门静脉高压.ppt

1、LOGO苏州市立医院 吴涛概述概述门静脉高压症门静脉高压症 (portal hypertension, PH(portal hypertension, PH) )由由各种原因引起的门静脉系统血流各种原因引起的门静脉系统血流受和受和/或血流量增加、血管舒缩功能或血流量增加、血管舒缩功能障碍，障碍，导致导致门静脉及其属支压力升高门静脉及其属支压力升高。临床临床表现表现：脾肿大、门腔静脉侧支循环：脾肿大、门腔静脉侧支循环形成和开放、腹水。形成和开放、腹水。历史历史q 对门静脉高压的描述可追溯到对门静脉高压的描述可追溯到17世纪。世纪。q 1882年意大利病理学家年意大利病理学家Banti首先描述本症

2、。首先描述本症。q BantiBanti综合征（综合征（BantiBantis s syndromsyndrom）：）：原因不明的脾肿大原因不明的脾肿大使脾血流量增多所致的使脾血流量增多所致的PH 。q 1902年年Gilbert和和Carnot首先倡用首先倡用PH这一名词。这一名词。q 20世纪世纪60年代以来，对年代以来，对PH的研究取得了很大进步。的研究取得了很大进步。解剖解剖门静脉特点门静脉特点v无瓣膜，其压力通过流入的血量无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持。和流出阻力形成并维持。v门静脉和肝动脉之间关系密切：门静脉和肝动脉之间关系密切：当门静脉血流增加，肝动脉血流当门静

3、脉血流增加，肝动脉血流就减少；如门静脉血流减少，肝就减少；如门静脉血流减少，肝动脉血流即增加。动脉血流即增加。v正常门静脉压力正常门静脉压力：1.27kPa2.35kPa（1324cmH2O）,平均：平均：1.76kPa（18cmH2O）。）。v门静脉压门静脉压2.45kPa(25cmH2O) 门静脉门静脉高压。高压。vPH病人大都增至病人大都增至2.94.9kPa（3050cmH2O）。）。 v病因和分类病因和分类PH病因很多，主要为各种原因引起的肝病因很多，主要为各种原因引起的肝硬变，占硬变，占8090%。在我国、东南亚、南非等以肝炎后肝硬变在我国、东南亚、南非等以肝炎后肝硬变为主。为主。

4、西方国家以酒精性肝硬变为主。西方国家以酒精性肝硬变为主。酒精性肝病合并乙肝病毒感染时更易致肝酒精性肝病合并乙肝病毒感染时更易致肝硬变。硬变。BassBassSomberySombery病因分类病因分类 原发性血流量增多原发性血流量增多动脉动脉-门静脉瘘（肝内、脾内、内脏），门静脉瘘（肝内、脾内、内脏），脾毛细血管瘤。脾毛细血管瘤。 原发性血流阻力原发性血流阻力增加增加1. 1.肝前型肝前型2.2.肝内型肝内型3.3.肝后型肝后型原发性血流增多原发性血流增多(2010-0707-TACE，肝动脉门脉瘘，肝动脉门脉瘘栓塞栓塞-张忠良张忠良-4052-094144) 肝前性肝前性门静脉血栓形成或海绵

5、样变，脾静脉血栓形门静脉血栓形成或海绵样变，脾静脉血栓形成。成。v各种原因引起的单纯性脾静脉阻塞致门静各种原因引起的单纯性脾静脉阻塞致门静脉脾胃区压力升高脉脾胃区压力升高 肝内性肝内性（1） 窦前性窦前性：血吸虫病血吸虫病，结节病，骨髓增生性疾，结节病，骨髓增生性疾病，骨髓纤维化病，骨髓纤维化，先天性肝纤维化，特发性，先天性肝纤维化，特发性PH，砷、硫唑嘌呤、氯乙烯等肝损害，早期原发性胆砷、硫唑嘌呤、氯乙烯等肝损害，早期原发性胆汁性肝硬变汁性肝硬变，早期原发性肝硬变性胆管炎，早期原发性肝硬变性胆管炎。（2） 窦性窦性/混合性混合性：慢性肝炎后肝硬变，酒精性慢性肝炎后肝硬变，酒精性肝硬变肝硬变/

6、肝炎，氨甲喋呤、肝炎，氨甲喋呤、vitA中毒，不完全间中毒，不完全间隔性纤维化，肝细胞结节再生性增生。隔性纤维化，肝细胞结节再生性增生。（3） 窦后性窦后性：静脉阻塞性疾病，肝静脉栓塞静脉阻塞性疾病，肝静脉栓塞（Budd-Chiari综合征）。综合征）。Budd-Chiari综合征综合征q肝静脉、下腔静脉肝段血栓形成、纤肝静脉、下腔静脉肝段血栓形成、纤维膜性狭窄、闭塞引起的肝静脉流出维膜性狭窄、闭塞引起的肝静脉流出道阻塞。道阻塞。q分为急性、亚急性和慢性三型。分为急性、亚急性和慢性三型。q我国以妊娠、感染和下腔静脉蹼膜性我国以妊娠、感染和下腔静脉蹼膜性梗阻多见；西方以骨髓增生性疾病、梗阻多见；

7、西方以骨髓增生性疾病、高凝状态、口服避孕药及肿瘤多见。高凝状态、口服避孕药及肿瘤多见。 肝后性肝后性 下腔静脉闭塞性疾病，缩窄性心包炎，下腔静脉闭塞性疾病，缩窄性心包炎，三尖瓣功能不全，严重心衰。三尖瓣功能不全，严重心衰。发病机制发病机制v Ohm流体力学定律：血管压力（流体力学定律：血管压力（P）=血流血流（Q）血管阻力（血管阻力（R）。）。v 门静脉压力门静脉压力=流入血流量流入血流量流出阻力。流出阻力。v 血流流出阻力增加多为始动因素，流入血流量增血流流出阻力增加多为始动因素，流入血流量增加加对对维持维持门静脉高压门静脉高压起重要作用。起重要作用。v 1928年年McIndoe 提出肝内

8、纤维结缔提出肝内纤维结缔组织增生和再生结节，压迫肝内小静脉组织增生和再生结节，压迫肝内小静脉及肝窦，致使门静脉血流受阻，引起及肝窦，致使门静脉血流受阻，引起PH。v 肝内型肝内型PH：门静脉血管阻力增加主要部：门静脉血管阻力增加主要部位在肝的微循环（肝窦、肝窦后的小肝位在肝的微循环（肝窦、肝窦后的小肝静脉、小门静脉和血管括约肌样结构），静脉、小门静脉和血管括约肌样结构），同时侧支循环阻力对门静脉总阻力及压同时侧支循环阻力对门静脉总阻力及压力增加亦有很大影响。力增加亦有很大影响。v 肝前型和肝后型肝前型和肝后型PH：梗阻部位易确定。：梗阻部位易确定。肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化v（1）增生的纤维索和

9、再生的肝细胞结节）增生的纤维索和再生的肝细胞结节挤压肝小叶内的肝窦，使其变窄或闭塞，挤压肝小叶内的肝窦，使其变窄或闭塞，导致门静脉血流受阻；导致门静脉血流受阻；v（2）位于肝小叶间汇管区的肝动脉小分）位于肝小叶间汇管区的肝动脉小分支和门静脉小分支之间的许多动静脉交通支和门静脉小分支之间的许多动静脉交通支在肝窦受压和阻塞时即大量开放，压力支在肝窦受压和阻塞时即大量开放，压力高高8-10倍的肝动脉血流直接反注入压力倍的肝动脉血流直接反注入压力低的门静脉小分支；低的门静脉小分支；诊断诊断1. 病史病史2. 临床表现临床表现3. 实验室检查实验室检查4.4. 影象学检查影象学检查 超声检查（超声检查（

10、US）：确诊率可达：确诊率可达90%以上。以上。 X线钡餐造影：线钡餐造影：为首选的为首选的X线检查方法，但对轻线检查方法，但对轻度食管静脉曲张可漏诊。度食管静脉曲张可漏诊。 CT：可观察全肝状态，增强扫描可反映侧支循：可观察全肝状态，增强扫描可反映侧支循环形成、脾及门静脉改变，但不适于婴幼儿、环形成、脾及门静脉改变，但不适于婴幼儿、孕妇及常规体检。孕妇及常规体检。 MRI：MRI血管造影（血管造影（MRA）可了解肝内外）可了解肝内外门静脉变化。门静脉变化。 核素扫描核素扫描：可观察肝影、脾影和骨髓影，可作：可观察肝影、脾影和骨髓影，可作肝血流分析。肝血流分析。 血管造影血管造影：可了解肝动脉

11、、肝静脉、门静脉和：可了解肝动脉、肝静脉、门静脉和下腔静脉形态、分支及病变。下腔静脉形态、分支及病变。5. 内镜检查内镜检查v纤维胃镜：纤维胃镜：观察有无食管静脉曲张、程度及门脉高压性胃黏膜观察有无食管静脉曲张、程度及门脉高压性胃黏膜病变，并可作内镜治疗。病变，并可作内镜治疗。v纤维结肠镜：纤维结肠镜：观察有无门静脉高压性大肠病。观察有无门静脉高压性大肠病。治疗药物治疗手术治疗内镜治疗降低降低门静脉压力的药物门静脉压力的药物主要有两类：即血管收缩剂和血管扩张剂，主要有两类：即血管收缩剂和血管扩张剂，前者主要通过减少门静脉分支血流，后者前者主要通过减少门静脉分支血流，后者通过降低门静脉肝血管阻力

12、而达到降低门通过降低门静脉肝血管阻力而达到降低门静脉压力的目的。静脉压力的目的。还有一类药物通过降低循环血容量起到降还有一类药物通过降低循环血容量起到降低门静脉压力的作用，但其作用有限，需低门静脉压力的作用，但其作用有限，需与上述两类药物合用，才能起到预防出血与上述两类药物合用，才能起到预防出血的作用。的作用。其中其中T1/2短的药物用于治疗急性出血，短的药物用于治疗急性出血，而而T1/2长的药物用于预防出血。长的药物用于预防出血。短期降低门静脉压力的药物短期降低门静脉压力的药物血管收缩药血管收缩药v 血管加压素及其衍生物：血管加压素及其衍生物：垂体后叶素、特利加压垂体后叶素、特利加压素、八肽

13、加压素、必压生。素、八肽加压素、必压生。v 生长激素抑制因子及其类似物：生长激素抑制因子及其类似物：生长抑素、施他生长抑素、施他宁、奥曲肽。宁、奥曲肽。血管扩张药血管扩张药v 有机硝酸酯类：有机硝酸酯类：硝酸甘油。硝酸甘油。v 受体拮抗剂：受体拮抗剂：酚妥拉明。酚妥拉明。v 血管平滑肌松弛药：血管平滑肌松弛药：硝普钠。硝普钠。短期及长期降低门静脉压力的药物短期及长期降低门静脉压力的药物血管收缩药血管收缩药v 非选择性非选择性受体阻滞剂：长效普萘洛尔、受体阻滞剂：长效普萘洛尔、普萘洛尔、纳多洛尔、卡维地洛。普萘洛尔、纳多洛尔、卡维地洛。v 1受体阻滞剂：氨酰心安、美托洛尔。受体阻滞剂：氨酰心安、

14、美托洛尔。v 2受体阻滞剂：受体阻滞剂：ICI-118551血管扩张药血管扩张药v 2受体兴奋剂：受体兴奋剂：可乐定。可乐定。v 1受体阻滞剂：受体阻滞剂：可乐停、派唑嗪。可乐停、派唑嗪。v 有机硝酸酯类：有机硝酸酯类：硝酸甘油、消心痛、硝酸甘油、消心痛、5-单硝酸异单硝酸异山梨醇酯。山梨醇酯。v 钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂：硝苯地平、维拉帕米、脑益嗪、汉硝苯地平、维拉帕米、脑益嗪、汉防己甲素。防己甲素。v 血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂：受体拮抗剂：洛沙坦。洛沙坦。v 5-羟色胺受体阻滞剂：羟色胺受体阻滞剂：酮色林、利坦舍林。酮色林、利坦舍林。v 血管紧张素转换酶抑制剂：血管紧张素转换酶抑制

15、剂：巯甲丙脯酸。巯甲丙脯酸。利尿剂利尿剂v 氨体舒酮氨体舒酮v 速尿速尿其他其他v 胃复安胃复安v 己酮可可碱己酮可可碱v 内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂v 中草药中草药食管静脉曲张食管静脉曲张破裂出血的药物治疗破裂出血的药物治疗v 影响出血因素：肝静脉压力梯度最重要影响出血因素：肝静脉压力梯度最重要v 强调综合止血措施：禁食、三腔二囊管压迫止强调综合止血措施：禁食、三腔二囊管压迫止血、内镜治疗。血、内镜治疗。v 药物治疗仍然是基本治疗措施，具体方案：药物治疗仍然是基本治疗措施，具体方案：血管加压素血管加压素+硝酸甘油；硝酸甘油；特利加压素；特利加压素；生长抑素或奥曲肽。生长抑素或奥曲肽。v

16、 控制急性出血首选生长抑素或特利加压素，其控制急性出血首选生长抑素或特利加压素，其疗效等同于紧急硬化剂注射，副作用少；特利疗效等同于紧急硬化剂注射，副作用少；特利加压素明显降低病死率。加压素明显降低病死率。v 二线药物为：血管加压素二线药物为：血管加压素+硝酸甘油。硝酸甘油。三腔管用法三腔管用法v先向两个气囊各充气约先向两个气囊各充气约150ml,气囊充盈气囊充盈后应是膨胀均匀，弹性良好；将气囊置于后应是膨胀均匀，弹性良好；将气囊置于水下，证实无漏气后，即抽空气囊，涂上水下，证实无漏气后，即抽空气囊，涂上石腊油，从病人鼻孔缓慢地把管送入胃内；石腊油，从病人鼻孔缓慢地把管送入胃内；边插边让病人作

17、吞咽动作，直至管已插入边插边让病人作吞咽动作，直至管已插入50-60cm，抽得胃内容为止。抽得胃内容为止。v先向胃气囊充气先向胃气囊充气150-200ml后，将管后，将管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有轻向外拉提，感到管子不能再被拉出并有轻度弹力时予以固定或利用滑车装置在管端度弹力时予以固定或利用滑车装置在管端悬以重量约悬以重量约0.5kg的物品，作牵引压迫。的物品，作牵引压迫。三腔管用法三腔管用法v观察止血效果，如仍有出血，再向食管观察止血效果，如仍有出血，再向食管气囊注气气囊注气100-150ml（压力压力10-40mmHg)；v放置三腔管后，应抽出胃内容，并用生放置三腔管后，应抽出胃内

18、容，并用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸理盐水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出；如无鲜血，同时脉搏、血压渐趋稳出；如无鲜血，同时脉搏、血压渐趋稳定，出血已基本控制。定，出血已基本控制。v通常用于对血管加压素或内镜治疗食管通常用于对血管加压素或内镜治疗食管胃底静脉曲张出血无效的病人。胃底静脉曲张出血无效的病人。三腔管压迫止血注意三腔管压迫止血注意v病人应侧卧或头部侧转，便于吐出唾液，吸病人应侧卧或头部侧转，便于吐出唾液，吸尽病人咽喉部分泌物，以防吸入性肺炎；尽病人咽喉部分泌物，以防吸入性肺炎；v严密观察，慎防气囊上滑堵塞咽喉严密观察，慎防气囊上滑堵塞咽喉引起窒息引起窒息；v一般放置一般放置24

19、小时，如出血停止，可先排空食小时，如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察管气囊，后排空胃气囊，再观察12-24小小时，如确已止血，才将管慢慢拉出；时，如确已止血，才将管慢慢拉出；v放置时间不宜持续超过放置时间不宜持续超过3-5天，每隔天，每隔12小小时，应将气囊放空时，应将气囊放空10-20分钟；如有出血分钟；如有出血即再充气压迫。即再充气压迫。三腔管的缺点三腔管的缺点v使使80%食管胃底曲张静脉出血得到控制，食管胃底曲张静脉出血得到控制，约一半的病人排空气囊后立即再出血；约一半的病人排空气囊后立即再出血；v即使技术熟练的医师使用气囊压迫装置，即使技术熟练的医师使用气囊压迫装置，其

20、并发症的发生率有其并发症的发生率有10%20%，并，并发症有吸入性肺炎、食管破裂、窒息。发症有吸入性肺炎、食管破裂、窒息。特利加压素特利加压素 v所属大类所属大类 西药西药 vTerlipressin 分类：肝胆疾病用药分类：肝胆疾病用药 v 【药理作用药理作用】 肝硬化病人进入门脉循环的各充血静脉与体静脉之间可出现血肝硬化病人进入门脉循环的各充血静脉与体静脉之间可出现血管吻合、门静脉压升高现象。吻合最常出现于奇静脉与食管下端间，即食管静脉曲管吻合、门静脉压升高现象。吻合最常出现于奇静脉与食管下端间，即食管静脉曲张。它们扩张后变得粗大，可破裂入食管腔，引起呕血危及生命。张。它们扩张后变得粗大，

21、可破裂入食管腔，引起呕血危及生命。 注射垂体激素注射垂体激素加压素可控制出血。它引起内脏血管剧烈收缩从而降低门静脉压。然而注射加压素加压素可控制出血。它引起内脏血管剧烈收缩从而降低门静脉压。然而注射加压素后作用持续时间很短，且可产生副作用，如绞痛、冠脉收缩以及血纤溶性增加。后作用持续时间很短，且可产生副作用，如绞痛、冠脉收缩以及血纤溶性增加。 本品为加压素的前体药物，本品为加压素的前体药物，在注射入血液后分子中的甘氨酰基被酶催化水解而产生在注射入血液后分子中的甘氨酰基被酶催化水解而产生持续低水平的加压素。持续低水平的加压素。它对门静脉血压产生所希望的作用，但对动脉血压变化比使它对门静脉血压产生

22、所希望的作用，但对动脉血压变化比使用加压素后小得多，且血液的纤溶性几不增加。推注一次后其作用可维持约用加压素后小得多，且血液的纤溶性几不增加。推注一次后其作用可维持约46h。 v【适应症适应症】 出血性食管静脉曲张。出血性食管静脉曲张。 v【用法用量用法用量】静脉推注，静脉推注，2mg，每，每46h重复一次，直到获得控制，最多使重复一次，直到获得控制，最多使用用24h。儿童不宜使用。儿童不宜使用。 v【不良反应不良反应】 偶见腹部疼痛痉挛、头痛、暂时面色苍白以及动脉血压升高。偶见腹部疼痛痉挛、头痛、暂时面色苍白以及动脉血压升高。 v【注意事项注意事项】禁用于妊娠妇女；禁用于妊娠妇女；慎用于高血

23、压，晚期动脉粥样硬化、心律失常慎用于高血压，晚期动脉粥样硬化、心律失常或冠脉功能不全。或冠脉功能不全。应监测血压、血清电解质及液体平衡。应监测血压、血清电解质及液体平衡。 v【规格规格】 冻干粉针剂：每小瓶冻干粉针剂：每小瓶1mg，附稀释剂，附稀释剂5ml。外科手术外科手术vChild分级方法分级方法v分流术分流术v断流术断流术 表2 Child-Pugh肝功能分级（1973） 1分2分3分血 清 胆 红 素（mg%）2.02.03.03.0血 清 白 蛋 白（g%）3.53.03.53.0凝血酶原时间延长（s） 4466肝性脑病无轻度中度以上腹水无少量、易控制中等量、难控制 vPugh将将C

24、hild分级方法改良为分级方法改良为计分的方法，每一检查项目分计分的方法，每一检查项目分为为1、2、3分，各项相加为总分，各项相加为总评分。评分。v总评分总评分 7分为分为A级，级，89分分为为B级，级，10分为分为C级。级。v 凡凡ChildA，B级和中华医学会级和中华医学会、级病人可较安全地耐受手术，级病人可较安全地耐受手术，ChildC级和中华医学会级和中华医学会级病人的级病人的手术危险性较大，一般不宜手术。手术危险性较大，一般不宜手术。v 各种外科手术的病死率与肝功能分各种外科手术的病死率与肝功能分级有密切关系，有报道级有密切关系，有报道ChildA级的级的手术病死率仅手术病死率仅2%

25、左右，左右，B级为级为10%左右，左右，C级达级达50%左右。故左右。故对对C级病人应从严掌握手术适应证。级病人应从严掌握手术适应证。内镜治疗内镜治疗经经颈内静脉肝内门体静脉内支架分流术颈内静脉肝内门体静脉内支架分流术（transjugulartransjugular intrahepaticintrahepatic portosystemicportosystemic stent shunt, TIPSSstent shunt, TIPSS） 1989年首次应用于临床。年首次应用于临床。 TIPSS是在门静脉属支与右肝静脉间置入一是在门静脉属支与右肝静脉间置入一直径为直径为10mm可扩张的金

26、属支架，建立肝内可扩张的金属支架，建立肝内门体分流，降低门静脉压力，减少或消除由门门体分流，降低门静脉压力，减少或消除由门静脉高压所置的食管胃底静脉曲张破裂出血及静脉高压所置的食管胃底静脉曲张破裂出血及腹水等。腹水等。 TIPSS对急诊出血控制率为对急诊出血控制率为88%100%，术后腹水消失率为术后腹水消失率为70%75%，曲张静脉，曲张静脉消失率为消失率为75%。 最突出的优点是创伤小，适应症广，并发症少，最突出的优点是创伤小，适应症广，并发症少，降低门静脉压可靠。降低门静脉压可靠。 存在的问题是分流道狭窄，闭塞率较高。存在的问题是分流道狭窄，闭塞率较高。 治治 疗疗2010-0726-T

27、IPS-徐泉根2010-0726-TIPS-徐泉根2010-0726-TIPS-徐泉根2010-0726-TIPS-徐泉根徐泉根TIPPS前前TIPPS后后护理护理v护理评估护理评估v护理诊断护理诊断/护理问题护理问题v急诊术前护理急诊术前护理v三腔管的护理三腔管的护理v择期手术病人的护理择期手术病人的护理v手术后护理手术后护理v出院健康指导出院健康指导护理评估护理评估-术前评估术前评估v 详细询问病人健康史，主要包括慢性肝炎、肝详细询问病人健康史，主要包括慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病史及长期大量饮酒史；硬化、血吸虫病史及长期大量饮酒史；v 身体状况：腹围大小，有无腹水、下肢水肿；身体状况：腹围

28、大小，有无腹水、下肢水肿；有无肝、脾大和移动性浊音等；有无生命体征有无肝、脾大和移动性浊音等；有无生命体征的变化和肝性脑病的征象；有无黄疸、肝掌、的变化和肝性脑病的征象；有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血点；有无呕血或黑便，及呕蜘蛛痣及皮下出血点；有无呕血或黑便，及呕吐物或排泄物的量、色泽；辅助检查包括血常吐物或排泄物的量、色泽；辅助检查包括血常规、肝功能和影像学检查等结果。规、肝功能和影像学检查等结果。v 心理和社会支持状况：病人对突然大量出血是心理和社会支持状况：病人对突然大量出血是否感到紧张、恐惧；病人有否因长时间、反复否感到紧张、恐惧；病人有否因长时间、反复发病，工作和生活受到影响而感到

29、焦虑不安和发病，工作和生活受到影响而感到焦虑不安和悲观失望；家庭成员能否提供足够的心理和经悲观失望；家庭成员能否提供足够的心理和经济支持；病人及家属对门静脉高压症的治疗、济支持；病人及家属对门静脉高压症的治疗、预防再出血的知识的了解程度。预防再出血的知识的了解程度。护理评估护理评估-术后评估术后评估v 手术情况：麻醉、手术方式，术中出血、输手术情况：麻醉、手术方式，术中出血、输液、输血情况；液、输血情况；v 生命体征：包括神志、脉搏、血压和呼吸的生命体征：包括神志、脉搏、血压和呼吸的变化，有无出血和肝性脑病的征象；变化，有无出血和肝性脑病的征象；v 体液平衡情况：体液平衡情况：24小时输入液量

30、与胃肠减小时输入液量与胃肠减压引流液、腹腔引流液和尿量是否平衡；压引流液、腹腔引流液和尿量是否平衡；v 胃肠减压管、腹腔引流管是否通畅，引流液胃肠减压管、腹腔引流管是否通畅，引流液的颜色、性状和量有何变化；的颜色、性状和量有何变化；护理诊断护理诊断/护理问题护理问题v 恐惧恐惧：与突然大量呕血、便血有关；：与突然大量呕血、便血有关；v 组织灌流量不足组织灌流量不足：与食管胃底曲张静脉破裂出：与食管胃底曲张静脉破裂出血有关；血有关；v 体液过多体液过多：与肝功能损害致低蛋白血症、血浆：与肝功能损害致低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加有关；胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加有关；v 潜在的

31、危险性伤害潜在的危险性伤害：与留置三腔管有关；：与留置三腔管有关；v 潜在并发症潜在并发症：上消化道大出血、术后出血、肝：上消化道大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成与多器官功能不全；性脑病、静脉血栓形成与多器官功能不全；v 知识缺乏知识缺乏：关于疾病、康复、预防再出血方面：关于疾病、康复、预防再出血方面的知识；的知识；v 营养失调营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、营：低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不足、消化吸收障碍有关；养素摄入不足、消化吸收障碍有关；预期目标预期目标v病人未出现出血、肝性脑病、静脉血栓等病人未出现出血、肝性脑病、静脉血栓等的并发症；的并发症；v病人的体液不足

32、得到改善；病人的体液不足得到改善；v病人的腹水减少，体液平衡能得到维持；病人的腹水减少，体液平衡能得到维持；v病人肝功能和营养状况得到改善；病人肝功能和营养状况得到改善；v病人能正确描述预防再出血的有关知识；病人能正确描述预防再出血的有关知识；护理措施护理措施v心理护理心理护理v预防上消化道出血预防上消化道出血v减少腹水形成或积聚减少腹水形成或积聚v改善营养状况，保护肝脏改善营养状况，保护肝脏v急性出血期的护理急性出血期的护理v分流术前准备分流术前准备v术后护理术后护理预防再出血预防再出血v休息与活动：合理休息与适当活动，避休息与活动：合理休息与适当活动，避免过于劳累，如出现头晕、心慌和出汗免

33、过于劳累，如出现头晕、心慌和出汗等不适，立即卧床休息。等不适，立即卧床休息。v饮食：禁烟酒、少喝咖啡和浓茶；避免饮食：禁烟酒、少喝咖啡和浓茶；避免进食粗糙、干硬、带骨、渣或鱼刺、油进食粗糙、干硬、带骨、渣或鱼刺、油炸及辛辣食物；饮食不宜过热，以免损炸及辛辣食物；饮食不宜过热，以免损伤食管粘膜而诱发上消化道出血。伤食管粘膜而诱发上消化道出血。v避免引起腹压升高的因素：剧烈咳嗽、避免引起腹压升高的因素：剧烈咳嗽、喷嚏、便秘、用力排便等。喷嚏、便秘、用力排便等。减少腹水形成或积聚减少腹水形成或积聚v 注意休息：尽量平卧，以增加肝、肾血流灌注；注意休息：尽量平卧，以增加肝、肾血流灌注；若有下肢水肿，可

34、抬高患肢减轻水肿。若有下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。v 限制液体和钠的摄入：每日钠摄入量限制在限制液体和钠的摄入：每日钠摄入量限制在500800mg（氯氯化钠化钠1.22.0g）内，内，进进液量约为液量约为1000ml；少食含钠高的食物，如咸少食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精等。肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精等。v 测量腹围和体重：每天测腹围一次，每周测体测量腹围和体重：每天测腹围一次，每周测体重一次；标记腹围测量部位。重一次；标记腹围测量部位。v 按医嘱使用利尿剂：如氨苯喋啶同时记录每日按医嘱使用利尿剂：如氨苯喋啶同时记录每日出入液量，并观察有无低钾、低钠血症。出入液量，并观察有无低钾、低钠血症。改善营养状况，保护肝脏改善营养状况，保护肝脏v 加强营养调理：肝功能尚好者，宜给高蛋白、加强营养调理：肝功能尚好者，宜给高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食；肝功能严重高热