无症状心肌缺血是否还需要硝酸酯治疗？课件

1、无症状心肌缺血是否还需要硝酸酯治疗？关于无症状心肌缺血的病例关于无症状心肌缺血的病例 无症状心肌缺血是否还需要硝酸酯治疗？无症状心肌缺血是否还需要硝酸酯治疗？无症状心肌缺血是否还需要硝酸酯治疗？病情介绍病情介绍 患者，男，66岁 主因：间断心悸1年，加重伴间歇感1周入院 患者于1年前因活动后胸闷，心悸持续5-10分钟，休息后自行好转入院。查冠脉造影，左前降支70%狭窄，诊为冠心病，未予支架治疗，间断服用5-ISMN缓释片（依姆多）、辛伐他汀（舒降之）、阿司匹林等治疗，一年来无任何不适症状，近一周劳累后间断出现心悸、间歇感，持续10-30分钟，自行好转，无心前区疼痛，为诊疗而入院 既往糖尿病史2

2、年，饮食控制，口服二甲双胍，血糖控制满意，否认高血压史，否认冠心病家族史，吸烟10支/日，20年 查体：BP 130/80mmHg，体型偏瘦，双肺呼吸音清，HR 75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾未及，双下肢不肿无症状心肌缺血是否还需要硝酸酯治疗？ EKG：正常 Holter：窦律，于18:00出现ST0.2-0.3 mV，T波倒置，持续30秒以上 UCG：主动脉硬化，左室前壁运动不协调，LA 32，LVdd 48，EF 60% 生化检查：血糖6 mmol/L 血脂检查：TC 5.5 mmol/L，TG 3.2 mmol/L，LDL-C 3.0 mmol/L ，HDL-C 0

3、.8 mmol/L 肝肾功能正常，心肌酶正常病情介绍病情介绍-实验室检查实验室检查无症状心肌缺血是否还需要硝酸酯治疗？Holter检查结果 图1无症状心肌缺血是否还需要硝酸酯治疗？Holter检查结果 图2无症状心肌缺血是否还需要硝酸酯治疗？病情介绍病情介绍-诊断 根据该患者的情况考虑的诊断为： 冠心病 无症状心肌缺血 型糖尿病无症状心肌缺血是否还需要硝酸酯治疗？ Framingham 研究显示约一半的心梗患者为无症状或未被患者所识别 缺少胸痛不能排除缺血性心脏病 无症状性MI住院期死亡率比有症状者高2.2倍 5619例冠脉造影明确诊断冠心病：53%为稳定性心绞痛 无症状心肌缺血（SI）：大约

4、一半心绞痛病人有SI 经过治疗的心绞痛病人：大约1/3或1/4有SI无症心肌状缺血的隐匿性和高发性无症心肌状缺血的隐匿性和高发性欧洲心脏病调查 European Heart Journal 2006Kannel WB. Cardiol Clin, 1986, 4(4):583-91.Daly C, et al. European Heart Journal, 2006, 27: 12981304无症状心肌缺血是否还需要硝酸酯治疗？1.00.20.00200400600800100012001400SI无SI无心血管死亡生存概率P=0.002SI 患者心血管死亡率增加患者心血管

5、死亡率增加Lotze U,et al. International Journal of Cardiology, 1999, 71: 167178至Holter监测的时间(天)无症状心肌缺血是否还需要硝酸酯治疗？讨论讨论 这个病人无胸痛症状，是否还继续应用硝酸酯？ 无症状心肌缺血是否还需要硝酸酯治疗？病情介绍病情介绍药物治疗药物治疗 该患者的药物治疗为： 5-ISMN缓释片（依姆多）60 mg qd 酒石酸美托洛尔（倍他乐克）12.5 mg bid 阿司匹林 0.1 g qd 瑞舒伐他汀（可定）10 mg qn 二甲双胍 0.5 g tid 无症状心肌缺血是否还需要硝酸酯治疗？ 预防症状性缺血

6、事件的有效药物（包括硝酸酯类，受体阻滞剂和钙拮抗剂），对减少或消除无症状性心肌缺血也有效。 Cohn PF Silent Myqcardiol Ischemia Circulation 2003 对确定的无症状冠心病患者应使用药物治疗预防心肌梗死或死亡，并治疗相关危险因素，其治疗建议同慢性稳定性心绞痛。 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 2006ESC/中华心血管分会2007无症状心肌缺血治理建议无症状心肌缺血治理建议Cohn PF, et al. Circulation, 2003,108(10):1263-77. Fox K, et al. Eur Heart J, 2006, 27(11)

7、:1341-81. 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2007; 35(3): 195-206.无症状心肌缺血是否还需要硝酸酯治疗？硝酸酯减少硝酸酯减少SMI发作频率和持发作频率和持续时间续时间01234560102030405060707SMI发生频率（次/24h）ST段下降至少1mm SMI的总持续时间（min/24h）NS.*NS.#*P0.001#P0.01观察期间安慰剂治疗硝酸酯治疗31例患者中的双盲、交叉、安慰剂对照研究SMI发生频率ST段下降至少1mm SMI的总持续时间Ino-Oka E, et al.Int Med, 2000,39:1027-1037.5.65

8、.53.357.8 57.028.9无症状心肌缺血是否还需要硝酸酯治疗？抗缺血药物治疗减少SMI患者心血管事件Erne P, et al. Eur Heart J, 2007, 28: 2110-2117.心血管事件 MED组 RFC组 HR P值 （n=26） （n=28） （95% CI）非致死性心肌梗死 3.8% 57.1% 0.03（0.01-0.23） 0.0013.8% 35.7% 0.09（0.01-0.71） 0.02无需血运重建的稳定型心绞痛复合终点心血管死亡、非致死性心肌梗死、或不稳定型心绞痛11.5% 60.7% 0.12（0.03-0.43） 0.00154名完全无症状

9、性心肌缺血患者，随机接受抗心肌缺血药物治疗和干预危险因素（MED组）或仅对危险因素进行干预（RFC组），随访11.2年。无症状心肌缺血是否还需要硝酸酯治疗？检查检查 该患者还需进行冠状动脉造影检查 无症状心肌缺血是否还需要硝酸酯治疗？ 在ASIST研究中，所有有症状或是无症状的心肌缺血改善之后，伴有主要终点事件改善，ACIP研究中，根据心肌缺血和心绞痛来指导治疗，两组对比其终点事件无差别，心肌缺血血运重建的早期益处与临床结果改善相关 对慢性稳定性心绞痛患者血管重建改善预后的建议，也可适用于无症状冠心病患者，目前尚缺乏直接证据 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 2006ESC/中华心血管分会2007Fox K, et al. Eur Heart J, 2006, 27(11):1341-81. 中华医学会