普美显MRI在肝癌诊断及治疗中的应用价值

1、普美显普美显MRI在肝癌诊断及治在肝癌诊断及治疗中的应用价值疗中的应用价值目前影像学在评估肝硬化中目前影像学在评估肝硬化中的作用的作用v在肝硬化患者中局灶性肝脏病变的定性在肝硬化患者中局灶性肝脏病变的定性 显示早期恶性改变显示早期恶性改变: : 硬化结节硬化结节 HCCv 对对HCCs进行检测和分期进行检测和分期 选择治疗方法选择治疗方法v 对局部治疗进行指导和监测对局部治疗进行指导和监测v 治疗反应的评估治疗反应的评估 AASLD 指南指南 : 更新更新单一单一 CT or MR其他增强检查其他增强检查不包括增强超声不包括增强超声Bruix J, Sherman M, 2010, AASLD

2、替代经典的有创性诊断方法（活检）替代经典的有创性诊断方法（活检）高分化高分化中分化中分化低分化低分化总计总计典型强化典型强化11 (35.4)92 (62.6)34 (52.3)137(56.4%)非典型强化非典型强化20 (64.6)55 (37.4)31 (47.7)106(33.6%) 动脉期等或低密度动脉期等或低密度9 (29.2)24 (16.3)20 (30.8)53直到平衡期无对比剂清除直到平衡期无对比剂清除11 (35.4)31 (21.1)11 (16.9)53MDCTMDCT上病理证实的上病理证实的243243例例HCCsHCCs的强化方式的强化方式2010 ECR, Le

3、e JH, Lee JM, et al v 敏感性敏感性，特，特异性异性，PPVPPV和和NPVNPV的结论性数据的结论性数据 MR : 61.7%, 96.6%, 97.4%, MR : 61.7%, 96.6%, 97.4%, 和和54.9%54.9% 增强超声增强超声 & MR: 33.3%, 100%, 100%, & MR: 33.3%, 100%, 100%, 和和 42%42%v 特异性很高，但是敏感性不足特异性很高，但是敏感性不足诊断能力诊断能力: : 常规动态常规动态 MRI & & 增强超声增强超声Forner A, et al. Hepat

4、ology. 2008 ;47(1):97-104.PPV = PPV = 阳性预测值阳性预测值, NPV= , NPV= 阴性预测值阴性预测值. .v CT/ MRI 上非典型强化的上非典型强化的HCCs 无无“动脉期强化动脉期强化”的的HCCs 无无“对比剂流出对比剂流出”征象的征象的HCCsv 交界性病变的定性交界性病变的定性 早期早期 HCC和和HGDNv HCC 和其他相似病变的鉴别诊断和其他相似病变的鉴别诊断 动脉期强化的假性病灶动脉期强化的假性病灶 动脉期强化的肝脏局灶性病变动脉期强化的肝脏局灶性病变诊断诊断 HCC遇到的挑战遇到的挑战? ?HGDN = 高级别退变结节高级别退变

5、结节.Gd-EOB-DTPA (钆塞酸钆塞酸, 普美显普美显)第一代马根维显 开链螯合物0.5 mol Gd / L引入脂溶性引入脂溶性 乙氧苯甲基基团乙氧苯甲基基团普美显普美显 高度水溶性高度水溶性通过膜结合载体被肝细胞选择性摄取通过膜结合载体被肝细胞选择性摄取更高的更高的 T1弛豫率弛豫率ONNNOOOOOOGd3+OOOONa+Na+(EOB)与Gd-DTPA 类似 细胞外间隙对比剂肝细胞靶向肝细胞靶向可被具有正常功能的肝细胞摄取 双功能肝胆系统特双功能肝胆系统特异性对比剂异性对比剂Gd-EOB-DTPAPrimovist1+1=2静脉注射静脉注射病变病变:不摄取不摄取肝细胞摄取肝细胞摄

6、取肝组织信号选肝组织信号选择性增高择性增高 (T1加权加权)具有肝细胞具有肝细胞的病变的病变: 摄取摄取普美显普美显作用模式作用模式 特异性肝细胞摄取特异性肝细胞摄取( (约约50% 50% 剂量剂量) )肝特异性期成像肝特异性期成像双通道排泄肝特异性期的收益肝特异性期的收益 v通过肝细胞摄取获得均一、强烈及持续时间长的强化通过肝细胞摄取获得均一、强烈及持续时间长的强化 HCC和肝脏之间良好的对比度和肝脏之间良好的对比度 更好地检测小更好地检测小HCCsv帮助帮助HCCs和其他和其他富血供的肝脏局富血供的肝脏局灶性病变（含灶性病变（含AEP）进行）进行鉴别诊断鉴别诊断v肝细胞的功能性信息肝细胞

7、的功能性信息 AEP= AEP= 动脉性强化假性病变动脉性强化假性病变T2WIT1WI 同相位同相位T2WI 反相位反相位DWI预扫预扫动脉期动脉期门静脉期门静脉期延迟期延迟期20min肝特异性期肝特异性期大多数的大多数的HCCHCC肝特异性期呈现肝特异性期呈现相对低信号，约相对低信号，约10-30%10-30%的的HCCHCC可呈等或高信号，且多可呈等或高信号，且多为为G1G1期期Suh YJ et al. AJR 2011l肝癌的早期检出、鉴别诊断肝癌的早期检出、鉴别诊断l肝癌治疗疗效的一站式评估肝癌治疗疗效的一站式评估l肝癌的早期检出、鉴别诊断肝癌的早期检出、鉴别诊断l肝癌治疗疗效的一站

8、式评估肝癌治疗疗效的一站式评估动态动态CT vs. CT vs. 普美显普美显MRMRI I 优先选哪一个？优先选哪一个？5353岁男性岁男性 动脉期动脉期 门脉期门脉期3 min普美显普美显MR 3 min20 s平扫平扫1 min20 minGrade II HCC普美显普美显-MRI比比MDCT更经常地表现出更经常地表现出HCC的典型强化方式？的典型强化方式？6666例例HCCs在在MDCT 和普美显和普美显-MRI上的强化上的强化方式方式v HCCHCC的典型强化方式的典型强化方式 CT: CT: 典型典型 43/66 (65.2% ),43/66 (65.2% ), 非典型非典型 2

9、3/66 (34.8%)23/66 (34.8%) MRI: MRI: 典型典型 53/66 (80.3%)53/66 (80.3%), , 非典型非典型 13/66 (19.7%)13/66 (19.7%)v 非典型强化方式非典型强化方式 CT (n=23): MRICT (n=23): MRI上典型方式上典型方式 (n=14)(n=14) MRI (n=13): CTMRI (n=13): CT上典型方式上典型方式 (n =2)(n =2)v 普美显普美显-MRI -MRI 比比MDCTMDCT更经常地表现出更经常地表现出HCCHCC的典型强化方式的典型强化方式 (P 0.05)(P 0.

10、05)v 普美显普美显-MR -MR 可被优先选做初次动态成像的方法可被优先选做初次动态成像的方法Lee JM et al. presented at 2009 RSNA普美显普美显 MRMR的动态期成像的动态期成像: : 和常规细胞外对比剂和常规细胞外对比剂MRMR动态成像相同吗动态成像相同吗? ?T1WIportal3 minarterialportal20min3 min普美显普美显II级级 HCC马根维显马根维显相似但有些差别相似但有些差别, , 尤其是注射对比剂尤其是注射对比剂1 1分钟之后分钟之后 ( (动态晚期动态晚期) )普美显能更好地检测肝脏局灶性病变普美显能更好地检测肝脏局

11、灶性病变普美显肝特异性期较常规磁共振，除了可以普美显肝特异性期较常规磁共振，除了可以增加肝癌诊断的信心、更清晰的显示肿瘤增加肝癌诊断的信心、更清晰的显示肿瘤轮廓，还有什么优势？轮廓，还有什么优势？ 10% 的的HCCs仅在肝特异性期上被发现仅在肝特异性期上被发现 Ahn SS, et al. Radiology 2010v男，70岁，发现HBsAg(+)40余年，间断治疗。近期复查B超示肝右叶约2.5cm占位，AFP（-）T1WIT2WIDWIarterialportalmask普美显肝特异性期呈低信号的硬化结节一定普美显肝特异性期呈低信号的硬化结节一定是恶性的吗？是恶性的吗？ 动脉期动脉期

12、20 min平扫平扫-T1WI平扫平扫-T2WILGDNHGDN普美显普美显 MRI MRI ：交界性肝细胞结节：交界性肝细胞结节 在肝特异性期寻找乏/等血供及低信号结节, 1 cm 且 3cm 普美显 MR 检查 39例患者具有62 个结节和肝硬化组组 1: 组织病理组织病理学证实学证实(n = 28)组组 2:在超过在超过12个月的随访中个月的随访中再次使用普美显再次使用普美显MRI(n = 40)(n = 6)组组 1结果结果v 组织病理学证实 (n = 28)SNUH组组 2:2: 按时间的变化按时间的变化v 在在 连续连续 MRMR随访上按时间的变化随访上按时间的变化 (n = 40

13、)(n = 40) 间隔体积增长间隔体积增长 (5mm): 35%(5mm): 35% 动脉化动脉化 :30%:30% T2 T2 信号信号 :37.5%:37.5%28/40 (70%) 28/40 (70%) 的结节至少显示出以上三种之的结节至少显示出以上三种之一的影像学特征一的影像学特征增长增长, 动脉化动脉化 & T2 信号信号 2009-06-092010-05-3161岁男性岁男性1年年1.2 cm2.1 cmT2WI动脉期动脉期肝胆期肝胆期T2WI动脉期动脉期肝胆期肝胆期SNUH肝特异性期低信号可作为诊断非肝特异性期低信号可作为诊断非典型硬化结节为恶性（含癌前病典型硬化结

14、节为恶性（含癌前病变）的单一标准变）的单一标准Golfieri R, et al. Magnetic Resonance Imaging 2012肝癌的鉴别诊断肝癌的鉴别诊断典型肝血管瘤典型肝血管瘤 女，女，5252岁岁不典型肝血管瘤不典型肝血管瘤 女，女，3535岁岁女，女，6767岁岁 局灶性脂肪沉积局灶性脂肪沉积肝细胞期显示病灶呈等信号肝细胞期显示病灶呈等信号肝癌的鉴别诊断肝癌的鉴别诊断肝细胞期，病灶持续强化肝细胞期，病灶持续强化局灶性结节增生局灶性结节增生女，女，5151岁岁 T2WI T1WI AP门脉期门脉期平衡期平衡期肝特异性期肝特异性期典型小典型小FNHFNH女，女，3636岁

15、岁肝细胞期，病灶呈环状高信号肝细胞期，病灶呈环状高信号女，女，3232岁岁 肝腺瘤肝腺瘤肝细胞期呈低信号肝细胞期呈低信号不典型肝腺瘤不典型肝腺瘤 女，女，5454岁岁 肝细胞期呈不均匀强化肝细胞期呈不均匀强化不典型肝腺瘤不典型肝腺瘤 女，女，4545岁岁 肝细胞期呈等信号肝细胞期呈等信号l肝癌的早期检出、鉴别诊断肝癌的早期检出、鉴别诊断l肝癌治疗疗效的一站式评估肝癌治疗疗效的一站式评估 p临床临床（AFP）p影像学：影像学：US、CT、MRI、DSAp目的：除观察病灶大小变化外，主要目的：除观察病灶大小变化外，主要了解肿瘤存活与坏死，以及现新病灶了解肿瘤存活与坏死，以及现新病灶肝癌局部治疗后术

16、后随访肝癌局部治疗后术后随访 低信号凝固性坏死（特异性高）低信号凝固性坏死（特异性高） 等信号凝固性坏死、等信号凝固性坏死、 少量肿瘤残存（易漏检）少量肿瘤残存（易漏检） 高信号肿瘤残存高信号肿瘤残存 凝固性坏死伴出血（影响肿瘤残存的观察和判断凝固性坏死伴出血（影响肿瘤残存的观察和判断） 高信号肿瘤残存高信号肿瘤残存 低信号液化坏死低信号液化坏死T1WIT1WI、T2WIT2WI、DWIDWI序列序列判断肿瘤坏死和残存的价值判断肿瘤坏死和残存的价值v 增强前平扫（增强前平扫（T1WIT1WI） 高信号：坏死伴明显出血，可影响增强后病高信号：坏死伴明显出血，可影响增强后病 灶强化的观察，不易检出

17、少量残存灶强化的观察，不易检出少量残存v 增强早期增强早期 强化肿瘤残存（有高度特异性）强化肿瘤残存（有高度特异性） 能鉴别肿瘤残存和坏死伴出血能鉴别肿瘤残存和坏死伴出血 无强化坏死、出血、纤维化无强化坏死、出血、纤维化 v 增强晚期增强晚期 价值不大，部分病灶肿瘤残存较早期清楚价值不大，部分病灶肿瘤残存较早期清楚动态增强判断肿瘤坏死和残存动态增强判断肿瘤坏死和残存的价值的价值v优势：无创伤性检查；优势：无创伤性检查； T2WIT2WI动态增强动态增强+DWI+DWI反映肿瘤残存、发现新发病灶反映肿瘤残存、发现新发病灶 少血供少血供HCCHCC，T2WIT2WI高信号有助于诊断高信号有助于诊断 肝特异性期反映肿瘤残存、发现新发病灶肝特异性期反映肿瘤残存、发现新发病灶v不足：不足：肝左叶、右叶膈顶肿瘤残存和新生小病灶易漏肝左叶、右叶膈顶肿瘤残存和新生小病灶易漏 诊诊 肝特异性期可显示微小病灶、显示肿肝特异性期可显示微小病灶、显示肿瘤轮廓更清晰，克服这一不足瘤轮廓更清晰，克服这一不足女，女，43岁岁 肝癌肝癌 TACE术后术后介入术后液化坏死成