上肢骨科手术病人自控镇痛临床探讨

1、上肢骨科手术病人自控镇痛临床探讨杨岗 龚美慈 孙孝利 赵勇张家界市人民医院(张家界 427000)摘要目的：观察不同术后镇痛方法对上肢骨科手术病人的镇痛效果及不良反应。方法：60例ASAI-II级各种单上肢骨科手术后患者，随机分为经肌间沟穿刺置管持续输注镇痛(PCNA)A组和持续静脉输注镇痛(PCIA)B组。两组作为对照。结果：两组经术后24小时随访，两组镇痛优良率均在90以上，无显著差异(P0.05)，而两组不良反应，A组恶心、呕吐低于B组(P0.05)两组皮肤瘙痒比较，A组明显低于B组(P0.01)。结论：PCNA即有满意的镇痛效果，而且副作用相对较少。关键词 肌间沟 单上肢镇痛术后疼痛严

2、重影响手术病人术后康复和生活质量。90年代开始，国外学者将PGA的技术和设备广泛应用于临床，硬膜外术后自控镇痛(PCEA)及静脉输注自控镇痛(PCIA)的临床优点已在临床实践中得到证实。但对于上肢骨科手术病人，我院自2001年8月开始，采用肌间沟入路臂丛神经鞘内置管病人自控镇痛(简称PCNA)的方法，取得良好效果。现报告如下：资料与方法(一)一般资料：60便病人均为单上肢损伤，ASA为-纽。其中男48例，女12例。平均年龄为3412.2岁，平均体重57.216.84kg，手术种类包括肱骨骨折10例、尺骨骨折18例、桡骨骨折11例、单上肢开同部位刀伤21例。(二)麻醉及镇痛方法：全组病人均在臂丛

3、下完成手术、术中均加用50mg芬太尼镇静、止痛。 颈部常规消毒、铺巾后，令病人头后仰，下颌转向健侧，显露胸锁乳突肌，在该肌锁骨头外缘可扪摸到前斜角肌。穿刺点作局麻皮丘，左手食指按压皮肤并向下平行推移O5cm-1cm，用套管针在皮丘处垂直进针，穿刺约O.5cm一般可获突破感，此时将套管针尾部向上倾，然后向臂丛神经鞘方向缓缓置管，深度约1cm，弃管芯固定牢后，一次推药满足手术要求，术毕接PCA泵(本组选用PCA泵均为美国光达微电脑自控镇痛泵)A组：PCNA用药3芬太尼0.01mg/m1+氟呱陡0.05-0.1mg/ml+布比卡因0.75-1mg/ml+生理盐水至103ml，背景输入4-5m1，PC

4、NA单次量为2ml锁定时间为20分钟，病人可根据对药物的敏感度，随时调整给药量，确保最佳镇痛效果。对照组B组PCNA组，药物为芬太尼0.01mg/ml+氟呱啶0.05-0.1mgml，术后随访48小时，观察镇痛效果，不良反应及PCA按压次数和执行次数。镇痛效果评定分四级：优，术后伤口无痛，睡眼好，病人满意；良，平静时无痛，改变体位或深呼吸时微痛，睡眠欠佳；差，平静时仍感伤口胀痛，影响睡眠，病人不满意3无效，术后伤口持续疼痛，按压PCA无效。副作用包括恶心、呕吐、皮肤瘙痒，术后恶心呕吐评级：(1)级为无恶心；指有恶心先兆，但很快消失：级有恶心，很快消失；级为重度恶心，十分难受。(2)于呕。(3)

5、呕吐持续至少1分钭为一次。统计分析：本文数据以XS表示组间统计比较，采用团体t检验，P0.05为有统计学意义。结果60例病人中A组30例，B组30例，两组病例的性别、年龄、手术种类及麻醉方法均无显著差异。P0.05。镇痛效果见表,A组一例无效病例为固定套管不牢已滑脱到皮下。两组术后48小时按压PCA泵次数和执行次数见表。不良反应，主要为恶心、呕吐、皮肤瘙痒，A组只有2例恶心、无呕吐，仅一例瘙痒，而B组有10例恶心，5例呕吐，6例发生皮肤瘙痒，同时发生恶心、呕吐、皮肤瘙痒有4例。表 两组术后镇痛效果优良差无效优良率(%)A组（n=30）B组（n=30）2415412131096.090.0两组优

6、良率相比，P0.05表 两组病人术后48h按压PCA情况按压次数执行次数A组（n=30）A组（n=30）2.10.277.833.201.30.425.211.34两组比较，P0.05表 两组副作用发生情况（列）恶心呕吐皮肤瘙痒A组（n=30）B组（n=30）2100516与对照B组相比：P0.05 P0.01讨 论术后麻醉消失出现创口疼痛及由此导致的心理反应均可引起较强烈的应激反应，加剧组织分解代谢，对机体、伤口愈合不利1。对于二肢骨科手术病人传统呱替啶啶肌注慎痛，因镇痛持续时间短，镇痛不完善，需反复用药及不能有效地控制应激反应等缺点2。而曾一过地被静脉输注镇痛所代替(PCIA)。本文探讨经

7、肌肉沟置管术后镇痛(PCNA)。观察结果表明，无论使用PCIA还是使用PCNA均具有良好的慎痛效果。两组优良率均在90以上。尽管PCIA组按压次数明显大于PCNA组。但都达到了预期的镇痛，获得病人好：平，能早期下床活动，有利于康复。术后病人常伴有恶心、呕吐、发生率约为8923。PC作为一种有简便的镇痛方法，已经越来越多地被用来治疗术后疼痛，其中阿片类药物可提供有效的镇痛作用。阿片类药物主要作用于中枢神经系统解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应4。阿片类药物抑制交感神经兴奋引起的去甲肾上腺素释放，血中去甲肾上腺素浓度降低，痛阈提高5。由于其镇痛的同时有兴奋迷走神经的作用，因而产生恶心、呕吐、皮肤

8、瘙痒副作用。本组观察结果PC队副作用明显大于PCNA，可能与PCNA组加用局麻药有关。我们体会术后PCIA与PCNA都是单上肢骨科手术病人较理想的镇痛方法，能提高病人的生活质量，但如为单上肢骨科手术病人，建议用PCNA效果明显优于PCIA且不良反应少，值得推广。PCNA效果优良，但穿刺时需注意：穿刺点要准确，使之与臂丛神经在肌间隙内走行解剖相吻合，出现易感后稍退针即可置管，操作前将18G套管叶稍加打磨，使之进入鞘内时可获明显突破感，减少或避免神经、血管和其他组织的损伤，不必强求探寻异感。如穿刺血管也应稍微退针，改变方向重新穿刺。穿刺时将穿刺点的皮肤向下推移约1cm鞘内置管完成，皮肤回位后使套管时与皮肤形成45类角便于固定，有利于注药。参考文献1徐旭仲等，不同术后镇痛方法对子宫切除术病人应激反应的影响。中国疼痛医学杂志，2001,2:1012肖旺频等，开胸食管癌手术后病人自控硬膜处镇