意识及瞳孔的观察

1、瞳孔的观察方法临床上多采用聚光的手电筒 , 先对准双眼中间照射 , 对比观察双侧瞳孔的大小、 形状是否等大等圆 , 再将光源分别移向左右瞳孔中央 , 观察瞳孔的直接与间接对光反射是否灵敏。反复观察瞳孔是否有变化 , 对危重患者应每 1530 分钟观察 1 次,并做好详细纪录。观察瞳孔应注意的问题 : 正常人瞳孔直径为 25 mm,圆形 , 边缘 整齐 , 位于眼球中央 , 双侧对称 , 若直径 >5 mm为扩大 ,>6 mm 为散大 ,<2 mm 为缩小。观察瞳孔应注意患者机体条件和外界因素的影响。 相对来说 , 成人瞳孔较大 , 儿童和老年人瞳孔较小 , 女性的大于男性 ;

2、 近视者瞳孔较大 , 远视者较小 ; 兴奋时瞳孔较大 , 嗜睡时瞳孔较小 ; 吸气时较大 , 呼气时较小 ; 白天光亮时较小 , 黑暗时则较大。瞳孔接受交感和副交感神经的双重支配 , 交感神经受到刺激或副交感神经受到破坏者瞳孔则扩大 , 反之则缩小 , 上述两种神经均受到大脑皮层的控制 , 额叶和枕叶有调节瞳孔大小的中枢。双侧瞳孔散大 , 直接和间接对光反射消失 , 伴视力完全丧失 , 而神志清楚 , 表示双侧视神经受损 , 可见于双侧视神经炎 , 多发性硬化症等。 双侧瞳孔散大 , 对光反射迟钝或消失 , 伴有昏迷者 , 表示中脑动眼神经核受损或小脑扁桃体疝。 见于癫痫大发作时、脑干脑炎的晚

3、期、脑血管病、各种脑炎、脑膜炎等多种疾病引起的颅内压增高症及临终前的表现。一侧瞳孔散大 , 直接和间接对光反射迟钝或消失 , 表示原发性动眼神经损害或原发性中脑损害。若神志清楚多表示动眼神经损害 , 伴有昏迷及对侧肢体瘫痪者 , 表示中脑损害。若伴会聚调节反应迟缓 , 表示中脑顶盖病变 , 见于动眼神经麻痹、脑干的炎症血管病变引起的中脑被盖综合征、 脑动脉瘤及占位性疾病引起的中脑顶盖综合征。一侧瞳孔散大 , 直接对光反射消失或间接对光反射存在 , 常伴 有视力障碍 , 表示原发性视神经损害 , 见于原发性视神经炎 , 多颅神经炎。 一侧瞳孔进行性散大 , 对光反射迟钝或消失 , 伴有意识障碍者

4、 , 表示颞叶沟回疝。脑干移位使大脑后动脉压迫动眼神经引起同侧瞳孔散大 , 见于各种特异性脑炎、脑膜炎和脑血管病及占位性病变引起的颅内压增高的严重后果。双侧瞳孔缩小 , 表示大脑皮层和脑干 ( 以桥脑损害为主 ) 的损害。见于药物中毒 ( 如冬眠灵、巴比妥类、抗精神病、抗癫痫药物 ) 、流脑、蛛网膜下腔出血、脑室或桥脑出血 ( 伴有对光反射消失和意识障碍及去大脑僵直 ) 。一侧瞳孔缩小 , 对光反射迟钝 , 表示动眼神经受到刺激 , 应注意区别是单侧瞳孔缩小还是对侧瞳孔扩大 , 见于外伤性颅内出血 , 各种疾病引起的颞叶沟回疝的早期 , 因持续时间短而易被忽略。一侧瞳孔缩小 , 对光反射灵敏

5、, 表示颅底损害并波及颈动脉周围交感神经丛 , 见于脑干和上颈髓的肿瘤、 炎症、血管病、外伤等单侧病变引起的霍纳氏综合征的海绵窦炎 , 眶上裂病变的早期亦可见瞳孔缩小。双侧瞳孔不等大 , 时大时小 , 左右交替 , 形状不规则 , 表示脑干病变 , 尤其中脑受损明显 , 见于脑干出血、多发性硬化、神经梅毒及嗜睡性脑炎、病毒性水肿刺激中脑所致。若双侧瞳孔不等大 , 边界不整齐呈锯齿状 , 对光反射消失而调节反应存在 , 应视为阿罗氏瞳孔 , 见于神经梅毒 , 偶见于结核性脑膜炎。意识障碍分类神经病学上分为： 以觉醒程度改变为主的意识障碍，以意识内容改变为主的意识障碍神志包括两个方面内容1. 觉醒

6、状态：正常为觉醒和睡眠；发生障碍表现为嗜睡、昏睡和昏迷；2. 意识内容：发生障碍表现为意识模糊和谵妄，精神情感异常等以觉醒程度改变为主的意识障碍1嗜睡：是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。2昏睡：是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒， 须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒， 对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。3昏迷：是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度

7、可分为三级：1）浅昏迷：意识完全丧失，但仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声，光等刺激全无反应， 对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情， 但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。2）中昏迷：对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变。3）深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全射肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。谵妄：是一种急性的脑高级功能障碍， 患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损， 思维推理迟钝， 语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眼觉醒周期紊乱等，可表现为紧张，恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。 病情常呈波动性， 夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。引起谵妄的常见神经系统疾病