病历书写规范

1、病历书写规范病历书写规范安徽省太和中医药集团界首中医院安徽省太和中医药集团界首中医院周桂芳周桂芳 一、一、病历书写规范的意义病历书写规范的意义 二、病历书写规范的基本要求二、病历书写规范的基本要求 三、各种记录表格的书写格式及要求三、各种记录表格的书写格式及要求 四、病历管理及病案排序四、病历管理及病案排序请在此处添加副标题最新版病历书写规范编委会最新版病历书写规范编委会u主任委员：于德志主任委员：于德志u副主任委员：李劲风副主任委员：李劲风 费勤福费勤福 吴吴 佩佩u编编 委：阮委：阮 浩浩 吴振宇吴振宇 肖肖 峰峰 严严 光光 费广鹤费广鹤 王洪巨王洪巨 史良会史良会 朱向明朱向明 徐宏光

2、徐宏光 杨俐琦杨俐琦 杨文明杨文明 王克永王克永u主主 编：费勤福编：费勤福u副主编：徐宏光副主编：徐宏光u编写人员：略编写人员：略.20152015年年1 1月由安徽科学技术出版社发行月由安徽科学技术出版社发行3新版病历书写规范将新版病历书写规范将知情同意书另立一章，同知情同意书另立一章，同时新增电子病历规范要时新增电子病历规范要求、临床路径文本及求、临床路径文本及实施基本要求章节实施基本要求章节 病历的结构 文字文字图表图表切片切片影像影像符号符号5病历资料的组成病历资料的组成病历是患者健康状况的文件资料包括患者本人或他人对病情的主观描述医务人员对患者的客观检查结果医务人员对病情的分析、诊

3、疗过程和转归情况的记录与之相关的法律意义的文书、单据等 一、一、 病历书写规范的意病历书写规范的意义义（1）对患者而言：病历记录患者疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程。是健康档案，涉及患者健康状况、民事权利、个人隐私（2）对医务人员而言 病历是对患者进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记录，反映医疗的实际工作情况。也是判断医务人员的业务水平、行为是非等书证新版病历书写规范是我省各级各类医院必须遵循的病历书写及病历管理的标准，是医院检查、等级评审的依据之一我省最近新修订的卫生系列高级职称评审条件中，将病历书写情况做为审定医务人员能否晋升的重要依据病历书写是医师必须掌握的基本功8通过病

4、历查阅使医务人员短时间内了解患者的健康史、家族史、既往病史、近期用药、医疗史、药物过敏史等重要信息、对当前病情判断、诊疗计划制度非常重要。具有“备忘”功能（3）医疗方面：医疗备忘功能，病案资料是维系医院之间信息传递，成为医务人员工作的桥梁、纽带作用9（4）教学科研方面：病案是进行临床教学和科研的重要资料，病案具有其多样性，其优点在于它的实践性，真实记录人们对疾病的认识、辩析、治疗的成败过程，被誉为“活”的教材（5）医院管理方面病历是医院管理中的重要信息资料，可以了解到医院的医疗水平、管理水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等，同时也是制订各种计划、进行行政管理、医院决策的参考10（4）教学

5、科研方面：病案是进行临床教学和科研的重要资料，病案具有其多样性，其优点在于它的实践性，真实记录人们对疾病的认识、辩析、治疗的成败过程，被誉为“活”的教材（5）医院管理方面病历是医院管理中的重要信息资料，可以了解到医院的医疗水平、管理水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等，同时也是制订各种计划、进行行政管理、医院决策的参考11（6 6）医疗保险方面）医疗保险方面病历中的医嘱、检查报病历中的医嘱、检查报告等是医院、基本医疗告等是医院、基本医疗保险、商业保险计算医保险、商业保险计算医疗费用、支付保额的基疗费用、支付保额的基本依据本依据（8）医疗统计方面大量有数据来源于病案，规范准确的填写有利于各

6、项数据的准确收集，尤其是病案首页的填写（7）医疗纠纷、法律方面 是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据12病历书写规范的基本要求病历书写规范的基本要求14 二、二、 病历书写原则病历书写原则病病历历真实真实客观客观及时及时规范规范准确准确完整完整法律法律法法律法律法规规 部门规章部门规章 行业标准行业标准等要求书写等要求书写病历病历14（1）书写者资历 医务人员：有正式执业资格，而且当地医疗主管部门注册，同时所在医院聘用。拥有“双证”，医师资格证书和医师执业证书 实习医生、试用期医生书写有病历，须经有本院有资质的上级医师审签 15（2 2）完整性：）完整性： 每次记录应尽可能详细、具体每次记

7、录应尽可能详细、具体 病历记录内容病历记录内容 病人病情病人病情 医务人员的分析医务人员的分析 所进行的检查、诊断、治疗等所进行的检查、诊断、治疗等 知情告知内容等知情告知内容等 病历资料严禁丢失和缺损病历资料严禁丢失和缺损 各种表格栏（包括楣栏）内必须认真填写，无内容者划各种表格栏（包括楣栏）内必须认真填写，无内容者划“ - ”“ - ”，不得空缺不得空缺 16（3 3）原始性）原始性 客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、抢救和治疗经过等，严禁凭客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、抢救和治疗经过等，严禁凭主观臆想来记录病人的症状和体征主观臆想来记录病人的症状和体征 病历书写过程中如出

8、现错字、错句时应用病历书写过程中如出现错字、错句时应用双横线双横线划在错字上，保留原记录划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名注明修改时间，修改人签名。不得采用。不得采用刮、粘、涂刮、粘、涂等方法掩等方法掩盖和抹去原来的字迹。电子病历修改有痕迹保留盖和抹去原来的字迹。电子病历修改有痕迹保留 各种记录应有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名各种记录应有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名 17（4 4）及时性）及时性 入院记录应在病人入院后入院记录应在病人入院后2424小时内小时内完成完成 首次病程录在病人入院后首次病程录在病人

9、入院后8 8小时内小时内完成完成 上级医师首次查房应在病人入院后上级医师首次查房应在病人入院后4848小时内小时内完成完成 手术记录应在术后手术记录应在术后2424小时内小时内完成完成 因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束后束后6 6小时内小时内据实补记据实补记 . .18（5）严肃性 使用中文和医学术语（通用的外文缩写和无正式中文译名者除外），使用规范汉字和正确使用标点符号 所用病历书写使用蓝黑墨水或碳素墨水，需要复写的资料可以使用蓝或黑色油墨的圆珠笔 电子病历直接打印，医师手写签名用蓝黑墨水或碳素墨水，上级医师修改审签用红笔 各种记录应层次分明，重

10、点突出，语句简练，表述准确，字迹清楚 19（6）规范性 疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称和编码应符合国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM3）的要求 病历中的各项记录均应有完整的日期（急诊、抢救应记录到时、分）和医务人员的签名 日期和时间记录使用阿拉伯数字书写，实行24小时制记录 各种检查结果的报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、粘贴 20三、各种记录表格的三、各种记录表格的书写书写格式及要求格式及要求 入院记录入院记录时限要求：入院记录在患者入时限要求：入院记录在患者入院后院后2424小时内完成小时内完成 一般项目：每格必填一般项目：每格必填 年龄应填写年龄应填写实足年龄实足年龄并注明出并

11、注明出生年月，婴幼儿写到生年月，婴幼儿写到月月，新生，新生儿写到儿写到天天 地址地址: :农村记录到农村记录到村村，城镇记录，城镇记录到街道到街道门牌号门牌号记录联系方式如电话号码记录联系方式如电话号码代述者代述者应注明与患者的关系应注明与患者的关系入院记录必须由本单位认定的具有执入院记录必须由本单位认定的具有执业资格的医师书写业资格的医师书写，是住院病历的简，是住院病历的简要形式，应简明扼要，重点突出要形式，应简明扼要，重点突出。其。其主诉、现病史与住院病历相同，其他主诉、现病史与住院病历相同，其他病史（如既往史、个人史、月经生育病史（如既往史、个人史、月经生育史、家族史）和体格检查可以简明

12、记史、家族史）和体格检查可以简明记录，但与录，但与诊断、鉴别诊断相关的内容诊断、鉴别诊断相关的内容不应简略不应简略22 入院记录入院记录 主诉主诉 ：能导致第一诊断能导致第一诊断 语言简明精练，不超过语言简明精练，不超过1212句，句，2020字字 促使患者就诊的主要症状促使患者就诊的主要症状( (或体征或体征) )及持续时间及持续时间 例如：转移性右下腹疼痛半小时例如：转移性右下腹疼痛半小时 特殊情况下，疾病已明确的，住院目的是为进行特殊情况下，疾病已明确的，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如：白某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如：白血病患者入院定期化疗血病患者入

13、院定期化疗 一些没有症状（体征）的实验室检查异常也可以一些没有症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描述如直接描述如“发现血糖升高发现血糖升高1 1个月个月” ” 23 入院记录入院记录u 现病史现病史 围绕主诉进行描写，与主诉相关相符围绕主诉进行描写，与主诉相关相符 主要内容应包括主要内容应包括 发病情况发病情况 主要症状的特点主要症状的特点 病情的发展与演变病情的发展与演变 伴随症状伴随症状 诊疗经过诊疗经过 患者提供的药名、诊断、手术名称记录时要加引号（患者提供的药名、诊断、手术名称记录时要加引号（“ ”“ ”）以示区别）以示区别 发病以来的一般情况简要记录发病以来的一般情况简要记录 凡

14、与现病直接有关的病史，虽年代久远亦包括在内凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦包括在内 若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测 24 入院记录入院记录u 既往史既往史 主要内容应包括主要内容应包括 一般的健康状况一般的健康状况 疾病史疾病史 传染病史传染病史 预防接种史预防接种史 手术外伤史手术外伤史 输血史输血史 食物或药物过敏史食物或药物过敏史25 入院记录入院记录

15、u 个人史个人史 主要内容应包括主要内容应包括 （1 1）出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否）出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况 （2 2）生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、）生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限麻醉毒品）及其用量和年限 （3 3）职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物）职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史质接触史 （4 4）冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、）冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病

16、、梅毒史等梅毒史等 26 入院记录入院记录 u 既往史既往史 主要内容应包括 一般的健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史物过敏史27 入院记录入院记录u 个人史 主要内容应包括 （1 1）出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否）出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况 （2 2）生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、）生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限麻醉毒品）及其用量和年限 （3 3）职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、

17、放射性物）职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史质接触史 （4 4）冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、）冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等梅毒史等 28 入院记录入院记录 行经期天数行经期天数 初潮年龄初潮年龄 月经时间月经时间( (或闭经年龄或闭经年龄) ) 月经周期天数月经周期天数u 月经史、生育史 记录格式如下记录格式如下 并记录月经量、颜色，质、有无血块、痛经、白带等并记录月经量、颜色，质、有无血块、痛经、白带等生育情况按下列顺序写明 足月分娩数早产数流产或人流数存活数 并记录计划生育措施 29 入院记录入院记录u 家族史家族史 主要内容应包括

18、主要内容应包括 （1 1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄应记录死亡原因及年龄 （2 2）家族中有无结核、肝炎、性病等传染）家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病性疾病 （3 3）有无家族性遗传性疾病。如有，病史）有无家族性遗传性疾病。如有，病史询问不少于三代家庭成员询问不少于三代家庭成员 u婚姻史婚姻史记录未婚或已婚，结婚年龄记录未婚或已婚，结婚年龄 配偶健康状况、性生活情况等配偶健康状况、性生活情况等 30 入院记录入院记录u 体体 格格 检检 查查按按系统循序

19、系统循序进行书写，必要时用图表示进行书写，必要时用图表示 内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结，头颈五官、况，皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结，头颈五官、胸、腹、脊柱、四肢及神经系统齐全胸、腹、脊柱、四肢及神经系统齐全 专科检查应根据专科需要记录专科检查应根据专科需要记录专科特殊专科特殊情况情况31入院记录入院记录u 辅助检查辅助检查只列入与主要诊断有关的检查结果只列入与主要诊断有关的检查结果重点记录本次发病过程中的检查结果重点记录本次发病过程中的检查结果各种检查按时间顺序或类型分类列出各种检查按时间顺序或类型分类列出如果是在

20、其他医院所做检查，应该写明该如果是在其他医院所做检查，应该写明该医疗机构的名称和检查号。32入院记录入院记录u 诊诊 断断u初步诊断（书写病历者）初步诊断（书写病历者）u入院诊断（主治医师第一次查房入院诊断（主治医师第一次查房4848小时内完成）小时内完成）u修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断），修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断），用红笔书写用红笔书写于入院诊断的下方，并签署修改者姓名、日期。病程记于入院诊断的下方，并签署修改者姓名、日期。病程记录中有描述记录录中有描述记录 u诊断应分清主次，按顺序排列：主要诊断诊断应分清主次，按顺序排列：主要诊断次要诊断次要诊断并发症并发症其他伴发疾病其他

21、伴发疾病 u诊断应尽可能包括诊断应尽可能包括病因病因+ +部位部位+ +病理病理+ +临床表现临床表现 u诊断不明待查的病例：诊断不明待查的病例：应列出可能性较大的诊断应列出可能性较大的诊断 u格式：格式：入院记录入院记录.doc.doc33首次病程记录首次病程记录u首次病程记录患者入院后首次病程记录患者入院后8 8小时小时完成完成 ( (经治医师或值班医师完成经治医师或值班医师完成) )另页书写，适中位置标明另页书写，适中位置标明“首次病程记录首次病程记录”u内容分三个部分内容分三个部分 1.1.病例特点病例特点2.2.拟诊讨论（诊断依据和鉴别诊断）拟诊讨论（诊断依据和鉴别诊断）3.3.诊疗

22、计划诊疗计划34 病例特点病例特点拟诊讨论拟诊讨论诊疗计划诊疗计划1.1.对病史、体对病史、体检、辅检进检、辅检进行全面分析、行全面分析、归纳和整理归纳和整理后写出本病后写出本病例的特征例的特征 2.2.包括：阳性包括：阳性体征和具有体征和具有鉴别诊断的鉴别诊断的阴性症状和阴性症状和体征。体征。3.3.要求：重点要求：重点突出，逻辑突出，逻辑性性 强强 1.1.根据病例特根据病例特点，提出初点，提出初步诊断和诊步诊断和诊断依据断依据 2.2.对诊断不明对诊断不明的写出鉴别的写出鉴别诊断并进行诊断并进行分析分析 2.2.并对下一步并对下一步诊治措施进诊治措施进行分析行分析 提出具提出具体的检查、

23、体的检查、治疗措施治疗措施 首次病程记录首次病程记录35首次病程记录书写格式首次病程记录书写格式 年年 月月 日日 时时 分分 首次病程记录首次病程记录病例特点病例特点 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断） 诊疗计划诊疗计划 医师签名医师签名 36日常病程记录要求日常病程记录要求书写人员资质书写人员资质 由经治医师书写，实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书由经治医师书写，实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写，上级医师要及时做必要的修改、补充并签名写，上级医师要及时做必要的修改、补充并签名 记录时限记录时限 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录

24、，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少每天至少1 1次次，记录记录时间应当具体到时间应当具体到分钟分钟。对病重患者，。对病重患者，至少至少2 2天记录天记录1 1次次病程记录。对病情病程记录。对病情稳定的患者，稳定的患者，至少至少3 3天记录天记录1 1次次病程记录。会诊当天、输血当天、出院前病程记录。会诊当天、输血当天、出院前一天或当天应有病程记录一天或当天应有病程记录 内容要求内容要求 病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效果。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情点、

25、诊疗计划及效果。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划有预见，诊疗有计划 避免复制避免复制 电子病历避免复制粘贴，重复记录相同内容电子病历避免复制粘贴，重复记录相同内容 37日常病程记录书写格式日常病程记录书写格式 年年 月月 日日 时时 分分具体内容具体内容 医师签名医师签名 38上级医师查房记录上级医师查房记录要要求和内容求和内容时限时限 主治医师首次查房记录应于患者入院主治医师首次查房记录应于患者入院4848小时内完成，小时内完成，5 5日内应有高日内应有高级职称查房记录级职称查房记录 内容内容 查房医师的姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断依查房医师的姓名

26、、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划等。对病情的分析和诊疗意见等据、鉴别诊断的分析和诊疗计划等。对病情的分析和诊疗意见等 避免避免 尽量避免书写上级医师尽量避免书写上级医师“同意目前诊断、治疗，继观病情同意目前诊断、治疗，继观病情”等无等无实质性内容的记录实质性内容的记录 审签审签 下级医师应如实记录上级医师的查房情况，上级医师的查房记录下级医师应如实记录上级医师的查房情况，上级医师的查房记录必须由查房医师本人审阅签名。做到必须由查房医师本人审阅签名。做到“谁查房，谁审签谁查房，谁审签” ” 39上级医师查房记录书写格式：上级医师查房记录书写格式：年年 月月

27、日日 时时 分分 随随主任（副主任）（主治）医师查房主任（副主任）（主治）医师查房具体内容具体内容 医师签名：查房医师医师签名：查房医师/ /记录医师记录医师40 阶段小结阶段小结住院时间较长，经治医师每月进行一次病情和诊疗情况小结住院时间较长，经治医师每月进行一次病情和诊疗情况小结 内容：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、内容：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等疗计划、医师签名等 交接班和转科记录可代替阶段小结交接班和转科记录可代替阶段小结 4

28、1阶段小结格式阶段小结格式年年 月月 日日 时时 阶段小结阶段小结入院日期入院日期 小结日期小结日期 入院情况入院情况 入院诊断入院诊断 目前诊断目前诊断 诊疗经过诊疗经过 目前情况目前情况 诊疗计划诊疗计划 医师签名医师签名 42 抢救记录抢救记录抢救结束后在6小时内据实补记，并加以说明 记录患者病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。时间具体到分钟。电子病历系统中在记录时由于自动生成的当前时间延后，应保证在6小时内，记录时注明何时何分进行抢救，抢救经过及抢救结果 抢救记录书写格式抢救记录书写格式 年年 月月 日日 时时 分分 抢救记录抢救记录抢救过程记录抢救过

29、程记录 医师签名医师签名 43 输血记录书写要求输血记录书写要求1.1.输血前必须做输血前必须做输血前常规检查输血前常规检查 2.2.在输血治疗前，经治医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，在输血治疗前，经治医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血并签署临床输血/ /血液制品治疗血液制品治疗知情同意知情同意书。因抢救生命垂危的患者需要紧书。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗的负责人批准后，可以立即

30、实施输血治疗 3.3.经治医师应及时完成经治医师应及时完成“输血记录输血记录”，紧接病程记录中书写，不需另页书写，应，紧接病程记录中书写，不需另页书写，应在记录时间同行后居中位置用红色墨水笔标明在记录时间同行后居中位置用红色墨水笔标明“输血记录输血记录”。电子病历可直。电子病历可直接打印接打印 4.4.输血记录内容包括：患者输血输血记录内容包括：患者输血目的目的、输血适应证评估输血适应证评估、血液品种血液品种、数量数量、输血输血过程中患者有无不良反应过程中患者有无不良反应、输血后疗效评价情况输血后疗效评价情况等，医师签名等，医师签名 44输血记录书写格式输血记录书写格式年年 月月 日日 时时

31、分分 输血记录输血记录输血记录内容输血记录内容 医师签名医师签名 45 输血方面存在的问题输血方面存在的问题1、漏查输血前常规，有的甚至漏开“输血”医嘱 任何病人输血前必须查输血前常规，包括急诊手术病人 2、漏签输血知情同意书或填写不规范，缺一方或双方签字；或内容空白 3、漏记输血记录 4、输血记录内容过简 5、首页血型漏填或错填 46 有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录各种诊断、治疗性操作，操作完成后由操作者即刻书写记录 内容：操作时间，操作名称、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项是否与患者说明，操作医师签名 47 会诊记录会诊记录急会诊：急会诊：101

32、0分钟内到达分钟内到达普通会诊：普通会诊：4848小时内完成会诊小时内完成会诊会诊医师的资质会诊医师的资质 申请科室应在病程记录中记录会诊意见及执行情况申请科室应在病程记录中记录会诊意见及执行情况 会诊单格式会诊单格式: :会诊单会诊单.doc.doc48术术前小结前小结术前小结:手术前24小时内完成术前小结 年年 月月 日日 时时 分分 术前小结术前小结简要病情简要病情 术前诊断术前诊断 手术指征手术指征 拟施手术名称和方式拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式拟施麻醉方式 注意事项注意事项 手术者术前查看患者相关情况手术者术前查看患者相关情况 医师签名医师签名 49 病例讨论病例讨论（1）疑难危

33、重病例讨论 确诊困难或疗效不确切的病例要进行疑难病例讨论，内容：日期、主持人、参加人员姓名、专业技术职称、讨论意见等 三天未确诊科室内讨论，一周未确诊提请全院大会诊讨论；4级手术的；科室认为疑难危重病例 主持人应是科室主任或副主任医师以上的人员 格式:疑难病例讨论格式.doc50（2）术前病例讨论一般手术术前在上级医师主持下进行术前讨论 病情较重，手术难度较大及新手术、致残手术。手术前由科主任或副高级医师主持进行术前病例讨论 重大手术，有纠纷隐患的手术、严重致残手术讨论必要时请有关领导（医务处、总值班、分管院长）参加。讨论结果由科室负责人签署意见后报医务科研究审批。急诊抢救时，先口头报告，抢救

34、结束后及时补办手续 术前病例讨论书写格式.doc 病例讨论病例讨论51麻醉访视（术前、术后）麻醉访视（术前、术后） 手术病人拟实施麻醉前的必须做到术前、术后麻醉访视及风险评估。 另立单页记录 格式 麻醉术前术后访视记录.doc 52手术安全核查及手术风险评估手术安全核查及手术风险评估三方核查，三步核对 手术医师、麻醉医师、巡回护士麻醉实施前、手术开始前、病人离室前核查？病人身份、手术部位、手术方式、麻醉和手术风险、手术使用物品清点核对并记录。输血病人对血型、用血量 三方确认签名格式：手术安全核查和风险评估.doc 53 手术手术记录记录手术者在术后手术者在术后2424小时内小时内完成书写完成书写 主要内容：患者的主要内容：患者的一般情况，手术经过，术中发现及处理一般情况，手术经过，术中发现及处理等等情况记录情况记录 手术者签名手术者签名 特殊情况下由第一助手书写，但必须主刀签名特殊情况下由第一助手书写，但必须主刀签名 格式：格式：手术记录手术记录.doc.doc54 术后病程记录术后病程记录术后由参加手术的医师即时