积极实践社区健康管理新模式

1、积极实践社区健康管理新模式 -探索社区卫生服务可持续发展新路上海市普陀区曹杨社区卫生服务中心 左玉华 上海市普陀区曹杨社区卫生服务中心借鉴国际上慢性病健康管理的新理念，结合国家卫生政策，根据社区人口学和疾病谱特点，勇于探索、积极创新，开创社区健康管理的新模式，从而有效地改善了社区居民的健康水平、提高了居民的生活质量。与此同时，中心自身则通过新的卫生服务模式找到了一条可持续发展的新路。一、探索与实践社区健康管理模式的背景1、国际慢性病健康管理先进理念的传播。由于人口老龄化、不健康的生活行为方式等因素的影响，慢性病增加正成为一种全球趋势。目前，慢性病占全球疾病负担的60%，到2020 年发展中国家

2、80%的疾病负担将来自慢性病问题。然而，在全世界，目前的卫生服务体系是一种应急性保健模式，这样的服务模式不仅会导致卫生费用的不断增加，而且更广泛人群的健康状况并未得到普遍的改善。因此，世界卫生组织提出要建立以预防为主的慢性病管理创新模式，形成由患者、卫生保健机构、社区和政府一起参与的慢性病长效管理机制。世界卫生组织特别指出要加强患者和卫生保健人员的交流，充分调动社区资源，使患者及其家庭、初级卫生保健团队以及社区支持者之间形成一种新型的伙伴关系，共同应对慢性病问题。国际上一些发达国家为此也努力探索健康管理的新模式，比如芬兰通过干预居民生活方式改善居民健康的管理模式得到了世界卫生组织的认可并倡议在

3、全世界推广。2、国家卫生政策的推动。与此同时，中央和上海市政府提出了要大力发展社区卫生服务，社区卫生服务机构要承担起预防、保健、康复、治疗、健康教育和计划生育指导等“六位一体”的功能，为居民提供安全、有效、便捷、经济的公共卫生服务和基本医疗服务，并出台了一系列的保障和支持政策。3、社区卫生服务的实际需求。从社区卫生服务的实际需求来看，目前老年病、慢性病已成为社区的常见疾病，社区急需针对这些特点的新型卫生保健服务。就曹杨社区而言，它位于上海市普陀区，总面积2.11平方公里，共32671户，总人口约10万人，其中65岁以上人群占总人口数的21.2%，是上海最“老”的社区。人口老龄化使慢性病成为社区

4、居民的主要疾病，社区居民中存在高血压、高血脂、高血糖等多种疾病危险因素，高血压、糖尿病等慢性病发病率很高，分别达到38%和11.33%。同时，居民的健康知识不高，预防意识不强，对慢性病的防治缺乏最基本的了解和防范措施。4、医院自身发展战略的需要。曹杨社区卫生服务中心的前身-曹杨红十字地段医院始建于1953年，是与上海市第一个工人新村曹杨新村同步建立和发展起来的一级医疗机构。中心建筑面积3，466平方米，职工137人(卫技112/82%)，病床60张。进入2000年以来，在既往的办院模式下，逐渐成为了综合性医院的缩版，丧失了自身的特色，加之临近普陀区中心医院，技术优势缺乏，人才流失，周边有普陀区

5、老年医院、长征地段医院、长风地段医院以及白玉地段医院等，导致病源分流，医院没有形成自己的特色，员工没有创新的动力，医院的发展遭遇了前所未有的危机。但是社区卫生服务中心的最大特点在于贴近社区、贴近居民，在与居民的交流合作上有着天然的优势。正是在国际理念和政府政策的指导下，出于对社区卫生服务的实际需求和中心自身发展的长远考虑，曹阳社区卫生服务中心认真思索自身的功能定位和发展战略，探索中心未来的发展道路。二、“社区慢性病管理模式”的运作机制中心在日常门诊中发现，患有糖尿病以及合并多种糖尿病并发症的患者占有较高的比例，多数患者均未得到规范、有效的治疗，血糖控制达标率不尽人意，致残率、致死率较高，医疗费

6、用增长较快。同时广大患者迫切需要了解糖尿病防治的知识。2001年进行的曹杨社区糖尿病临床流行病学调查发现，曹杨社区15岁以上的居民糖尿病患病率为11.33%，糖尿病患者的血糖达标率仅有8.9；同时糖调节受损患病率为13.93，显示社区中潜在的糖尿病患病人群不容忽视。因此，中心确定以慢性病管理为重点，选择社区糖尿病管理作为尝试，探索社区慢性病管理的新模式，以此带动社区卫生服务各项工作的开展。现在糖尿病管理已成为中心的特色服务，形成了一套颇有特色的管理和治疗机制。1、多方协作“找病人”。在社区培育由社工、义工、全科服务团队组成的社区卫生综合服务团队，对社区居民进行动员、宣传，组织和培训，提高糖尿病

7、病人发现率；对社区居民进行健康筛查，对筛查结果进行分类管理，建立居民健康档案，利用计算机软件进行动态管理，不让一个病人“漏网”，并且锁定高危人群，做好早期发现、早期诊断、早期治疗。2、规范方案“治病人”。在中心开设糖尿病专病门诊，对患者进行科学、规范的综合治疗；与上海市第六人民医院建立双向转诊制度，对病情复杂的患者积极转入三级医院进一步诊治；对于因病致残病情稳定的患者给予积极的社区康复训练，以提高其生活质量。同时，卫生服务中心还积极与上海市糖尿病研究所、第六人民医院进行合作，依托资源和技术优势，培养社区糖尿病管理的专门人才，不断提高综合治疗水平，改善服务质量。3、综合防治保健康。卫生服务中心大

8、力创导，与街道、社区一起合作，形成病人、医院、社区和政府的新型合作伙伴关系，共同防治慢性病。医院全科综合服务团队深入社区，引导社区糖尿病患者参加健康教育辅导站，充分利用社区平台，通过培训、讲座、版面宣传、健康咨询、社区义诊、跳保健操、编唱糖尿病知识歌曲、开展糖尿病知识竞赛等形式多样、通俗简单的活动，如等，形式，、咨询活动等，向病人宣传糖尿病知识、防治措施和注意事项，培养病人乐观向上的态度，帮助病人树立战胜疾病的信心，保障和促进了糖尿病综合管理防治的有效性。三、取得的成果经过社区糖尿病管理的探索与实践，逐渐形成了社区慢性病综合防治模式和管理机制，改善了居民健康，并以此为契机，带动了社区卫生服务中

9、心的业务开展，充分发挥医务人员的工作积极性，提高了中心的资源利用效率，形成了健康管理的团队，培养了一批科研人才，走出了一条可持续发展的新路。1、改善了居民健康。经过6年社区糖尿病管理，曹杨社区糖尿病患者血糖理想达标率由8.9%提高到38%，糖尿病患者健康教育普及率达到70%，糖尿病知识知晓率达到90%。通过社区糖尿病管理和综合防治，提高了早期筛检率，及时规范治疗，从而减少糖尿病及其并发症的发生率、致残率和致死率。2、整合医疗资源，提高利用效率，拓展服务内涵。中心在糖尿病管理上做出了特色，病人多了，医护人员的积极性也被调动了起来。中心的资源也得到了充分利用，功能康复训练室由于患者增多只能预约病人

10、。2006年度较2001年度比较，服务人次增加了28，业务收入增长了46。3、形成了社区健康管理的团队。通过糖尿病管理，形成了一支精于社区卫生服务的团队，能够根据社区医疗服务的特点，开展多种形式的预防和治疗活动。充分发动病人和社区的力量，积极整合各种资源，实行慢性病人的自我管理和医务人员的技术指导相结合，共同对抗疾病，促进生命健康。4、培养了科研队伍。在多项的研究与实践中培养了多名学科带头人和一批中青年骨干，目前已有多篇论文在国内核心期刊上发表。承接了上海市卫生局的重点项目，并有多家综合性医院拟与中心开展相关的课题研究和临床合作项目。中心还被列为上海市第六人民医院及上海市糖尿病研究所“社区糖尿

11、病防治基地”，列入上海市疾病控制中心的“糖尿病群防群治的试点单位”，今年又被上海市糖尿病研究所评为“社区流行病学调查优秀示范点”、“南昌大学医学院全科医学专业实习基地”。鉴于慢性病管理模式取得的良好效果和宝贵经验，曹杨社区卫生服务中心决定在糖尿病管理的基础上，将这种模式推广运用到高血压等其他慢性疾病，为更广泛的社区居民服务。四、面临的挑战与对策随着慢性病管理模式的探索推广和社区卫生服务的不断深入，社区卫生服务中心未来的发展也面临着多方面的挑战。1、财政投入要保证。目前实行的差额拨款制度经常让社区卫生服务中心的运转显得捉襟见肘，工作中不时会出现力不从心的感觉。强化政府的主导行为，是发展社区卫生服务的前提。社区卫生服务是保障居民健康的基础，承载的是居民健康守护神的角色，其功能中许多是公共卫生服务，应真正落实国家规定的财政补助补偿政策，认真抓好社区卫生服务工作的统筹规划、组织实施。2、服务人群不匹配。上海城镇职工医疗保险制度实行的是自由就诊，因此社区居民在本社区首诊的比例不是很高，居民的很多健康信息不能得到及时更新，影响了社区卫生服务中心对本社区居民健康状况的及时全面了解，不能真正实现