重型颅脑损伤亚低温治疗预后观察资料

1、重型颅脑损伤亚低温治疗预后观察Observation of Prognosis to the Severe Cranial Injury with Sub-low Temperature Treatment杨 魁 程 兵YANG Kui CHENG Bing天津公安消防总队医院 （中国 300074）Hospital Affiliated to Tianjin Public Security Fire Department (China 300074)中图分类号：R616.3 文献标识码：A 文章编号：18180086（2008）04摘 要：目的 探讨重型颅脑损伤亚低温疗法的时机。方法 疗程对

2、死亡率和预后的影响。 将84例重型颅脑损伤随机平均分为治疗组与对照组进行对比，前瞻性分析两组疗效。结果 治疗组42例患者，存活率为78.57%（33/42），恢复良好率59.52%（25/42），病死率14.29%（6/42），重残率7.14%（3/42），疗效明显优于对照组。结论 亚低温能显著降低重型颅脑损伤患者的颅内压，提高生存率，降低重残率与病死率，显著改善颅脑损伤患者神经功能预后，无明显副作用，是治疗重型颅脑损伤的有效方法。关键词：重型颅脑损伤；亚低温治疗Abstract Objectives study the surviving opportunity , method , cou

3、rse of treatment to the severe cranial injury with sub -low temperature treatment over mortality and prognosis. Method divide 84 cases of severe cranial injury randomly to experiment group and control group and analyze the effect in two groups respectively. Results in experiment group, survival rate

4、 is 78.57% (33/42), recovery rate 59.52% (25/42), mortality 14.29% (6/42) and disability 7.14% (3/42), which is obviously better than that in control group. Conclusion The sub-low temperatu-re treatment can reduce the ICP of severe cranial injury and disabilities, improve the survival rate and morta

5、lity. It significantly improves the nerve function prognosis and there is no obvious side effect, so it is an effective method for the severe cranial injures.Key words: severe cranial injury; sub -low temperature treatment; prognosis我院自2000年4月2007年1月采用亚低温治疗重型颅脑损伤42例，临床疗效显著，现报告如下。1 资料与办法1.1 一般资料 84名患

6、者随机平均分为亚低温治疗组（治疗组）和常温治疗组（对照组）。均为伤后24h以内的重型颅脑损伤（GCS8分），伴颅内高压。所有患者均经CT确诊，并排除其他脏器损伤引起的严重休克、缺氧或窒息；排除孕妇、14岁以下儿童及70岁以上老年人。全组病例在外伤性质、年龄和昏迷程度无统计学差异。治疗组42例，其中男32例、女10例，年龄1655岁，平均31.2岁。致伤原因：车祸伤24例，坠落伤12例，打击伤6例；扫描：脑挫裂伤20例，颅内血肿17例，原发性脑干伤5例；进院时68分25例，35分17例，需手术清除颅内血肿15例。对照组42例，其中男33例，女9例，年龄1654岁，平均32.8岁；车祸伤25例，坠

7、落伤12例，打击伤5例；脑挫裂伤21例，颅内血肿15例，原发性脑干伤6例；进院时68分24例，35分18例，需行手术清除颅内血肿14例。两组间年龄、伤情、GCS评分无显著差异。1.2 治疗方法 治疗组：入院后即进入重症监护室（），除按重型颅脑损伤常规治疗外，患者急诊入院或手术后立即采用密切贴敷式冰帽及冰块或电子冰毡降温，对头颈部及全身进行有效降温，一般运用0.51h后肛温即可降到33左右。定期更换制冷物以维持肛温在3234。物理降温同时给予：冬眠合剂（氯丙嗪100mg 异丙嗪100mg 卡肌宁200400mg 生理盐水500ml），用微量泵静脉点滴，速度要慢；或氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg

8、度冷丁50mg，肌注。用颅内压（）监测仪连续监测脑压变化，床边多功能监护仪连续监测体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度，定期抽查血糖、血浆电解质和肝、肾功能等。根据患者的体温、心率、血压和肌张力调整用量，保证患者安静、无寒战和血压不低于70mmHg为度。同时根据病人情况必要时给予气管插管或气管切开，有呼吸功能障碍者给予呼吸机辅助呼吸。当病人颅内压正常后停用亚低温治疗，让病人自然复温。本组病例，亚低温时程最短36，最长98，平均72。对照组：除不采用亚低温办法外，其余治疗及抢救办法与治疗组相同。1.3 监测指标 患者在入院或手术后即连续或定期监测以下指标：肛温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度（采用多

9、参数监护仪监测）、血糖、电解质和肝、肾功能。1.4 统计学方法 对预后疗效的比较以均数标准差（xs）表示，采用t检验进行分析，P0.05，有统计学意义。2 结果2.1电解质治疗组和对照组病人伤后1天内血糖分别为102.6/和93.1/，伤后第3天为5.81.5/和8.81.2/，两组血糖值在伤后1天内差异无显著性，而伤后第3天治疗组显著低于对照组（0.05）。两组病人伤后3天内血浆电解质无显著差异。，两组比较有显著差异，0.05。8者全部死亡。2.3疗效评定及预后伤后3个月用C对患者进行评定，结果发现3个月后治疗组，良好恢复（C5分）共25例，占59.52%（25/42）；死亡6例，占14.2

10、9%（6/42）；重残（C3分）3例，占7.14%（3/42）。对照组良好恢复（C5分）19例，占45.24%（19/42）；死亡16例，占38.09（16/42）；重残（C3分）7例，占16.67%（7/42）。两组的良好恢复率及病死率和重残率的对比差异有显著性（0.05）。2.4并发症治疗组伤后5天内出现肺部感染10例（12/42），对照组出现肺部感染11例（11/42），但两组差异无显著性（0.05），两组病人均无严重心律失常及凝血功能障碍。3 讨论通过两组的疗效及预后随访对比发现，无论是患者的良好恢复率还是致残率、病死率，亚低温组显著优于对照组（0.05），这说明亚低温对脑伤后神经功能

11、恢复有促进作用，可显著降低患者的病死率及提高患者的生存质量。3.1亚低温对、血糖及血浆电解质影响的观察本组结果表明，治疗组于第34天可降至正常范围，而对照组仍高于正常值，0.05。血糖值于第3日治疗组也明显低于对照组，0.05；血浆电解质中钠、氯、钙离子浓度在治疗过程中两组对比差异无显著性，钾离子在亚低温治疗后稍有下降，经及时调整被控制在正常范围，复温后与治疗前差异无显著性。肝、肾功能两组对比差异无显著性。亚低温治疗后病人心率有明显下降（0.01），血压平稳。本组结果显示：亚低温有显著降低重型颅脑损伤患者，控制脑伤后早期的高糖血症，降低心率及平稳血压等作用。这与国内外学者报道略同（13）3.2

12、 亚低温优点 重型颅脑损伤死残率较高，20世纪80年代中后期兴起的亚低温脑保护疗法为重型颅脑损伤提高疗效带来了希望（4-5）。90年代以来，临床结果也发现，3033亚低温能显著降低重型颅脑损伤患者的死亡率，改善颅脑损伤患者神经功能预后，不产生任何严重并发症（6）。国外有些神经外科学者已将亚低温治疗，列为重型颅脑损伤患者的治疗常规。3.3 亚低温治疗脑损伤的机制 降低脑组织耗氧量，减少脑组织乳酸堆积。保护血脑屏障，减轻脑水肿。抑制内源性毒物产生对脑细胞的损害作用。减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性。减少细胞蛋白质的破坏，促进脑细胞结构和功能恢复。最近研究发现，亚低温治疗能显著减少脑外伤后弥漫性

13、轴索损伤的程度，为亚低温治疗颅脑损伤提供了有力的证据。 3.4亚低温温度及时程的确定问题究竟多少温度为低温？究竟持续多长时间为安全？不同伤情患者低温程度和时程是否需要调整？这些都尚待深入探讨。经研究证实了3033低温对实验性颅脑损伤动物有显著保护作用，并证明越早使用亚低温脑组织保护的效果越好7。日本大阪大学医学院医师等及美国匹斯堡大学医学院等8，9将亚低温（3334）对重型颅脑损伤进行临床前瞻性研究，结果表明（3334）低温能显著降低脑伤后，显著提高重型颅脑伤患者的生存率及良好恢复率，而且未发生任何并发症8，9。本组使用的亚低温为331，通过对42例重型颅脑损伤患者亚低温的治疗，治疗组患者病死

14、率为14.29%（6/42），对照组为38.09%（16/42），良好恢复率治疗组为59.52%（25/42），对照组为45.24%（19/42）。两组病死率及良好恢复率对比差异有显著性（均0.05），因此，我们认为亚低温控制在3234是安全、有效而适宜的。对于亚低温治疗的时程，有人提倡用2448短时程，认为长时程低温不但无保护脑组织作用，而且有可能会加重脑缺血性损害10。国内外学者有主张312天的长时程11，12，认为过早停用亚低温容易发生反跳而影响治疗效果。本组亚低温时程最短36，最长98，平均72，经观察并未发现反跳现象。我们停用亚低温的主要依据是，当达到正常值后即可逐渐复温。具体做法是

15、先停用冰毡，再停用冬眠肌松合剂，让病人自行复温。这样处理未见有高钾血症，也未发现复温性休克及反跳的现象。作者体会到亚低温持续34天，加上常规合理的脱水利尿等一系列治疗，复温方法得当，出现反跳等并发症是极少的。对于不同病情患者，我们把亚低温程度和时程也作相应适当调整，具体做法是：对那些年龄较大且体质虚弱的患者，亚低温多控制在3435左右，且头部温度比躯体温度稍低12。对严重原发性脑干伤和高热时间较长的病人，亚低温时程会延长一些，直到正常，传感温度正常为止。参考文献：1江基尧，朱诚，张光霁，等.亚低温治疗重型颅脑伤病人的临床疗效分析.中华神经外科杂志，1997，13（5）：319.2Clifton

16、 GL, Barrodale P, Plenger P. et al. A phase II study of moderate hypothermia in severe brain injury J. J Neurotrauma, 1993，10：263.3Marion DW, Obrist WD, Carller PM, et al. The use of moderate hypothermia for patiens with severe head injuries: a preliminary report J. J Neurosurg, 1993，19：354. 4 Morik

17、awa E，Cinsberg MD，Dietrch WD，et al. significance of brain temperature in focal cerebral ischemia histopathological consequences of middle cerebral aytery occlusion in the rat.J Cereb Blood Flow Metab，1992，12：380-389. 7Jiang JY, Lyeth BG, Clifton GL, et al. Relationship between body and brain tempera

18、ture intraumatically brain injured rodents J. J Neurosurg, 1991，74：492. 8Shiozaki T, Suginoto H, Tanedu M, et al. Effect of mild hypothermia on uncontrol lable intracranial hypertension after severe head injury J. J Neurosurg, 1993，79：363. 9Marion DW, Obrist WD, Carlier PM, et al. The use of moderate therapeutic hypothermia for patients with severehead injuries: a preliminary report J. J Neurosurg, 1993，79：354.10Steen PA. Soule EH, Michefelder JD. Detrimental effect of prolonged hypothermia in