BNP与NTproBNP对心衰诊断与治疗的临床意义

1、BNP与NT-proBNP对心衰诊断与治疗的临床意义作者：韩雅玲（沈阳军区总医院）？赵昕（沈阳军区总医院）？关键词：韩雅玲？?心衰？?BNP? AHF?慢性心力衰竭（chronic heart failure , CHF是一种复杂的临床症候群， 是各种心脏病的终末期表现。随着人口老龄化、急性心肌梗死（ acute myocardial infarction, AMI ）发病率的增加和现代人不恰当生活方式的悄然流 行，CH林口急性心力衰竭（acute heart failure , AHF发病率呈逐渐上升。文 献报道，55岁-64岁年龄组人群CHF的发病率是0.7%, 75-84岁年龄组其发病

2、率升至13.0%,老年人群CHF的总发病率是0.8 %-2 %。在我国，每年因CHFA 院患者超过一百万，每个医保患者中至少1人会在出院30天内再次入院，最常见原因是CHF反复发作，据统计因CHF主院的费用占总治疗费的67%-75 %。近 10年来，随着对CHF发病机制的逐渐深入，对其的治疗效果已有很大提高，显 着降低了 CHF勺致残率和致死率。然而，对 CHF患者的早期诊断仍存在困难，尚 缺乏大家认可的简便、经济、实用的检测手段。本文就血浆脑钠肽（ brain natriuretic peptide, BNP ）与N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP 在心力衰 竭诊断中价值的进展和现状做

3、一综述。？? 一、BNP生物学特性？1988年日本学者Tetsuji Sudoh首次从猪脑内分离得到一种多肽，命名为 BNP 目前认为，在人类和脊椎动物存在着利钠肽（natriuretic peptide, NF3）家族， 这个家族至少包括了心钠素（ANP, BNP, C型钠尿肽（CNP, D型利钠肽（DNP, V型利钠肽（VNP和尿扩张素（Urodilatin ）。其中，BN唯CHF诊断（尤其是 早期诊断）中的价值和意义日益引起人们的重视。 ？? 1、BNP的分泌：？正常人的BN即颗粒形式储存于心房肌，其浓度约为心室中的100倍，但心室是BNP合成、分泌的主要部位。心室壁在血容量增加和压力超

4、载刺激下BNP mRNA表达增加，翻译形成具有134个氨基酸的BNP原前体（pro-proBNP）。此前体通 过酶切成108个氨基酸的BNP原（proBNP）,再在氨基端切1-76氨基酸成 NT-proBNP,所剩下的77-108位氨基酸即为BNP ? 2、BNP的半衰期：？BNP的生物半衰期为23min,平均清除率为2.69L/min。NT-proBNP与BNPg等 摩尔释放，但在心力衰竭时血浆 NT-proBNP的浓度比BNP高2-10倍，半衰期为 60-120min。NT- proBNP在体外4c环境下能保存6d, 20c能保存10d,而BNP 室温下保存4h, 4c下24 h, -20

5、保存72卜。可见，在体外 NT-proBNP比 BNP更加稳定。？? ? 3、BNP的生理功能：？? BNP串放入循环后，受脑钠肽 A型受体（NPR-A和脑钠肽C型受体（NPR-C 两种受体调节。这些受体定位于细胞膜上。BNP与NPR-A受体结合后，跨膜转运催化鸟普三磷酸转化为环磷酸鸟甘（cGMP的循环。cGMPF强大的舒张血管、降低周围血管阻力的作用，并作为 NP的第二信使，从而发挥其促进肾脏排钠利尿 的生物学活性。另外，BNP可以看作是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS的 天然拮抗剂，可提高肾小球滤过率，有效防止水钠潴留，同时抑制交感神经系 统。BN商张血管的作用与血管口径相关。血管口

6、径越大，对 BNP的反应越强， 口径越小，反应也逐渐减弱，这可能与不同血管的受体密度存在差异有关。健 康人静月注射BNF缩短心室等容舒张期的时间，明显增加E/A流速积分比率，改善舒张期充盈功能，改善心肌重构。？? 4、BNP的病理生理功能：？当CHF寸，血容量的增加导致心室壁张力增加，NP系统被显着激活，心室压力及室壁张力增加或心室扩弓心室腔增大，引起 BN吩泌、释放增多。BNPS过 与靶细胞特异性受体结合，激活鸟甘酸环化酶，促进胞内环磷酸鸟甘合成增加，以第二信使发挥作用。已有较多研究表明，血浆 BNPK平与左室舒张末期压 力（LVEDP呈正相关，与左室射血分数（LVEF呈负相关。在CHF早期

7、即可出 现血浆BNP NT-proBNP水平增高，而且增高的幅度与其严重程度呈正相关。 ？ ?二、NT-proBNP对心力衰竭诊断的意义？? 1、AHF的诊断：？?血浆NT-proBNP水平对AH林口 CHF的诊断都具有显着意义，有文献报道：心 源性呼吸困难患者早期在胸片和心脏超声尚未有解剖结构和血流动力学异常之前BNP（包括NT-proBNF3）即可出现明显改变，无症状心衰组患者的NT-proBNP浓度也有明显升高。对于一些老年患者，常存在心力衰竭合并肺功能障碍，或肺部疾病合并心功能障碍，使用 NT-proBNP作为鉴别指标后可找到主因，使治疗 更具有针对性，缩短了疑似患者的确诊时间，减少就

8、医费用，甚至改善转归，是一项很好的筛查、诊断及预后指标。因此，血浆NT-proBNP应当成为AHF患者的常规检查。Steg等对有急性呼吸困难症状的患者进行超声心动图和血浆BNP检测，发现CHF患者较非心力衰竭,患者年龄偏大（68. 5岁比61.6岁），LVEF 偏低（39.5 %比56.1 %）,血浆BNPZK平明显增高（683比129 pg/ml）。在 诊断心力衰竭方面，BNP的ROC®线下面积显着高于LVEF的ROCffi线下面积（0.89比0.78 ）。若以BNP 100pg/ml作为诊断心力衰竭的诊断标准，敏感性为89%,特异性为73%。而LVEFC 50%的敏感性为70%,

9、特异性为77%。两 者单独使用的确诊率分别为 67%和55%,联合使用后可提高到82%。若进一步 结合临床症状、ECCJ口胸片情况则可提高到97.3 %。? Gustasson等对367例怀疑心力衰竭的病人进行 NT-proBNP测定和心脏超声 检查，结果表明：在 LVEFC 40%和030%的病人，NT-proBNP的ROC®线下面积 分别为0,87和0.93,以125pg/ ml （>75岁）为切点在LVEF> 40%的病人其诊 断敏感度、特异度为97%、46%,阳性、阴性预测值分别是15%、99%,在 LVEFC 30%病人其诊断敏感度、特异度为 100%、56%,

10、阳性、阴性预测值分别 是7%、100%,以450pg/ml （<75岁）为切点并不提高诊断率，也就是说 NT-proBNP > 125pg/ml能有效地排除心力衰竭。应用 NT-proBNP诊断心力衰 竭的研究表明：NT-proBNP诊断心力衰竭的准确性在于它的高阴性预测值（100%）从而使其能很好的排除心力衰竭，提高了其对心力衰竭的诊断率。2009年3月ACC%AH随 JAMAF口 Circulation 杂志发表的更新版的 2009成人 心力衰竭诊治指南更强调了 BNPf口 NT-proBNP的价值，推荐用于呼吸困难而尚 未确定心源性的患者，最后的诊断需结合所有临床资料而非仅凭

11、此单项指标（I-A）。在病情危急、临床心力衰竭诊断不清患者的诊断及其危险分层中，BNP和 NT-proBNP均有价值（IIa-A ） 。 ? 2、慢性舒张性心力衰竭的诊断：？?目前，舒张性心力衰竭（DHF的诊断尚缺乏准确、高效的方法。BN嗽度测定对于（DHF的诊断确有一定的应用价值，Emily等对294例患者进行了心脏彩 色多普勒和血BNPZK平检测，发现DHFS的平均血BN咏平较正常对照组明显增 加。Angeja和Grossman也建议使用“ BN阳高而LVEF正常"来简单定义DHF Mottram等将BNPK平与心脏超声所评价的舒张功能障碍分级进行相关分析，发 现两者密切相关，尤

12、其是II级及m级的DHF患者。Carsten应用心导管技术测定患者的心脏舒张功能，经与血浆 BN所口 NT-proBNP做相关性分析后发现， NT-proBNP较BNP有着更高的血浆浓度和稳定性，是一个更为敏感的诊断DHF勺检验指标。研究表明，在 LVEF正常的心力衰竭患者，NT-proBNP值和舒张早期 左室的驰缓指数有关，如左室驰缓时间常数、舒张晚期左室驰缓指数、左室舒 张末压和左室俯硬系数，NT-proBNP值也随左室舒张功能不全的程度而变化， NT-proBNP和左室舒张末压的相关性很高，其价值在于除了对仅有症状的DHF患者的诊断具有诊断意义外，还是左室DHF庙床前期的理想筛查方法，如

13、果选用较高的NT-proBNR220pg/m1）值做为标准，即可达到很高的阳性预测价值，同时， 当用NT-proBNP120pg/ml做为标准时即有很高的阴性预测价值，即： NT-proBNP 在120pg/ml和220pg/ml时，其阴性和阳性预测值分别在 93%和80%。因此， NT-proBNP无疑为排除DHF提供了一个新白有效手段。？ ?3、慢性收缩性心力衰竭的诊断：？慢性收缩功能不全性心力衰竭以左心室扩大和LVEF降低为标志，是心衰的常见临床类型。与舒张性心衰比较，其住院死亡率更高。临床上常以纽约心脏病学 会（NYHA心功能分级、左心室大小、LVEF等指标来判断收缩功能不全性心力衰

14、竭的病情和预后。近年的研究肯定了BNPf口 NT-proBNP作为心力衰竭的生化标志物的临床价值，二者在心力衰竭的诊断和病情判断中的临床价值相同。Jenny等的研究显示以BN所DLVEFC40%两个诊断标准相比较，诊断优势比为1:1.6 ,而和其他所有临床诊断标准比较其诊断优势比更高，为 1:30.6。Troughton等的研 究证实，对重症收缩功能不全性心力衰竭患者以达到NT-proBNPP> 200 pmol /L为目标进行强化治疗较常规临床治疗，能够更显着的降低患者的病死率。？?三、NT-proBNP在心力衰竭预后评估及危险分层中的应用 ？?多年以来，临床医生对心力衰竭患者心功能的

15、评判都沿用NYH粉级，仅依靠患者症状评定心功能极不可靠；用心脏超声检测心功能虽具备无创性的优 点，但准确度取决于超声专业人员的技术水平，重复性较差。NT-proBNP是更简单、方便、快捷的用来评价心功能的检测方法。其升高对于心力衰竭的预测是 一个很有价值的标记物，反映出心力衰竭的严重程度，还可以作为重要的危险 分层指标。Wieczorek等认为血浆BNPtK平与心力衰竭的NYH粉级呈正相关， NYHA I 级的 BNP知 83.1pg/ml (49.4-137 pg/m1 ) , NYHA级的 BNPJ 235Pg /ml (137-391pg/m1) , NYHAI级的 BN孙 459pg/

16、ml (200-871pg/ml) , NYHA W级的BN孙1119pg/ml (728-1300pg/m1)。因此，血浆 BNPtK平具有较强的 预测作用，血浆BN咏平与心力衰竭患者活动能力有相关性，是心功能恶化的强 预测因子。Fonarow与Januzzi等报道在失代偿的收缩功能不全性的心力衰竭患者，入院时 的血浆NT-proBNP在住院期间死亡的患者显着高于存活出院的患者；NT-proBNP值越高，住院病死率越高。在 NT-proBNP高于3500pmol/L切点值以上者，预测 死亡的敏感性、特异性和准确性均达到70%左右，特别是其阴性预测值高达98%,而阳性预测值(10.9%)与实际

17、住院病死率一致；入院时的血浆 NT-proBNP 值是失代偿的收缩功能不全性心力衰竭患者住院死亡的独立预测因素。血浆中 的BN所口 NT-proBNP浓度与心力衰竭患者的病死率、再入院率以及发生猝死的风 险都明显相关，BNP已成为心力衰竭患者预后的重要标志物。？?四、NT-proBNP对心衰治疗转归的判断 ? Murdoch等将一些使用ACEI的CHF患者分为BNP台疗组和临床常规治疗组， 两组均继续使用ACEI,但前者小M据血浆BNPK平名予BNFJ量上的相应增加(当 BNP<50pg/rnl时增加给药剂量)，后者采用经典的 ACEI治疗方案，比较后发现两组扩血管治疗均可以逐渐降低血浆

18、BN咏平，但前者要强于后者，特别是在第个4月时分别降低了 42.1 %和12%,且BNP治疗组对肾素-血管紧张素-醛固 酮系统的抑制作用更强，并明显减慢了心率及平均动脉压。而在治疗前有较高 BN限度的左心室舒张压（left ventricular diastolic pressure , LVDP 患者， 使用卡维地洛治疗后降低了病死率，减轻了心力衰竭，提示BN可作为选择性B受体阻滞剂治疗心力衰竭的一项指标。另一项研究（n=69）将心力衰竭患者随机分为NT-proBNP监测组与常规临床监测组，其 NT-proBNP目标水平定为200ng/ L。经过3.5年治疗后显示，NT-proBNP监测指导组比对照组的心血管事件 （包括 死亡、再住院及心力衰竭失代偿事件）明显减少（ p>0.05）,且上述事件出现 延迟（p>0.05） , ACEI用量较高。NT-proBNP监测指导组的NT-proBNP水平比 基线下降了 79nmol/L,而对照组仅降低3nmol/L。但是值得一提的是，该试验 中B受体阻滞剂及螺内酯的应用较少。有人认为NT-proBNP水平受药物影响较小，用其来监测心力衰竭治疗药物的疗效可能优于BNP因此，BNP在心力衰竭治疗中可用于对治疗药物的选择及疗效监测，指导利尿剂和血管扩张剂的应 用，有可能代替 Swan-