148课件诊断1718心律失常14h

1、心肌梗塞的定位诊断以以“异常异常Q Q波波”出现的导联为定位标出现的导联为定位标准准IIIIIIaVRaVLaVFV1 V2V3 V4V5 V6下壁下壁（膈面）（膈面）侧壁侧壁前间壁前间壁前壁前壁广泛前壁广泛前壁第六节第六节 心律失常（一）心律失常（一）诊断学教研室诊断学教研室郝彩玲郝彩玲心律失常心律失常定义定义:心脏冲动的：心脏冲动的： 1）频率频率；2）节律节律；3）起源部位；）起源部位； 4）传导速度；）传导速度； 5）激动次序等的异常。）激动次序等的异常。 一、心律失常的分类一、心律失常的分类 （一）激动起源异常（一）激动起源异常1、窦性心律失常：、窦性心律失常：窦性心动过速；窦性心动

2、过速；窦性心动过缓；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性心律不齐；窦性停搏；窦性停搏；病态窦房结综合征病态窦房结综合征 。2 2、异位心律：、异位心律：（1）被动性异位心律：）被动性异位心律： 1）逸搏（房性、房室交界区性、室性）；）逸搏（房性、房室交界区性、室性）； 2）逸搏心律（房性、房室交界区性、室性）。）逸搏心律（房性、房室交界区性、室性）。（2）主动性异位心律：）主动性异位心律： 1）期前收缩（房性、房室交界区、室性）；）期前收缩（房性、房室交界区、室性）； 2）阵发性心动过速（室上性、室性）；）阵发性心动过速（室上性、室性）； 3）心房扑动、心房颤动；）心房扑动、心房颤动； 4）心室扑

3、动、心室颤动。）心室扑动、心室颤动。（二）激动传导异常（二）激动传导异常1、生理性：、生理性：干扰及房室分离。干扰及房室分离。2、病理性：、病理性：窦房传导阻滞；窦房传导阻滞； 房内传导阻滞；房内传导阻滞； 房室传导阻滞；房室传导阻滞； 室内传导阻滞：室内传导阻滞： （左、右束支及左束支分支传导阻滞）。（左、右束支及左束支分支传导阻滞）。3、房室间传导途径异常：、房室间传导途径异常：预激综合征。预激综合征。 二、窦性心律失常二、窦性心律失常正常窦性心律的心电图特点：正常窦性心律的心电图特点：nP波在波在、aVF、v4-v6导联直立，导联直立，aVR倒置倒置nP-R间期：间期：0.12 s （正

4、常值：正常值：0.12 - 0.20）nP-P间期：间期：同一导联同一导联互差互差0.120.12秒秒（四）窦性停搏（四）窦性停搏n在在P PP P间期显著延长的时间内不见间期显著延长的时间内不见P P波波; ; n长长P PP P间期与基本的窦性间期与基本的窦性P PP P间期间期无倍数关系。无倍数关系。n长间歇后可出现结性或室性逸搏。长间歇后可出现结性或室性逸搏。（五）病态窦房结综合征（五）病态窦房结综合征 定义：定义： 简称病窦，是由于窦房结病变导致功能减退，简称病窦，是由于窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。产生多种心律失常的综合表现。SSS经常合并心房经常合并心房自律

5、性异常和房室传导阻滞。自律性异常和房室传导阻滞。 1.持续性心动过缓（持续性心动过缓（基础基础）2.慢慢快综合征（快综合征（特征性特征性）三、期前收缩三、期前收缩 定义：定义： 简称早搏。多系简称早搏。多系异位起搏点异位起搏点提前发出的激动。最常见的心律失常提前发出的激动。最常见的心律失常 （折返激动、触发活动、异位起搏点的兴奋性增强）（折返激动、触发活动、异位起搏点的兴奋性增强）分类：分类： 据早搏发生的部位分为：据早搏发生的部位分为： 房性早搏房性早搏 室性早搏室性早搏 交界性早搏交界性早搏心肌细胞属于非自律性细胞，心肌细胞属于非自律性细胞，当受损时，可使兴奋性升高，出现自律性。当受损时，

6、可使兴奋性升高，出现自律性。心电图特点心电图特点1 1、基本节律为窦性节律；、基本节律为窦性节律；2、提早出现的搏动（部位、波形）；提早出现的搏动（部位、波形）；3、QRS波形态（室上性、室性）；波形态（室上性、室性）；4、在早搏之后往往有代偿间歇在早搏之后往往有代偿间歇 （完全性、不完全性）。（完全性、不完全性）。代偿间期代偿间期指早搏后出现的一个比正常心动周期长的间歇。指早搏后出现的一个比正常心动周期长的间歇。分完全和不完全性两种。分完全和不完全性两种。1 1）完全性：早搏前一个正常搏动与其后一个正常）完全性：早搏前一个正常搏动与其后一个正常 搏动的长度搏动的长度等于等于两个正常两个正常P

7、-PP-P间期。间期。2 2）不完全性：早搏前一个正常搏动与其后一个正）不完全性：早搏前一个正常搏动与其后一个正 常搏动的长度常搏动的长度小于小于两个正常两个正常P-PP-P间期。间期。（一）房性期前收缩（一）房性期前收缩 简称房早，可起源于窦房结以外心房的任简称房早，可起源于窦房结以外心房的任何部位。正常人何部位。正常人24小时监测，小时监测，60有房早。有房早。 各种器质性心脏病人均可产生房早，常是各种器质性心脏病人均可产生房早，常是快速性心律失常出现的先兆。快速性心律失常出现的先兆。异位激动点异位激动点 心电图特点心电图特点1、提前出现的提前出现的P 波波，形态与窦性心律的，形态与窦性心

8、律的P波不同，波不同， P R 间期间期0.12秒。秒。2、QRS波群大多与窦性心律相同，波群大多与窦性心律相同，若增宽变形，称为若增宽变形，称为房早伴室内差异性传导房早伴室内差异性传导; 若若P波后无波后无 QRS波出现，称为波出现，称为房性早搏未下传房性早搏未下传。3、代偿间期多代偿间期多不完全不完全。 联律：联律：每个正常窦性搏动后跟一个期前收缩或每两个每个正常窦性搏动后跟一个期前收缩或每两个正常窦性搏动后跟一个期前收缩，如此连续出现正常窦性搏动后跟一个期前收缩，如此连续出现3 3次或次或3 3次以上称为二联律或三联律。次以上称为二联律或三联律。 房早伴室内差异传导房早伴室内差异传导（二

9、）交界性期前收缩（二）交界性期前收缩心电图特点心电图特点 冲动起源于房室交界区，可作前向（心室）和逆冲动起源于房室交界区，可作前向（心室）和逆向（心房）传导。向（心房）传导。 1、逆行、逆行P波波; P位置不定；位置不定； 2、QRS波形态无明显异常；波形态无明显异常； 3、代偿间歇多为完全性的。、代偿间歇多为完全性的。（三）室性早搏（三）室性早搏 最常见的心律失常。最常见的心律失常。1、提早出现提早出现QRS波群，其前无相关波群，其前无相关P波。波。2、 QRS波群宽大畸形，波群宽大畸形，时间时间 0.12秒，秒， T波与波与QRS波波群主波方向相反群主波方向相反。3、有、有完全性完全性代偿

10、间歇代偿间歇。 室性期前收缩室性期前收缩联律：联律：每个正常窦性搏动后跟一个期前收缩或每个正常窦性搏动后跟一个期前收缩或每两个正常窦性搏动后跟一个期前收缩，如此连每两个正常窦性搏动后跟一个期前收缩，如此连续出现续出现3次或次或3次以上称为二联律或三联律。次以上称为二联律或三联律。插入型室性早搏插入型室性早搏发生在两次窦性心搏之间而形成。发生在两次窦性心搏之间而形成。 多源性早搏多源性早搏 在同一导联，室性早搏的在同一导联，室性早搏的QRS波有两种或两种波有两种或两种以上的不同形态，且配对间期不等。以上的不同形态，且配对间期不等。 早搏的鉴别诊断早搏的鉴别诊断房性早搏房性早搏交界早搏交界早搏室性

11、早搏室性早搏P波波P 波多直立波多直立形态异于窦性形态异于窦性P逆行逆行P 波波无相关无相关P 波波PR间期间期正常，正常，延长（干扰）延长（干扰）P-R0.12sR-P0.12s0.12s，继发性，继发性STSTT T改变；改变；2 2、室率、室率140140200200次次/ /分，节律略不规则；分，节律略不规则；3 3、窦性、窦性P P波与波与QRSQRS无关，无关，呈房室分离呈房室分离，P P波频率较慢。波频率较慢。4 4、有时可见心室夺获和、有时可见心室夺获和室性融合波室性融合波。（三）非阵发性心动过速（三）非阵发性心动过速n最常见的病因是洋地黄中毒。其次为下壁心肌梗死、最常见的病因

12、是洋地黄中毒。其次为下壁心肌梗死、心肌炎、内源性或外源性儿茶酚胺增加，急性风湿热心肌炎、内源性或外源性儿茶酚胺增加，急性风湿热或心瓣膜术后。或心瓣膜术后。n心动过速发作多为渐起渐止心动过速发作多为渐起渐止，有别于阵发性心动过速。，有别于阵发性心动过速。心率心率70130次次/min，通常规则。，通常规则。QRS波正常。波正常。（四）扭转型室性心动过速（四）扭转型室性心动过速1.QRS波群围绕基线不断扭转波群围绕基线不断扭转2.大约连续大约连续3-10各同向波扭转一次各同向波扭转一次3.持续数秒到数十秒而自行停止持续数秒到数十秒而自行停止4.易复发或转为室颤易复发或转为室颤五、扑动与颤动五、扑动

13、与颤动（一）房扑（一）房扑（二）房颤（二）房颤（三）室扑（三）室扑（四）室颤（四）室颤（一）房扑（一）房扑atrialflutter（AFL）病因：病因： 阵发性房扑可发生于无器质性心脏病者；持续性阵发性房扑可发生于无器质性心脏病者；持续性房扑则通常伴随有器质性心脏病，常见病因：冠心房扑则通常伴随有器质性心脏病，常见病因：冠心病、高血压、心肌病等。此外，肺栓塞、充血性心病、高血压、心肌病等。此外，肺栓塞、充血性心力衰竭等导致心房扩大，也可出现房扑。其他：甲力衰竭等导致心房扩大，也可出现房扑。其他：甲状腺机能亢进、心包炎等。状腺机能亢进、心包炎等。心电图特征心电图特征1、P波消失波消失，代以形态

14、、间距及振幅绝对，代以形态、间距及振幅绝对规则规则锯齿锯齿 样的心房扑动波（样的心房扑动波（F波波），频率），频率240350次次/分。分。2、心室律规则心室律规则（房室传导比率恒定，最常见的房室（房室传导比率恒定，最常见的房室传导比例为传导比例为2:1，快而规则）。，快而规则）。3、 QRS波群形态正常波群形态正常。（二）心房颤动（二）心房颤动 临床听诊特点临床听诊特点 ： 1）第一心音强弱不等；）第一心音强弱不等； 2）心律绝对不整；）心律绝对不整； 3）脉搏短绌（脉搏少于心率）。）脉搏短绌（脉搏少于心率）。心电图特点心电图特点1 1）P P波消失，代以形态波消失，代以形态. .间距及振幅

15、均间距及振幅均绝对绝对不规则不规则的心房的心房颤动波（颤动波（f f波波），频率每分钟），频率每分钟350350600600次次。以。以V1V1导联明显。导联明显。2 2）RRRR绝对绝对不规则不规则。其形态和振幅常有不等，心室率通常。其形态和振幅常有不等，心室率通常在在100100160160次次/ /分分。3 3）QRSQRS波群形态一般正常波群形态一般正常。 （三）心室扑动和颤动（三）心室扑动和颤动 心室扑动和颤动是心室扑动和颤动是最严重最严重的心律失常。常见的心律失常。常见于缺血性心脏病。此外，抗心律失常药物、严重于缺血性心脏病。此外，抗心律失常药物、严重缺氧、预激综合征合并房颤与极快心室率等也可缺氧、预激综合征合并房颤与极快心室率等也可引起。一般需具备二个条件：引起。一般需具备二个条件： 1 1）心肌受损严重、缺氧或代谢紊乱；）心肌受损严重、缺氧或代谢紊乱； 2 2）异位激动落在易损期。）异位激动落在易损期。 心电图特点心电图特点1 1、心室、心室扑动波扑动波，波幅大而波幅大而规整规整，频率