P妇产科申请书

1、P03北京地区专科医师妇产科培训基地申请书 (试行)医院名称 医院负责人 主管部门负责人_培训基地负责人 主管部门联系电话 E-mail地址 申请日期 北京市卫生局监制填 表 说 明1.培训基地的申报和认定以专科为单位。凡符合申报条件的学科应认真填写北京地区专科医师培训基地申请书。一式四份加盖公章后上交北京医学教育协会专科培训部2. 专科培训基地所在科室下设相应的亚专科（专业组）名称：如内科下设的心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科与代谢病科等亚专科（专业组）。申报普通专科目录详见表1。3. 申请书申请书中凡要求填写的收治病人数、床位使用率、门、急诊工作量等，均按照本院上一年度工作报表如实

2、填写。（1）表2培训基地所在医院基本情况：联系人可写主管院长或主管部门负责专科医师培训人员的姓名。（2）表3医院科室设置：应包括医院所设置的临床科室和医技科室等。（3）表4组织机构：应填写院级、主管培训部门、专业科室三级机构。（4）表5培训基地支撑条件：其中是否能解决住院医师工资；医师资格和注册管理，是针对招收社会化培训的住院医师。而其中能否解决住院医师各种补贴，是指对外院送入本培训基地的住院医师。 （5）表6填写自评报告：应涵盖培训基地简介、师资队伍、教学、科研状况等评估标准的全部内容。并经过医院审核、盖章后有效。（6）表7培训基地负责人简介：指本科室主要负责专科医师培训工作的现任科主任，并

3、按表中内容认真填写。（7）表9医院应配备设备：除必填项目外，如医院还有其它大型设备可另填写在空格中。（8）表10培训基地专有医疗设备：指本专业科室配备的医疗设备。（9）表11疾病和临床基本技能种类及数量：应按照上一年度疾病统计报表如实填写。4. 填写申报表内容，应属实、详尽、不漏项。表1本次申报专科目录：普 通 专 科1内科2外科3妇产科4儿科5急诊科6神经内科7皮肤科8眼科9耳鼻咽喉科10精神科11儿外科12康复医学科13麻醉科14医学影像科15医学检验科16临床病理科17口腔科18全科医学科19医院药师表2 培训基地所在医院基本情况表医院地址邮政编码联系人联系电话电子邮箱1.医院资质：（在

4、符合的项目方框内划“”）医院类型综合医院专科医院教学医院其他：医院级别三级二级一级其他：医院性质公立医院 民营医院私立医院其他：经营方式营利非营利其他：2.教学条件：年门诊量万人次年出院病人数：万人次编制总床位数张实际开放总床位数 张教学用房：（在符合的项目方框内划“”） 20-30座位椅间数 30-40座位椅间数40座位椅以上间数图书馆藏书种类：种藏书数量：册医学信息检索条件（请具体说明） 表3 医院科室设置（请按普通专科及亚专科填写）医院科室设置名称床位数（张）医院科室设置名称床位数（张）表4 组织管理专科医师/住院医师培训组织管理机构成员及职责：组织机构名称组织管理职责范围负责人姓名现有

5、住院医师培训相关规章制度、培训实施计划、考试考核等（请列出具体名称）：表5 支撑条件（在是或否栏处划“”）项 目 内 容是否划“是”者请填写具体数值或措施能提供用于培训基地建设和管理经费万元/年能否解决住院医师住宿平方米/人是否能解决住院医师工资元/人/月是否能解决住院医师夜班费、伙食补贴及各种生活补贴元/人/月能否解决住院医师的医师资格和注册管理已开展住院医师规范化培训工作的经验年培训基地承担专科医师培训能力名年表6 住院医师规范化培训基地自评报告（可另附页）自评报告内容包括：培训基地简介：如床位数、专业设置、年收治病人、门、急诊量等。师资队伍情况 教学、科研状况 以往培训工作情况培训基地负

6、责人签字：医院审核意见（盖章） 年 月 日表7 基地负责人简介姓名性别年龄学历学位职称职务担任导师硕士导师 博士导师 其他（请详细注明）工作简历教学简历近五年内获得的省（市）级及其以上科研、教学等成果奖名称、级别及获奖年度本人曾开展过哪些相关的研究和发表过哪些相关、相近的文章本人曾开展过哪些相关或相近的培训表8 轮转科室概况科 室有无床位数（张）师资人数（名）医 疗 情 况主任医师副主任医师主治医师年收治病人数（人次）床位使用率平均住院日年门诊量年急诊量妇科病房产科病房门诊（含计划生育）表9 相关科室和条件相关科室及实验室检查有无 中心手术室条件（常规设备）数 量中心手术室条件（妇产科特需设备

7、）数 量内科总建筑面积（平方米） 妇产科开腹手术所必需的医疗器械外科独立手术间数阴式手术所必需的医疗器械麻醉科每个手术间的净使用面积（平方米）腹腔镜手术及检查设备新生儿科每个手术间配备的技术人员数宫腔镜手术及检查设备真菌检查 每个手术间的基本设备有 无计划生育手术所必需的医疗器械淋球菌检查 手术床接生设备衣原体检查 手术器械产钳或胎吸设备肿瘤标记物：CA125检查 无影灯新生儿抢救设备肿瘤标记物：CEA检查 紫外线消毒灯肿瘤标记物：CA201检查 高压蒸气灭菌设备肿瘤标记物：AFP检查 电凝器妇产科所需激素HCG、E、P检测 电动吸引器妇产科所需激素T、FSH、LH、PRL检测 药品柜阴道细胞

8、学检查 闭路电视转播系统表10 医疗设备基 地 专 有 设 备 名 称台 数医 院 应 配 备 设 备台 数十二导联心电图机纤维胃镜生命体征监护仪（无创血压、心电、脉氧、呼吸等）纤维肠镜检查快速血糖自动测定仪静脉肾盂造影检查中心供氧接口C型臂X线摄片机或氧气筒CT中心吸引接口MRI或电动吸引器超声心动输液泵(1000ml/h)二十四小时动态心电图微量注射泵SICU相关设备,包括呼吸机、心肺复苏急救设备等胎心监测仪胎心多普勒听筒彩色或黑白超声（含阴道探头）阴道镜常用急救设备表11 疾病和临床基本技能种类及数量专业科室疾 病 名 称年诊治例数临床基本技能及手术名称年操作例数妇 科 病 房子宫肌瘤手 术 名 称子宫内膜异位症附件手术、绝育术功能失调性子宫出血外阴阴道小手术子宫内膜癌宫颈小手术滋养细胞肿瘤外阴阴道小手术子宫脱垂等宫颈小手术子宫腺肌症子宫次全切除术及全子宫切除术附件肿物根治性子宫切除术宫颈癌阴式子宫切除术卵巢癌卵巢癌肿瘤细胞减灭术异位妊娠腹腔镜手术产 科 病 房正常妊娠接 生妊娠期糖尿病人工破膜术先兆早产人工破膜术胎儿窘迫产钳/胎吸助产胎儿生长受限剖宫产妊娠期高血压疾病早产产前出血胎膜早破新生儿生理性和病理性黄疸妇 产 科 门