肝胆外科护理常规60443

1、胆囊结石的护理常规观察要点1 、全身情况：营养情况、皮肤黄染程度、意识状态。生命体征：T、P、R、BP，有无寒战、发热。2 、动态观察腹部体征：腹痛部位、性质和伴随症状如呕吐等。3 、各种引流管的观察：胃管、腹腔引流管。4、潜在并发症：出血、胆漏、肝功能障碍、膈下感染。 护理措施术前护理1、疼痛护理：评估疼痛情况，观察疼痛部位、性质、发作时间、诱因及缓解的相关因数'1'，对诊断明确且剧烈疼痛者，遵医嘱予以 消炎利胆、解痉镇痛药物，以缓解疼痛。2、饮食护理：进低脂饮食，以防诱发急性胆囊炎而影响手术治 疗，可进食高碳水化合物、高蛋白饮食。3、皮肤护理：有皮肤瘙痒者可给止痒剂涂擦。4

2、 、病员高热时，密切观察病情，随时监测生命体征，及时报告 医生，予以处理，防止休克症状发生。5、特殊准备：（1 ）皮肤准备：腹腔镜手术者要做好脐部清洁处 理，指导病人用肥皂水清洗脐部， 脐部污垢可用松节油或石蜡油清洁 （ 2）呼吸道准备： LC 术中将 CO2 注入腹腔形成气腹，达到术野皮 肤清晰并保证腹腔镜手术手术操作所需空间的目的。 CO2 弥散入血 可致高碳酸血症及呼吸抑制，故术前病人术前应进行呼吸功能锻炼； 避免感冒，戒烟，以减少呼吸道分泌物，利于术后康复。术后护理1 、体位：麻醉未清醒，取去枕平卧，头偏向一侧；麻醉清醒后， 协助病人取半卧位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛。2、LC 术后护

3、理（ 1）饮食指导：术后饮食指导：术后禁食 6 小时。术后 24 小时内 饮食以无脂流质、半流质为主，逐渐过渡至低脂饮食。（ 2）高碳酸血症的护理：表现为呼吸浅慢、 PaCO2 升高。为避免高 碳酸血症发生， LC 术后常规予以低流量吸氧，鼓励病人深呼吸，有 效咳嗽，促进机体内 CO2 排出。（ 3）肩背部酸痛的护理： 腹腔中 CO2 可聚集在膈下产生碳酸， 刺激 膈肌及胆囊床创面， 引起术后不同程度的腰背部、 肩部不适或疼痛等。 一般无需特殊处理，可自行缓解。（ 4）妥善固定腹腔引流管， 保持管道通畅， 观察并记录引流液颜色、 量和性状，有异常者及时报告医生。（5）遵医嘱予以应用抗生素，补充

4、液体，必要时予以止血、缓解疼 痛药物。3、并发症的观察与护理：观察生命体征、腹部体征及引流液情 况。若病人出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄 绿色胆汁样，常提示发生胆瘘。 一旦发现，及时报告医师并协助处理。 做好基础护理，预防压疮、肺部感染。健康教育1、合理饮食 少量多餐，进食低脂、高维生素、富含膳食纤维易 消化食物，少吃含脂肪多的食品及坚硬食物如花生、核桃、芝麻等。2 、疾病指导 告知病人胆囊切除后出现消化不良、脂肪性腹泻等 原因，解除其焦虑情绪；出院后如果出现黄疸、陶土样大便等情况及 时就诊。3 、定期复查 中年以上未行手术治疗的胆囊结石病人应定期复查 或尽早手术治疗，以防

5、结石及炎症的长期刺激诱发胆囊癌。胆管结石的护理常规护理措施（一） 术前护理1、病情观察：若病人出现寒战、高热、腹痛、黄疸等情况，应考 虑发生急性胆管炎，及时报告医生，及时处理。2、缓解疼痛：观察疼痛部位、性质、发作时间、诱因及缓解的相 关因素，对诊断明确且剧烈疼痛者，给予利胆消炎、解痉镇痛药物。禁用吗啡，以免引起 Oddi 括约肌痉挛。3、降低体温：根据体温情况，采取物理降温或药物降温，遵医嘱 予以抗生素控制感染。4、营养支持，给予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的普 通饮食或半流质饮食。禁食者通过肠外营养补充能量。5、纠正贫血：遵医嘱予以维生素K1、卡洛黄、立止血等药物止血。6、保护皮肤

6、完整性： 知道别人修剪指甲， 防止抓伤皮肤造成感染。 保持皮肤清洁，用温水擦浴，穿棉质衣裤。瘙痒剧烈者，遵医嘱予以 使用外用药物或其他药物治疗。（二）术后护理1 、病情观察：观察生命体征、腹部体征及引流情况评估有无出 血及 胆汁渗漏。2 、营养支持：术后禁食、胃肠减压期间通过肠外营养途径补充 足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质，维持病人良好的营养状 态。胃管拔出后， 根据病人胃肠功能恢复情况，由无脂流质逐步过渡 至低脂饮食。3、 T 管护理（1 ）妥善固定：防止受压扭曲，避免发生 T 管滑脱，造成胆汁 腹膜炎。（ 2）加强观察： 观察并记录 T 管引流出胆汁的颜色、量、 性状。 术后 24

7、h 内引流量月 300-500ml ，恢复饮食后可增至 600-700ml ， 以后逐渐减少至每日 200ml 左右。如胆汁过多，提示胆道下端有梗 阻的可能；如胆汁浑浊，应考虑结石残留或胆道炎症未被控制。（ 3）保持引流通畅：引流液中血凝块、絮状物、泥沙样结石或 蛔虫堵塞，要及时报告医生，予以处理。平时经常挤捏管道，冯在管 道阻塞，必要时用生理盐水低压冲洗或用 50ml 注射器负压抽吸，用 力要适宜，以防引起胆管出血。（4）预防感染：长期带管者，定期更换引流袋，更换时严格执 行无菌操作，引流管周围皮肤用无菌纱布覆盖，保持局部皮肤干燥， 防止胆汁浸润皮肤引起炎症反应。 平卧时， 引流管远端不可高

8、于腋中 线，坐位或站立时不可高于腹部切口，以防胆汁反流引起感染。（5）拔管体征A：T 管留置达 4 周左右，可使 T 管周围形成一坚实的纤维窦 道，拔出 T 管后胆汁不会渗入腹腔引起胆汁性腹膜炎。B:引流量减少、色清、体温下降、黄疸消退、全身情况改善、 食欲增进、大便色泽加深。C:胆汁培养阴性。D :夹管1-2天病人无腹痛、发热、黄疸。E：T 管造影显示胆道通畅，无残余结石，造影后继续引流胆汁1-2 天，减少造影后的反应和继发感染。4 、并发症预防及护理（ 1 ）出血：腹腔内出血，多发生于术后 24-48h 内，可能与书 中血管结扎线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍有关。胆管内出血，多为结石及炎

9、症引起血管壁糜烂、溃疡或 术中操作不慎引起。胆肠吻合口术后早期可发生吻合口出血，与胆管内出血 的临床表现相似。护理措施：A :严密观察生命体征及腹部体征：腹腔引流管 血性液体超过 100ml/h 、持续 3 小时以上并伴有心率增快、血压波 动时，提示腹腔内出血；胆管内出血， T 管引流出血性胆汁或鲜血， 粪便呈柏油样， 可有心率增快、血压下降等休克症状。 及时报告医生， 防止低血容量休克。B:改善和纠正凝血功能：遵医嘱予以止血药物治 疗。（2）胆瘘：胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管脱出所致。表现: 病人出现发热、 腹痛及腹胀等腹膜炎， 或腹腔引流管呈黄绿色胆汁样 液体。护理措施：A :引流胆汁

10、B:维持水、电解质平衡 C： 防止胆汁刺激和损伤皮肤 （及时更换浸湿的敷料， 予以氧化锌软膏涂 敷周围皮肤）。T 管引流目的1、引流胆汁，降低胆总管内压力，防止胆汁渗漏、感染。2、引流残余结石，如泥沙样结石通过 T管排出体外。3 、术后可经 T 管行胆道造影或胆道镜检查、取石。4、支撑胆道：防止胆总管切开处粘连、瘢痕狭窄等导致管腔变 小。健康教育1、合理饮食：注意饮食卫生，定期驱除肠道蛔虫。选择低脂、 高蛋白、高维生素易消化食物，定时进餐。2、适当运动：肥胖者注意控制体重。3 、定期复查：非手术治疗病人定期复查，出现黄疸、发热、腹 痛、厌油等症状时，及时就诊。4 、管道护理：带 T 管出院的病

11、人，教会其自我护理，特别强调 无菌和妥善固定以免引流管脱出，淋浴时用塑料薄膜覆盖引流管处， 以防感染；穿宽松衣裤，以防管道受压；避免提举重物或过度运动， 以免牵拉 T 管导致管道脱出，随时就诊，按期拔管 。急性胆囊炎的护理常规观察要点1 、全身情况：营养情况、皮肤黄染程度、意识状态。生命体征：T、P、R、BP，有无寒战、发热。2 、动态观察腹部体征：腹痛部位：右上腹阵发性绞痛或胀痛， 常在饱餐、进食油腻食物后或夜间发作，疼痛可放射致右肩、肩胛、 右背部。3 、消化道症状：常伴恶心、呕吐、厌食、便秘症状。4 、右上腹有叩击痛及压痛，炎症波及浆膜时可有反跳痛及肌紧 张。出现 Murphy 征阳性，

12、是急性胆囊炎的典型特征：将左手压于 右肋缘下，嘱病人腹式呼吸，突然出现吸气暂停。护理措施（一）术前护理1 、病情观察 严密监测生命体征，观察腹部体征变化。若出现 寒战、高热、腹痛加重，腹痛范围扩大等，应考虑病情加重，及时报 告医生，积极处理。2 、缓解疼痛 取舒适体位，保持情绪稳定。对诊断明确的剧烈 腹痛者，遵医嘱予以消炎利胆、解痉镇痛治疗。3 、控制感染 遵医嘱合理使用抗生素。4 、改善和维持营养 病情较轻者可以进食清淡饮食，对不能进 食者，予以肠外营养支持。（二）术后护理1 、体位：麻醉未清醒，取去枕平卧，头偏向一侧；麻醉清醒后，协 助病人取半卧位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛。2、LC 术后

13、护理（ 6）饮食指导：术后饮食指导：术后禁食 6 小时。术后 24 小时内 饮食以无脂流质、半流质为主，逐渐过渡至低脂饮食。（ 7）高碳酸血症的护理：表现为呼吸浅慢、 PaCO2 升高。为避免高 碳酸血症发生， LC 术后常规予以低流量吸氧，鼓励病人深呼吸，有 效咳嗽，促进机体内 CO2 排出。（ 8）肩背部酸痛的护理： 腹腔中 CO2 可聚集在膈下产生碳酸， 刺激 膈肌及胆囊床创面， 引起术后不同程度的腰背部、 肩部不适或疼痛等。 一般无需特殊处理，可自行缓解。（ 9）妥善固定腹腔引流管， 保持管道通畅， 观察并记录引流液颜色、 量和性状，有异常者及时报告医生。（10）遵医嘱予以应用抗生素，

14、补充液体，必要时予以止血、缓解 疼痛药物。3、并发症的观察与护理：观察生命体征、腹部体征及引流液情况。 若病人出现发热、 腹胀和腹痛等腹膜炎表现， 或腹腔引流液呈黄绿色 胆汁样，常提示发生胆瘘。一旦发现，及时报告医师并协助处理。做 好基础护理，预防压疮、肺部感染。健康教育1、合理休息 合理安排作息时间，劳逸结合，避免过度劳累及精 神紧张。2、合理饮食 进食低脂饮食，忌油腻食物；少量多餐，避免暴饮 暴食。3、定期复查 非手术治疗或行胆囊造口病人，遵医嘱予以服用消 炎利胆药物；按时复查。出现腹痛、发热、黄疸等症状，及时就诊。急性梗阻性化脓性胆囊炎的护理常规观察要点1、全身情况：营养情：有无食欲减退

15、、恶心、呕吐、体重减轻、 贫血，皮肤黄染程度、 意识状态：有无神智淡漠、 嗜睡、谵妄、昏迷 生命体征：T、P、R、BP，有无寒战、高热、黄疸，有无休克症状： 口唇发绀，呼吸浅快，脉搏达到 120-140 次/ 分，血压迅速下降，全 身出血点或皮下瘀斑。2 、动态观察腹部体征：腹痛部位、性质和伴随症状等，突发剑 突下或右上腹持续疼痛，阵发性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。 肝肿大并有压痛和叩击痛。3、各种引流管的观察：胃管、腹腔引流管，尤其是“ T”管。4 、潜在并发症：出血、胆漏、肝功能障碍、膈下感染。5 、观察大小便性质、量、颜色。术前护理1、病情观察 观察神志、生命体征、腹部体征及皮肤粘膜

16、情况，监测血常规、电解质、血气分析变化。如出现神志淡漠、黄疸加深、 少尿或无尿、肝功能异常、 Pao2 降低，及时报告医生，协助处理。2、维持体液平衡 （1 ）严密监测生命体征，尤其是血压及体温 变化，准确记录 25 小时出入量，必要时监测中心静脉压及每小时尿 量。（2）补液扩容：按先晶后胶原则迅速补充血容量，必要时使用肾 上腺皮质激素和血管活性药物，改善氧供。 （ 3）纠正水、电解质及酸 碱平衡失调。3、维持正常体温 （1）降温 ;根据体温程度，采取温水擦浴、冰 敷等物理降温，必要时使用降温药物； （2）控制感染：联合应用足量 有效的抗生素，有效控制感染。4、维持有效气体交换（ 1）呼吸功能

17、监测：密切观察呼吸频率、节律和幅度；动态监测 Pao2 和血氧饱和度，若出现呼吸急促、 Pao2 、血氧饱和度降低，提 示呼吸功能受损。（2）改善缺氧状况： 非休克病人取半卧位， 使膈肌下降，利于呼吸； 休克病人取中凹卧位。 根据病人呼吸型态及血气分析结果选择给养方 式。5、营养支持 禁食或胃肠减压期间， 采取肠外营养途径供给能量、 氨基酸、维生素等。凝血功能障碍者，遵医嘱予以维生素 K1 肌肉注 射。6、完善术前各项检查及准备 如心电图、 B 超、血常规、凝血、 肝肾功等。术野皮肤准备，予以送行手术。术后护理1、病情观察：观察生命体征、腹部体征及引流情况评估有无出 血及 胆汁渗漏。2、营养支

18、持：术后禁食、胃肠减压期间通过肠外营养途径补充 足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质，维持病人良好的营养状 态。胃管拔出后， 根据病人胃肠功能恢复情况，由无脂流质逐步过渡 至低脂饮食。3、T 管护理（1）妥善固定：防止受压扭曲，避免发生 T 管滑脱，造成胆汁 腹膜炎。（2）加强观察：观察并记录 T 管引流出胆汁的颜色、量、 性状。 术后 24h 内引流量月 300-500ml ，恢复饮食后可增至 600-700ml ， 以后逐渐减少至每日 200ml 左右。如胆汁过多，提示胆道下端有梗 阻的可能；如胆汁浑浊，应考虑结石残留或胆道炎症未被控制。（ 3）保持引流通畅：引流液中血凝块、絮状物、泥沙

19、样结石或 蛔虫堵塞，要及时报告医生，予以处理。平时经常挤捏管道，冯在管 道阻塞，必要时用生理盐水低压冲洗或用 50ml 注射器负压抽吸，用 力要适宜，以防引起胆管出血。（4）预防感染：长期带管者，定期更换引流袋，更换时严格执 行无菌操作，引流管周围皮肤用无菌纱布覆盖，保持局部皮肤干燥， 防止胆汁浸润皮肤引起炎症反应。 平卧时， 引流管远端不可高于腋中 线，坐位或站立时不可高于腹部切口，以防胆汁反流引起感染。（5）拔管体征A：T 管留置达 4 周左右，可使 T 管周围形成一坚实的纤维窦 道，拔出 T 管后胆汁不会渗入腹腔引起胆汁性腹膜炎。B:引流量减少、色清、体温下降、黄疸消退、全身情况改善、

20、食欲增进、大便色泽加深。C:胆汁培养阴性。D :夹管1-2天病人无腹痛、发热、黄疸。E： T管造影显示胆道通畅，无残余结石，造影后继续引流胆汁1-2 天，减少造影后的反应和继发感染。4 、并发症预防及护理（ 1 ）出血:腹腔内出血，多发生于术后 24-48h 内，可能与书 中血管结扎线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍有关。胆管内出血，多为结石及炎症引起血管壁糜烂、溃疡或 术中操作不慎引起。胆肠吻合口术后早期可发生吻合口出血，与胆管内出血 的临床表现相似。护理措施：A :严密观察生命体征及腹部体征：腹腔引流管 血性液体超过 100ml/h 、持续 3 小时以上并伴有心率增快、血压波 动时，提示腹腔

21、内出血；胆管内出血， T 管引流出血性胆汁或鲜血， 粪便呈柏油样， 可有心率增快、 血压下降等休克症状。 及时报告医生， 防止低血容量休克。B:改善和纠正凝血功能：遵医嘱予以止血药物治 疗。(2)胆瘘：胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管脱出所致。表现: 病人出现发热、 腹痛及腹胀等腹膜炎， 或腹腔引流管呈黄绿色胆汁样 液体。护理措施：A :引流胆汁 B:维持水、电解质平衡 C： 防止胆汁刺激和损伤皮肤 (及时更换浸湿的敷料， 予以氧化锌软膏涂 敷周围皮肤)。胆道蛔虫症的护理常规观察要点1 、全身情况：营养情况、皮肤黄染程度、意识状态。生命体征：T、P、R、BP,有无发热、恶心呕吐。2 、动态观察腹

22、部体征：腹痛部位、性质和伴随症状如呕吐等， 疼痛为剑突下方钻頂绞痛,伴左肩及左肩部放射痛。术前护理1、疼痛护理：评估疼痛情况,观察疼痛部位、性质、发作时间、 诱因及缓解的相关因数, 对诊断明确且剧烈疼痛者, 遵医嘱予以消炎 利胆、解痉镇痛药物,以缓解疼痛。2、饮食护理： 进低脂饮食, 以防诱发急性胆囊炎而影响手术治疗, 可进食高碳水化合物、高蛋白饮食。3、皮肤护理：有皮肤瘙痒者可给止痒剂涂擦。4 、病员高热时,密切观察病情,随时监测生命体征,及时报告医 生,予以处理,防止休克症状发生。5、特殊准备：（1）皮肤准备： 腹腔镜手术者要做好脐部清洁处理, 指导病人用肥皂水清洗脐部, 脐部污垢可用松节

23、油或石蜡油清洁 （2） 呼吸道准备： LC 术中将 CO2 注入腹腔形成气腹, 达到术野皮肤清晰 并保证腹腔镜手术手术操作所需空间的目的。 CO2 弥散入血可致高 碳酸血症及呼吸抑制， 故术前病人术前应进行呼吸功能锻炼； 避免感 冒，戒烟，以减少呼吸道分泌物，利于术后康复。术后护理1、体位：麻醉未清醒，取去枕平卧，头偏向一侧；麻醉清醒后，协 助病人取半卧位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛。2、LC术后护理（ 1）饮食指导：术后饮食指导：术后禁食 6 小时。术后 24 小时内 饮食以无脂流质、半流质为主，逐渐过渡至低脂饮食。（2）高碳酸血症的护理：表现为呼吸浅慢、 PaCO2 升高。为避免高 碳酸血症

24、发生， LC 术后常规予以低流量吸氧，鼓励病人深呼吸，有 效咳嗽，促进机体内 CO2 排出。（ 3）肩背部酸痛的护理： 腹腔中 CO2 可聚集在膈下产生碳酸， 刺激 膈肌及胆囊床创面， 引起术后不同程度的腰背部、 肩部不适或疼痛等。 一般无需特殊处理，可自行缓解。（ 4）妥善固定腹腔引流管， 保持管道通畅， 观察并记录引流液颜色、 量和性状，有异常者及时报告医生。（5）遵医嘱予以应用抗生素，补充液体，必要时予以止血、缓解疼 痛药物。3、并发症的观察与护理：观察生命体征、腹部体征及引流液情况。 若病人出现发热、 腹胀和腹痛等腹膜炎表现， 或腹腔引流液呈黄绿色 胆汁样，常提示发生胆瘘。一旦发现，及

25、时报告医师并协助处理。做 好基础护理，预防压疮、肺部感染。健康教育1、养成良好的饮食及卫生习惯 不喝生水，蔬菜要洗净煮熟，水果 要洗净才食用。饭前便后要洗手。2、正确服用驱虫药 驱虫药应于清晨空腹或晚上临睡前服用，服药 后注意观察大便中是否有蛔虫排出。观察要点急性胰腺炎的护理常规1、神志、体位，恶心、呕吐，腹痛、腹膜刺激征及腹水症。2、监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心率、血气分析 的变化。观察有无休克的征象，如血压下降、呼吸急促、脉搏细速、 皮肤湿冷，每小时尿量等。3、记出入量，包括出汗、大小便、呕吐物、引流物、伤口渗出物。4、黄疸程度和有无皮肤瘙痒、瘀斑及出血点。5、血糖变化。护理

26、措施（一）术前护理1、疼痛护理 ：禁食、持续胃肠减压以减少胰液及周围组织的刺 激，遵医嘱使用抑制胰液分泌及抗胰酶药物， 疼痛剧烈时， 予以解痉、 镇痛药物，禁用吗啡、哌替啶等镇痛药物。协助病人取膝盖弯曲，靠 近胸部以缓解疼痛。对躁动不安者加用床护栏，以防坠床。2、维持水、电解质及酸碱平衡 ： 严密监测生命体征，观察神志、 皮肤粘膜温度和色泽，监测电解质、酸碱平衡情况。准确记录 24 小 时出入液量，必要时监测中心静脉压及每小时尿量。3、维持营养供给 ：禁食期间给予肠外营养支持，轻型急性胰腺 炎一般 1 周后可进食无脂低蛋白流质， 并逐渐过渡至低脂饮食。 重症 急性胰腺炎待病情稳定、淀粉酶恢复正

27、常、肠麻痹消失后，可通过空 肠造瘘管行肠内营养支持，并逐步过渡至全肠内营养及经口进食。4、降低体温 ：发热病人给予物理降温，如冷敷、温水、乙醇擦浴，必要时予以药物降温。遵医嘱使用抗生素控制感染。5、管道护理 ：胃肠减压期间，保持负压，定时观察引流状况， 及时更换负压引流瓶，记录引流液量及颜色，保持引流通畅，防止滑 脱。并做好口腔护理，口唇干裂者予以清水湿润和石蜡油涂抹。6、心理护理 ：提供安全舒适的环境，多与病人沟通，做好用药 宣教及关于疾病康复知识讲解， 缓解病人对疾病的恐惧及费用的悲观 情绪。7、对重症胰腺炎应做好抢救工作（1）吸氧、平卧，保持呼吸道通畅，注意水、电解质平衡，监测 每小时尿

28、量，血氧饱和度， 把血气分析结果、血电解质变化及时报告 医生。及时发现 ARDS 。（2）抢救药物及用物准备。（3）迅速开放静脉通道，必要时备血、配血，密切监测各项生命 体征。（4）休克病人按休克处理。（5）严重者需要急诊手术者，应及时做好术前准备和病人转运护 理。8、合并高血糖者，应调节胰岛素用物。对胰岛素瘤病人，应注意病 人的神态和血糖的变化。若有低血糖表现，适当补充葡萄糖。9、对胰腺癌， 应通过提供高蛋白、 高唐、低脂和丰富维生素的饮食， 肠外营养或输注人血白蛋白等改善营养状态。 有黄疸者， 静脉补充维 生素 K10 、皮肤瘙痒者每日给予温水擦浴 1 次，必要时遵医嘱给予口服药。（二）术

29、后护理1、密切观察生命体征，血压平稳后给予半卧位。 2、低流量氧气吸入，为此有效呼吸型态。3、保持各引流管通畅，妥善固定，观察并记录引流液量和性状。若 呈血性，为内出血的可能；若含有胃肠液、胆汁或胰液，要考虑吻合 口瘘、胆瘘和胰瘘的可能； 若为混浊或脓性液体，需要考虑继发感染 的可能，取液体作涂片检查和细菌培养。（一）腹腔双套管灌洗引流护理： 目的是冲洗脱落坏死组织， 粘稠的 脓液或血块。（护理措施（ 1）持续腹腔灌洗：常用生理盐水加抗生素 滴注冲洗。（2）保持引流通畅：持续负压吸引，负压不宜过大，以免 损伤内脏组织和血管。（3）观察引流液的颜色、量和性状：引流液开 始为含血块、脓液及坏死组织

30、的暗红色混浊液体， 2-3 天后逐渐变清 亮。若引流液呈血性，伴脉搏和血压下降，应考虑大血管受腐蚀破裂 引起继发出血，及时通知医生并行急诊手术。 （4）拔管指征：病人体 温维持正常 10 日左右，白细胞计数正常，腹腔引流液少于 5ml/d ， 引流液的淀粉酶测定值正常，可考虑拔管。（二）空肠造瘘管护理：术后可以通过空肠造瘘管行肠内营养支持。 护理措施：（1）妥善固定：将导管固定于腹壁， 告知病人翻身、 活动、 更换衣服是避免牵拉，防止管道脱出； （ 2）保持管道通畅：营养液滴 注前后用生理盐水或温水冲洗管道，持续输注时每 4h 时冲洗一次； 出现滴注不畅或管道堵塞时，可用生理盐水或温水行“压力

31、冲洗”或 负压抽吸。（3）营养液输注注意事项：营养液现配现用，使用时间不 超过 24 小时；注意输注速度、浓度和温度；观察有无腹胀、腹泻等 并发症。4、准确记录出入量，维持水、电解质平衡，及时给予抗炎、止血、 抑制胰酶分泌的药物。5、营养支持 ：术后禁食，胃肠减压，静脉补充水、电解质，必要时输血，同时补充维生素K和维生素C,并做好肠外营养和肠内营养 支持的相关护理。待拔出胃管，症状缓解后可以给予流质，在逐步过 渡至正常饮食。胰腺切除后，胰腺内、外分泌功能严重减退，应根据 胰腺功能给予消化酶制剂或止泻剂，并控制血糖在正常范围内。6、加强基础护理， 预防肺部并发症、 下肢静脉血栓、 压疮等并发症。

32、7、加强心理护理，树立战胜疾病的信心。8、并发症的观察及护理（ 1）出血：术后出血包括手术创面的活动性出血、 感染坏死组织侵 犯引起的消化大出血、消化液腐蚀引起的腹腔大出血或应激性溃疡 等。护理措施： A ：密切观察生命体征变化，尤其是血压及脉搏的变 化。B:观察有无血性液体从胃管、腹腔引流管或手术切口流出，病 人有无呕血、黑便或血便。C:保持引流通畅，准确记录引流液的颜 色、量和性状变化。D :监测凝血功能紊乱。E:遵医嘱使用止血和 抑酸药物。F：应激性溃疡出血采用冰盐水加去甲肾上腺素胃内灌洗； 胰腺及周围坏无效腔大出血时急诊手术治疗。（2）胰瘘：表现为腹痛、腹胀、发热、腹腔引流液淀粉酶增高

33、，伤 口流出无色清亮液体时，腐蚀周围皮肤，引起溃烂疼痛，警惕发生胰 瘘。护理措施： A 取半卧位，早期出血负压引流，保持引流通畅。 B 周围皮肤用氧化锌软膏涂抹或凡士林纱布覆盖。C根据胰瘘程度，采取禁食，胃肠减压， 静脉泵入生长抑素等措施。 D 严密观察引流液颜 色、量和性状。 E 必要时做腹腔灌洗引流，防止胰液积聚侵蚀内脏、 继发感染或腐蚀大血管。（3）胆瘘：多发生与术后 5-10 日，表现为发热、腹痛及胆汁性腹 膜炎症状， T 管引流量突然减少，但可见腹腔引流管或腹壁伤口溢出 胆汁样液体。术后应保持 T 管引流通畅，每日做好观察、记录。（4）感染：表现为腹痛、发热，严重者可出现败血症。术后

34、合理使 用抗生素，及时更换伤口敷料，注意无菌操作。健康教育1、减少诱因 治疗胆道疾病、戒酒、预防感染、正确服药以预防 复发。2、休息与活动 劳逸结合， 保持良好心情， 避免疲劳和情绪激动3、合理饮食 少量多餐，进食低脂饮食，忌食刺激、辛辣及油腻 食物。4、控制血糖及血脂 监测血糖及血脂，必要时使用药物控制。5、定期复查 出现胰腺假性囊肿、胰腺囊肿、胰瘘等并发症时， 及时就诊。甲状腺功能亢进的护理常规观察要点1、伤口渗血情况：有无呼吸困难，有无声音嘶哑，进水呛咳，有 无手足抽搐。2、引流液性质及量。3、甲状腺危象：多发生于术后 12-36 小时内，表现为高热，心率每分钟 120 次以上，烦躁不安

35、、多汗、呕吐、腹泻、谵妄以至昏迷。4、疼痛。护理措施（一） 术前护理1、休息和心理护理 多与别人交谈，消除其顾虑和恐惧心理，避 免情绪波动。精神过渡紧张或失眠者，适当应用镇静剂或安眠药。保 持病房安静，指导病人减少活动，适当卧床，以免体力消耗。2、配合术前检查 除常规检查外，还包括： A 颈部摄片，了解气 管有无受压或移位 B 心电图检查 C 喉镜检查，确定声带 D 测 定基础代谢率3、药物护理 遵医嘱予以使用药物降低基础代谢率（ 1）单用碘 剂（ 2）硫脲类药物加用碘剂（ 3）碘剂加用硫脲类药物后再单用碘 剂 （ 4）普萘洛尔单用或合用碘剂4、饮食护理 给予高热量、高蛋白和富含维生素食物；补

36、充充足的水分；禁用浓茶、咖啡等刺激性饮料；戒烟、酒，勿食粗纤维的食物，以防发生腹泻。5、突眼护理 常滴眼药水。外出时戴墨镜或眼罩，避免强光、风 沙刺激；用抗生素眼膏涂眼，或以凡士林油纱敷眼。6、教会病人取头低肩高体位。指导病人深呼吸，有效咳嗽。术前 备麻醉床，床旁备引流装置、无菌手套、拆线包及气管切开包。 (二)术后护理1、体位和引流 术后取平卧位，待血压平稳或全麻清醒后取半卧 位，利于呼吸和引流。 术后刚才引流液量和颜色， 及时更换渗湿敷料。2、保持呼吸道通畅 注意避免引流管阻塞导致颈部积血、形成血 肿压迫气管。协助有效呼吸机咳嗽，必要时行超声雾化吸入。疼痛剧 烈者，遵医嘱予以镇痛药物。3、

37、并发症观察及护理 密切监测呼吸、体温、脉搏、血压变化。(1) 呼吸困难和窒息：多发生于术后 48小时内。A :切口内出血 压迫气管 B:气管塌陷C:喉头水肿 D双侧喉返神经损伤-旦发生血肿压迫，立即行床边抢救，解除血肿压迫，结扎出血血管， 如无改善，立即行气管切开、给氧，待病情好转，送手术室进一步处 理。 喉头水肿应立即应用大量激素，如地塞米松 30mg 静脉滴入。( 2)低钙血症:多发生于术后 1-2 日，系手术时甲状旁腺旁腺被 误切、挫伤所致。一旦发生适当限制肉类、乳品和蛋类食物。症状轻 者，予以口服葡萄糖酸钙，抽搐发生时，立即遵医嘱予以静脉注射 10% 葡萄糖酸钙。(3)甲状腺危象：A

38、:物理降温 B:給氧 C:遵医嘱静脉输注葡萄糖酸钙加入碘剂、氢化可的松。健康教育1、指导病人自我控制情绪，保持心境平和，合理安排休息，为此 机体代谢需求。A :在低甲状腺功能阶段，病人应减少热量摄入以防体重增加。B:避免含甲状腺抑制物质的食物。 C:避免使用阻碍甲状腺功能恢 复的食物如萝卜、大豆等。2、用药指导 对行全甲状腺切除术的病人， 告诉其必须长期需要甲 状腺替代治疗的必要性以及不服药的后果。 教会病人服用碘剂的正确 方法。3、复诊指导 若发生口周、四肢麻木、震颤、切口感染、渗出、呼 吸困难、声音改变时，及时就诊。急性化脓性弥漫性腹膜炎的护理常规观察要点1、全身营养状况2、胃肠道症状、体

39、征：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘及便血， 腹部压痛、反跳痛、肌紧张等。3、生命体征： T、P、 R、BP。4、引流管是否通畅、引流液的量、色及性状。伤口敷料情况。5、感染中毒症状：寒战、高热、脉速、呼吸浅快、大汗及口干。 感染休克症状：面色苍白、口唇发绀、肢端发凉、呼吸急促、脉细微 弱、神志恍惚。6、术后肠蠕动恢复：肛门是否排气。7、术后并发症的观察。护理措施一、非手术治疗 / 术前护理1、减轻腹胀、腹痛（1）取半卧位，促进腹腔渗出液流向盆腔，利于炎症局限及引流； 减轻对膈肌的挤压而影响呼吸及循环；减轻腹肌紧张。（2）禁食、胃肠减压：胃肠道穿孔病人必须禁食，并留置胃管持续 胃肠减压： A 、抽

40、出胃肠道内积气及胃内容物，减少积气、积液； B、 减少消化道内容物继续流入腹腔； C、改善胃肠壁血运；D、利于炎 症吸收及局限。（ 3）对症处理、减轻不适：遵医嘱予以镇静处理，对诊断明确的剧 烈腹痛者，遵医嘱予以止痛药物，对诊断不明的，暂不用止痛剂，以 免掩盖病情。2 、控制感染、加强营养支持（1）遵医嘱予以使用抗生素，联合抗感染。（2）降温：对高热病人，遵医嘱予以物理及药物降温。（3）营养支持：补充充足的营养，如长期不能进食者，尽早实施肠 外营养支持。3、维持体液平衡机生命体征平衡（ 1）静脉输液：迅速建立静脉通道，遵医嘱予以补充水、电解质， 纠正水、电解质、酸碱失衡。按先晶后胶，先盐后糖。

41、（ 2）维持有效循环量：病情严重者，必要时输血浆、清蛋白等，以 补充因腹腔内渗出血浆引起的低蛋白血症。也可以根据血压、脉搏、 中心静脉压等情况给予血管收缩药，如多巴胺。4、密切观察病情，严密监测生命体征，准确记录出入量及尿量， 必要时监测中心静脉压。5、心理护理，与病人及家属做好沟通，稳定病人情绪，介绍有关 疾病的尝试，为病人树立战胜疾病的信心。（二）术后护理1、卧位：术后全麻未清醒者给予平卧位，头偏向一侧，全麻清醒 或硬膜外麻醉病人平躺 6-8h ，监测生命体征。2、禁食、胃肠减压：术后继续胃肠减压、禁食，待胃肠功能恢复 后，拔出胃管，逐步恢复饮食。3、病情观察：（ 1）术后密切观察生命体征

42、变化 （ 2）观察并记录 出、入液体量、尿量（ 3）注意循环、呼吸、肾功能的监测。 （4 ）肠 蠕动恢复情况。4、维持生命体征平稳和体液平衡 ：根据医嘱，合理补充水、电解 质，必要时输注全血、血浆，维持水、电解质、酸碱平衡。5、营养支持 ：根据病人营养情况，及时给予肠内、肠外营养。6、腹腔脓肿、切口感染等并发症的预防及护理 （1）合理使用抗生素：根据脓液细菌培养和药物敏感试验结果， 选用有效的抗生素， 待病人全身症状好转， 感染消失后， 停用抗生素。（2 ）保证有效引流：A、正确连接引流管、并妥善固定，防止脱 出、曲折或受压。B、观察引流通畅情况，挤捏以防血块或脓痂堵塞， 保持有效引流。C、及

43、时观察腹腔引流情况，准确记录引流液量、颜 色、性状。 D 、引流液小于 10ml/d ，且引流液非脓性、无发热、无 腹胀、白细胞计数正常，可以拔管。（3）切口护理：观察敷料是否干燥，渗血、渗液时及时更换敷料。健康教育1、对非手术病人，向其解释禁食的目的，教会自我观察腹部症状体 征变化。2、术后饮食，多进食富含蛋白质、热量和维生素饮食，利于切口愈 合，食物种类循序渐进。指导病人早期下床活动，促进肠蠕动。3、提供疾病相护理、治疗关知识，告知其非手术期间禁食、胃肠减 压重要性。4、术后定期门诊随访，若出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐症状时，及 时就诊。脾破裂的护理常规观察要点1、神志、体位，腹痛、腹膜刺激征。2、监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心率、瞳孔大小 及对光反射灵敏度。观察有无休克的征象，如血压下降、呼吸急促