自

6、然流产前次晚期自然流产或早产史（不包括或早产史（不包括治疗性晚期流产或治疗性晚期流产或早产）早产）妊娠妊娠24周前阴道超周前阴道超声测量声测量CL25mm目前这两种方法被推荐用于确定患者是否需要预防性应用目前这两种方法被推荐用于确定患者是否需要预防性应用特殊类型的孕酮或者宫颈环扎术。特殊类型的孕酮或者宫颈环扎术。如如 何何 预预 测测 早早 产？产？ 标准化的标准化的CLCL测量方法：测量方法：（1 1）排空膀胱后经阴道超声检查；）排空膀胱后经阴道超声检查；（2 2）探头置于阴道前穹窿，避免用力过度；）探头置于阴道前穹窿，避免用力过度；（3 3）标准矢状面，将图像放大到全屏的）标准矢状面，将图

7、像放大到全屏的75%75%以上，测量宫颈以上，测量宫颈内口至外口的直线距离，连续测量内口至外口的直线距离，连续测量3 3次后取其最短值。宫颈次后取其最短值。宫颈漏斗的发现并不能增加预测敏感性（漏斗的发现并不能增加预测敏感性（IIII级级1 1）。）。 在我国，目前不推荐对早产低风险人群常规筛查在我国，目前不推荐对早产低风险人群常规筛查CLCL。早早 产产 的的 预预 防防一一 般般 预预 防防特特 殊殊 类类 型型 孕孕 酮酮 的的 应应 用用宫宫 颈颈 环环 扎扎 术术 尚尚 无无 证证 据据 支支 持持 的的 早早 产产 预预 防防 方方 法法早早 产产 的的 预预 防防一、一般预防一、一

8、般预防1 1、孕前宣教：、孕前宣教：1 1）避免低龄或高龄妊娠；）避免低龄或高龄妊娠；2 2）提倡合理的妊娠间隔（大于）提倡合理的妊娠间隔（大于6 6个月）；个月）；3 3）避免多胎妊娠；提倡平衡营养摄入，避免体质量过低妊娠；）避免多胎妊娠；提倡平衡营养摄入，避免体质量过低妊娠；4 4）戒烟、酒；）戒烟、酒；5 5）控制好原发病如高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、红斑狼疮等；）控制好原发病如高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、红斑狼疮等；6 6）停止服用可能致畸的药物。）停止服用可能致畸的药物。对于计划妊娠妇女注意期早产的高危因素，对有高危因素者进行针对性对于计划妊娠妇女注意期早产的高危因素，对有高

9、危因素者进行针对性处理。处理。早早 产产 的的 预预 防防一、一般预防一、一般预防2 2、孕期注意事项：早孕期超声检查确定胎龄，排除多胎妊、孕期注意事项：早孕期超声检查确定胎龄，排除多胎妊娠，并判断双胎妊娠绒毛膜性质，有条件可测娠，并判断双胎妊娠绒毛膜性质，有条件可测NTNT，可了解胎，可了解胎儿非整倍体染色体异常及部分重要器官畸形的风险。第一次儿非整倍体染色体异常及部分重要器官畸形的风险。第一次产检应详细了解早产高危因素，以便尽可能针对性预防；提产检应详细了解早产高危因素，以便尽可能针对性预防；提倡平衡饮食，合理增加妊娠期体重；避免吸烟饮酒。倡平衡饮食，合理增加妊娠期体重；避免吸烟饮酒。早早

10、 产产 的的 预预 防防二、特殊类型孕酮的应用二、特殊类型孕酮的应用目前，应用于预防早产的特殊类型孕酮主要有三种：目前，应用于预防早产的特殊类型孕酮主要有三种：1 1、微粒化孕酮胶囊；、微粒化孕酮胶囊；2 2、阴道孕酮凝胶；、阴道孕酮凝胶；3 3、1717羟己酸孕酮酯羟己酸孕酮酯早早 产产 的的 预预 防防三种药物的适应症：三种药物的适应症：1 1、对有晚期流产或早产史的无早产症状者，不论宫颈长短，、对有晚期流产或早产史的无早产症状者，不论宫颈长短，均可推荐使用均可推荐使用1717羟己酸孕酮酯；羟己酸孕酮酯；2 2、对有前次早产史，此次孕、对有前次早产史，此次孕2424周前宫颈缩短，周前宫颈缩

11、短，CL25mmCL25mm可经可经阴道给予微粒化孕酮胶囊阴道给予微粒化孕酮胶囊200mg/d200mg/d或孕酮凝胶或孕酮凝胶90mg/d90mg/d，至妊，至妊娠娠3434周，能减少孕周，能减少孕3333周前早产及围产儿病死率（周前早产及围产儿病死率（IIII级）；级）；3 3、对无早产史，但孕、对无早产史，但孕2424周前阴道超声发现宫颈缩短，周前阴道超声发现宫颈缩短，CL20mmCL20mm，推荐使用微粒化孕酮胶囊，推荐使用微粒化孕酮胶囊200mg/d200mg/d阴道给药，或阴阴道给药，或阴道孕酮凝胶道孕酮凝胶90mg/d90mg/d，至妊娠，至妊娠3636周（周（I I级）。级）。

12、早早 产产 的的 预预 防防三、宫颈环扎术三、宫颈环扎术主要有主要有3 3种术式：经阴道完成的改良种术式：经阴道完成的改良McDonaldsMcDonalds术式（麦式）术式（麦式）和和ShirodkarShirodkar术式（希式）；经腹完成的宫颈环扎术（开放术式（希式）；经腹完成的宫颈环扎术（开放性手术或腹腔镜手术）。性手术或腹腔镜手术）。无论哪种方法，均力求环扎部位尽可能高位。无论哪种方法，均力求环扎部位尽可能高位。三种方法效果相当，但改良的三种方法效果相当，但改良的McDonaldsMcDonalds术式侵入性最小，术式侵入性最小，而经腹宫颈环扎术仅应用于经阴道环扎失败者。而经腹宫颈环

13、扎术仅应用于经阴道环扎失败者。早早 产产 的的 预预 防防宫颈环扎术的适应症：宫颈环扎术的适应症：1 1、宫颈机能不全，既往有宫颈机能不全妊娠丢失病史，此、宫颈机能不全，既往有宫颈机能不全妊娠丢失病史，此次妊娠次妊娠12-1412-14周行宫颈环扎术。周行宫颈环扎术。2 2、对有前次早产或晚期流产史，此次为单胎妊娠，妊娠、对有前次早产或晚期流产史，此次为单胎妊娠，妊娠2424周前周前CL25mmCL25mm，无早产临产症状，也无绒毛膜羊膜炎、阴道，无早产临产症状，也无绒毛膜羊膜炎、阴道持续流血、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎等宫持续流血、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎等宫颈环扎

14、术禁忌症，推荐使用宫颈环扎术。颈环扎术禁忌症，推荐使用宫颈环扎术。 早早 产产 的的 预预 防防宫颈环扎术禁忌症：宫颈环扎术禁忌症：1 1、子宫发育异常；、子宫发育异常；2 2、宫颈锥切术后；、宫颈锥切术后；3 3、双胎妊娠，此项操作可能增加早产和胎膜早破风险。、双胎妊娠，此项操作可能增加早产和胎膜早破风险。早早 产产 的的 预预 防防四、尚无证据支持的早产预防方法：四、尚无证据支持的早产预防方法：1 1、卧床休息；、卧床休息；2 2、富含、富含?3 3脂肪酸或富含蛋白质的饮食；脂肪酸或富含蛋白质的饮食；3 3、口服阿司匹林；、口服阿司匹林；4 4、治疗牙周病；、治疗牙周病；5 5、子宫收缩的

15、监测；、子宫收缩的监测；6 6、筛查遗传性或获得性易栓症；、筛查遗传性或获得性易栓症；7 7、筛查宫颈阴道、筛查宫颈阴道B B族溶血性链球菌感染。族溶血性链球菌感染。早早 产产 的的 诊诊 断断一、早产临产一、早产临产凡妊娠满凡妊娠满2828周周3737周，出现规律宫缩（指每周，出现规律宫缩（指每2020分钟分钟4 4次或每次或每6060分钟内分钟内8 8次），同时宫颈管进行性短缩（宫颈缩短次），同时宫颈管进行性短缩（宫颈缩短80%80%），），伴有宫颈扩张。伴有宫颈扩张。二、先兆早产二、先兆早产凡妊娠满凡妊娠满2828周周3737周，孕妇虽有上述规律性宫缩，但宫颈尚周，孕妇虽有上述规律性宫缩

16、，但宫颈尚未扩张，经阴道超声测量未扩张，经阴道超声测量CL20mmCL20mm则诊断为先兆早产。则诊断为先兆早产。早早 产产 的的 治治 疗疗一、宫缩抑制剂一、宫缩抑制剂1 1、目的目的：防止即刻早产，为完成促胎肺成熟治疗、以及转运：防止即刻早产，为完成促胎肺成熟治疗、以及转运孕妇到有早产儿抢救条件的医院分娩赢得时间。孕妇到有早产儿抢救条件的医院分娩赢得时间。2 2、适应症适应症：宫缩抑制剂只应用于延长孕周对母儿有益者，故：宫缩抑制剂只应用于延长孕周对母儿有益者，故死胎、严重胎儿畸形、重度子痫前期、子痫、绒毛膜羊膜炎死胎、严重胎儿畸形、重度子痫前期、子痫、绒毛膜羊膜炎等不适用宫缩抑制剂。等不适

17、用宫缩抑制剂。早早 产产 的的 治治 疗疗钙钙 通通 道道 阻阻 断断 剂剂前前 列列 腺腺 素素 抑抑 制制 剂剂2 2 肾肾 上上 腺腺 素素 能能 受受 体体 兴兴 奋奋 剂剂缩缩 宫宫 素素 受受 体体 拮拮 抗抗 剂剂宫宫 缩缩 抑抑 制制 剂剂 种种 类类早早 产产 的的 治治 疗疗3 3、宫缩抑制剂种类、宫缩抑制剂种类1 1）钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂： 代表药物代表药物 硝苯吡啶硝苯吡啶 作用机制作用机制 通过抑制钙离子通过平滑肌细胞膜上的钙通道重吸通过抑制钙离子通过平滑肌细胞膜上的钙通道重吸收，从而抑制子宫平滑肌兴奋性收缩。收，从而抑制子宫平滑肌兴奋性收缩。起始剂量起始剂量 R

18、OCGROCG（英国皇家妇产科协会）指南推荐起始（英国皇家妇产科协会）指南推荐起始20mg20mg口口服，然后每次服，然后每次10-20mg10-20mg，每天，每天3-43-4次，根据宫缩情况调整，可次，根据宫缩情况调整，可持续用药持续用药4848小时。小时。但用药过程中应监测血压，防止发生低血但用药过程中应监测血压，防止发生低血压。压。早早 产产 的的 治治 疗疗3 3、宫缩抑制剂种类、宫缩抑制剂种类2 2）前列腺素酶抑制剂前列腺素酶抑制剂：代表药物代表药物 吲哚美辛吲哚美辛作用机制作用机制 非选择性环氧合酶抑制剂，通过抑制环氧合酶，减非选择性环氧合酶抑制剂，通过抑制环氧合酶，减少花生四烯

19、酸转化为前列腺素，从而抑制子宫收缩。少花生四烯酸转化为前列腺素，从而抑制子宫收缩。 研究表明，吲哚美辛能明显降低研究表明，吲哚美辛能明显降低4848小时与小时与7 7天内发生的早产天内发生的早产（95%CL95%CL为为0.34-1.020.34-1.02），也能降低妊娠），也能降低妊娠3737周内的早产。周内的早产。早早 产产 的的 治治 疗疗3 3、宫缩抑制剂种类、宫缩抑制剂种类2 2）前列腺素抑制剂前列腺素抑制剂： 用法用法 主要应用于妊娠主要应用于妊娠3232周前的早产，起始剂量周前的早产，起始剂量50-100mg50-100mg，经阴道或直肠给药，也可口服，每经阴道或直肠给药，也可口

20、服，每6 6小时小时25mg25mg，可维持，可维持4848小小时。时。早早 产产 的的 治治 疗疗3 3、宫缩抑制剂种类、宫缩抑制剂种类2 2）前列腺素抑制剂前列腺素抑制剂副作用副作用：母体方面母体方面：恶心、胃酸反流、胃炎等消化道症状；：恶心、胃酸反流、胃炎等消化道症状；胎儿方面胎儿方面：妊娠：妊娠3232周前使用或使用时间不超过周前使用或使用时间不超过4848小时，副作小时，副作用较小，否则可引起胎儿动脉导管提前关闭，也可因减少胎用较小，否则可引起胎儿动脉导管提前关闭，也可因减少胎儿肾血流量而发生羊水减少，因此妊娠儿肾血流量而发生羊水减少，因此妊娠3232周后用药需监测羊周后用药需监测羊

21、水量及胎儿动脉导管宽度。水量及胎儿动脉导管宽度。禁忌症禁忌症：孕妇血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良、：孕妇血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良、胃溃疡、有对阿司匹林过敏的哮喘病史、胃溃疡、有对阿司匹林过敏的哮喘病史、早早 产产 的的 治治 疗疗3 3、宫缩抑制剂种类、宫缩抑制剂种类3 3）22肾上腺素能受体兴奋剂肾上腺素能受体兴奋剂：代表药物代表药物 利托君利托君作用机制作用机制 与子宫平滑肌细胞膜上的与子宫平滑肌细胞膜上的22肾上腺素能受体结合，肾上腺素能受体结合，使细胞内环磷酸腺苷（使细胞内环磷酸腺苷（c-AMPc-AMP）水平升高，抑制肌球蛋白轻）水平升高，抑制肌球蛋白轻链激酶活

22、化，从而抑制平滑肌收缩。链激酶活化，从而抑制平滑肌收缩。用法用法 起始剂量起始剂量50-100ug/min50-100ug/min，静脉点滴，每，静脉点滴，每1010分钟可增加分钟可增加剂量剂量50ug/min50ug/min，至宫缩停止，最大剂量不超过，至宫缩停止，最大剂量不超过350ug/min350ug/min，共共4848小时。小时。使用过程中需监测心率及主诉，心率超过使用过程中需监测心率及主诉，心率超过120120次次/ /分，或诉心分，或诉心前区疼痛应停止使用。前区疼痛应停止使用。早早 产产 的的 治治 疗疗3 3、宫缩抑制剂种类、宫缩抑制剂种类3 3）22肾上腺素能受体兴奋剂肾上

23、腺素能受体兴奋剂：副作用副作用：母体方面：恶心、头痛、鼻塞、低血钾、心动过速、：母体方面：恶心、头痛、鼻塞、低血钾、心动过速、胸痛、气短、高血糖、肺水肿、偶有心肌缺血等胸痛、气短、高血糖、肺水肿、偶有心肌缺血等胎儿及新生儿方面：心动过速、低血糖、低血钾、低血压、胎儿及新生儿方面：心动过速、低血糖、低血钾、低血压、高胆红素、偶有脑室周围出血等。高胆红素、偶有脑室周围出血等。禁忌症禁忌症：患有心脏病、心律不齐、糖尿病控制不满意、甲状：患有心脏病、心律不齐、糖尿病控制不满意、甲状腺功能亢进者。腺功能亢进者。早早 产产 的的 治治 疗疗3 3、宫缩抑制剂种类、宫缩抑制剂种类4 4）缩宫素受体拮抗剂缩宫

24、素受体拮抗剂：代表药物代表药物 阿托西班。阿托西班。作用机制作用机制 竞争性结合子宫平滑肌及蜕膜的缩宫素受体，是缩竞争性结合子宫平滑肌及蜕膜的缩宫素受体，是缩宫素兴奋子宫平滑肌的作用削弱、宫素兴奋子宫平滑肌的作用削弱、用法用法 起始剂量起始剂量6.75mg6.75mg静脉点滴静脉点滴1min1min，继之，继之18mg/h18mg/h维持维持3h3h，接着接着6mg/h6mg/h持续持续45h45h。此药副作用轻微，无明确禁忌，但价格较昂贵。此药副作用轻微，无明确禁忌，但价格较昂贵。早早 产产 的的 治治 疗疗一、宫缩抑制剂一、宫缩抑制剂4 4、宫缩抑制剂给药疗程：、宫缩抑制剂给药疗程：宫缩抑

25、制剂持续应用宫缩抑制剂持续应用48h48h（I I级级A A）。因超过）。因超过48h48h的维持用药不的维持用药不能明显降低早产率，但明显增加药物不良反应，故不推荐能明显降低早产率，但明显增加药物不良反应，故不推荐48h48h后的持续宫缩抑制剂治疗。后的持续宫缩抑制剂治疗。早早 产产 的的 治治 疗疗一、宫缩抑制剂一、宫缩抑制剂5 5、宫缩抑制剂联合使用：因、宫缩抑制剂联合使用：因2 2种或以上宫缩抑制剂联合使用种或以上宫缩抑制剂联合使用可能增加不良反应的发生，应尽量避免联合使用。可能增加不良反应的发生，应尽量避免联合使用。早早 产产 的的 治治 疗疗二、硫酸镁的应用二、硫酸镁的应用推荐妊娠

26、推荐妊娠3232周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗（统保护剂治疗（I I级级A A）。）。研究表明，硫酸镁不但能降低早产儿的脑瘫风险，而且能减研究表明，硫酸镁不但能降低早产儿的脑瘫风险，而且能减轻妊娠轻妊娠3232周早产儿的脑瘫严重程度。周早产儿的脑瘫严重程度。对产前子痫和子痫患者，对产前子痫和子痫患者，3232孕周的早产，孕周的早产，ACOGACOG（产科医师（产科医师协会）推荐应用硫酸镁，但对使用时机和使用剂量目前尚无协会）推荐应用硫酸镁，但对使用时机和使用剂量目前尚无统一意见，加拿大医师协会指南推荐孕统一意见，加拿大医师协会指南推荐孕3232周前早产临产，宫周前早产临产，宫口扩张用药，负荷剂量口扩张用药，负荷剂量4.0g4.0g静脉点滴，静脉点滴，30min30min滴完，然后以滴完，然后以1g/h1g/h维持至分娩（维持至分娩（IIII级级B B）。美国）。美国ACOGACOG指南无明确剂量推荐，指南无明确剂量推荐，但建议应用硫酸镁时间不超过但建议应用硫酸镁时间不超过4848小时。我国指南建议小时。我国指南建议24h24h总总量不超过量不超过30g30g。早早 产产 的的 治治 疗疗三、