外科学第八版急性弥漫性腹膜炎

1、急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎王广义吉林大学第一医院Acute suppurative peritonitis第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 急性化脓性腹膜炎定义急性化脓性腹膜炎定义 细菌化学刺激 腹膜、腹膜腔炎症物理损伤 病因：细菌性、非细菌性 临床经过：急性、亚急性、慢性 发病机制：原发性、继发性 累及范围：弥漫性、局限性分 类第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎腹腹 膜膜1.壁腹膜 腹壁、横膈脏面、盆壁2.脏腹膜 将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及韧带等结构。解剖学解剖学第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎腹膜腔腹膜腔壁腹

2、膜与脏腹膜的潜在间隙人体最大的体腔腹腔内有75100 ml黄色澄清液体，起润滑作用解剖学解剖学第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎腹膜腔腹膜腔 男性：密闭 女性：与体外相通解剖学解剖学第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔腹腔和网膜囊网膜囊两者经网膜孔网膜孔相通解剖学解剖学第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎大网膜大网膜丰富的血液供应大量的脂肪组织包裹、填塞病灶使炎症局限，修复病变及损伤解剖学解剖学第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 压 痛壁层腹膜受体神经体神经支配：定位准确 反跳痛 肌紧张膈肌腹膜 由膈神经膈神经支配 呃逆、肩

3、部疼痛。脏腹膜受自主神经自主神经支配：钝痛，且定位不准确。 神经支配神经支配 第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎腹腹 膜膜扁平间皮细胞、基底膜、浆膜下层（含丰富的结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维）皱襞多，面积1.7-2m2，与全身皮肤面积相等双向的半透膜解剖学解剖学第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎腹膜炎渗出稀释毒素、减少刺激巨噬细胞吞噬细菌、异物和破碎组织纤维蛋白修复组织、纤维粘连吸 收积液、血液、空气、毒性物质感染性休克病理生理作用病理生理作用大量毒性物质肠梗阻第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎第一节 急性弥漫性腹膜炎急性化脓性腹膜炎累及整个

4、腹腔第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎分类与病因分为继发性和原发性腹膜炎一、继发性腹膜炎（一、继发性腹膜炎（secodary peritonitis） 最常见的急性化脓性腹膜炎 腹内脏器穿孔、外伤、内脏破裂出血、腹内脏器炎症扩散、手术中的腹腔污染等 主要致病菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。 一般为混合感染，毒性强第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎肝脓肿破裂急性胆囊炎穿孔胃十二指肠溃疡穿孔急性胰腺炎绞窄性肠梗阻肠穿孔小肠炎症、外伤、憩室炎并穿孔急性阑尾炎结肠肿瘤、梗阻穿孔急性盆腔炎宫外孕破裂产后感染第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎二、原发性腹膜

5、炎（二、原发性腹膜炎（primary peritonitis） 自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌 致病途径 血行播散婴幼儿 上行感染女性 直接扩散泌尿系 透壁感染抵抗力下降分类与病因分类与病因第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎腹膜充血水肿大量液体渗出，含巨噬细胞、粒细胞、细胞因子、纤维蛋白原白细胞死亡、腹膜损伤坏死脱落、纤维蛋白沉积 病理生理病理生理渗出液清亮浑浊脓性第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎腹膜炎的结局取决于两方面腹膜炎的结局取决于两方面病人全身的和腹膜局部的防御能力 污染细菌的性质、数量和时间。病理生理病理生理第第

6、25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎病理生理病理生理腹膜水肿、渗液纤维蛋白急性腹膜炎呕吐、肠麻痹肠内积液毒素吸收细胞外液减少肺交换量ADH尿量心排量组织缺氧休克代谢性酸中毒周围血管收缩死亡第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎腹膜充血、水肿、渗液急性腹膜炎发热、呕吐、肠麻痹细菌、毒性介质血容量明显减少肠管扩张胀气低血容量性休克膈肌抬高影响心肺功能死亡病理生理病理生理终末介质NO阻断三羧酸循环细胞缺氧窒息多器官衰竭影响血液循环及气体交换感染性休克入血第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱 病变损害轻、被邻近脏器和大网膜包裹形成局限性腹膜炎病理

7、生理病理生理局限性腹膜炎吸收消散局限性脓肿痊愈不同程度粘连无不良后果粘连性肠梗阻肠管扭转或形成锐角多数少数第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎随病因腹膜炎症状可突发或渐发 腹痛 最主要的临床表现，呈持续性剧痛，常因体位改变疼痛加重，故呈强迫体位。临床表现临床表现第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎临床表现临床表现腹膜炎腹膜刺激反射性呕吐胃内容物麻痹性肠梗阻肠内容物（胆汁、粪水样内容物） 恶心、呕吐第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 体温、脉搏 其变化与炎症的轻重有关。 开始时正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。年老体弱者体温可不升高，若脉搏，而体温，提示病情恶

8、化。临床表现临床表现第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎感染中毒症状 表现为高热、脉速、呼吸浅快、大汗。 随病情演变出现眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、脉细速、血压下降、神志不清等重度缺水、休克及酸中毒的表现。临床表现临床表现第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎腹部体征 望诊：腹胀、腹式呼吸减弱或消失，而腹胀腹胀加重常是病情恶化的重要标志。 触诊：腹部压痛腹部压痛、腹肌紧张腹肌紧张和反跳痛反跳痛是腹膜炎的标志性体标志性体征征，尤以原发病灶所在部位最为明显。腹肌紧张的程度随病因和病人的全身状况不同而异。临床表现临床表现第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 叩诊：胃肠胀

9、气鼓音；胃肠穿孔游离气体肝浊音界缩小或消失；腹腔积液移动浊音 听诊：肠鸣音减弱或消失，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失。 直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。临床表现临床表现第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎血常规 白细胞记数和中性粒细胞比例增高腹部立位平片 肠腔积气并有多个小液平为肠麻痹征象 胃肠穿孔 膈下游离气体辅助检查辅助检查第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎超声 可显出腹腔内有不等量的液体，但不能鉴别液体的性质。 辅助检查辅助检查第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎草绿色透明黄色 浑浊含胆汁 食物残渣血性 淀粉酶高稀薄脓性略臭血性、

10、恶臭不凝血-结核性腹膜炎-上消化道穿孔-急性坏死性胰腺炎-急性阑尾炎-绞窄性肠梗阻-腹腔实质脏器破裂出血辅助检查辅助检查 腹腔诊断性穿刺或超声引导下腹腔穿刺抽液可协助诊断，根据穿刺液的性质判断病因。第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 CT检查 估计腹腔渗液量、诊断腹腔实质性脏器病变。 直肠指检 发现直肠前壁饱满、触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。可经肛门直肠前穿刺抽液，已婚女性病人可作经阴道（超声）检查或经后穹窿穿刺检查。 辅助检查辅助检查第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎诊诊 断断u 病史 u 典型体征u 辅助检查第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎分为

11、非手术治疗与手术治疗非手术治疗指征 对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。 伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者。作为手术前的准备工作。治治 疗疗第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎非手术治疗非手术治疗 体位 一般取半卧位，休克病人取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20的体位。 腹腔渗液盆腔（减少吸收、减少中毒、利于引流） 腹肌松驰、膈肌利于呼吸与循环 禁食、胃肠减压减少腹腔内污染、减轻胃肠积气第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎非手术治疗非手术治疗纠正水、电解质紊乱 纠正缺水和酸碱失衡、低蛋白血症、贫血等，监测脉搏、血压、中心静脉压、尿量、电解

12、质等抗生素 选用广谱抗生素，并根据药敏试验结果调整第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎非手术治疗非手术治疗 补充热量和营养支持 给予高能量静脉营养，长期不能进食的病人应尽早给予肠外营养 镇静、止痛、吸氧 可减轻病人的痛苦与恐惧心理第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎经非手术治疗6-8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。手术治

13、疗的适应证手术治疗的适应证第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎u处理原发疾病u彻底清洁腹腔u建立充分引流u积极术后处理手术治疗的原则手术治疗的原则第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎手术治疗手术治疗 原发病的处理胃十二指肠溃疡穿孔的修补或胃大部切除术；化脓坏疽的阑尾或胆囊应及时切除；坏死的肠管应尽早切除。积极手术探查，确定原发病。积极手术探查，确定原发病。第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 彻底清洁腹腔 清除腹腔内的脓液及渗出液，食物残渣、粪便和异物等，以生理盐水和甲硝唑冲洗腹腔。手术治疗手术治疗第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 充分引流 将腹腔内的残留液和继续产生的渗液通过引流物排出体外，以减轻腹腔感染和防止术后发生腹腔脓肿。手术治疗手术治疗第第25章章 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎留置腹腔引流的指征：坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏手术部位有较多的渗液或渗血 已形成局限性脓肿手术治疗手术治疗第第25章章 急性弥