狼疮性肾炎的诊断与治疗现状与进展

1、狼疮性肾炎的诊断与治疗现状与进展首都医科大学附属北京友谊医院肾内科 刘文虎关键词系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎诊断 治疗系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE) 是一类临床表现多系统、多器官损伤及血清中存在一种或多种自身抗体，尤其抗dsDNA 抗体为特征的临床症候群,是典型的自身免疫性疾病。60 %-80 %的SLE患者可有肾脏受累,表现为蛋白尿、血尿,或伴肾功能不全(即狼疮性肾炎，lupus nephritis，LN) 。LN是我国最常见的继发性肾炎,好发于育龄期女性，也可见于儿童、男性和老人。LN有多种临床和病理类型, 治疗必须遵循个体化原则,现就L

2、N诊断与治疗的现状和进展作一综述。1 诊断1. 1 诊断依据典型病例的诊断可按照1997 年美国风湿病协会(ARA) 制定的SLE 诊断标准,即满足以下11 条指标中的4 条：蝶形红斑;盘状红斑;光敏感;口腔溃疡;非侵蚀性关节炎;胸膜或心包炎;肾炎(蛋白尿、血尿和管型尿) ;神经精神系统损伤;血液系统疾病(溶血性贫血、白细胞/ 淋巴细胞减少、血小板减少) ;免疫学异常(抗dsDNA 抗体、抗Sm 抗体阳性等) 及荧光法抗核抗体(ANA) 阳性等。但应注意少数病例,尤其型LN及男性狼疮的表现可不典型,不一定满足上述诊断标准中的所有条件,对疑似病例应加强随访。1. 2 肾活检病理及免疫病理LN 患

3、者必须行肾活检进行病理及免疫病理检查,明确病变类型（表1）,对病变的活动指数(active index ,AI ,表2) 和慢性指数(chronic index , CI ,表3) 进行半定量评分。表1 狼疮性肾炎的病理类型及亚型病理学类型亚型病变特点型正常肾小球型系膜增生性病变IIa 2-3 个细胞/ 系膜区b 4 个细胞/ 系膜区型局灶节段肾小球病变a 活动性病变b 活动性病变+ 瘢痕病变c 瘢痕性病变型弥漫增生性病变a 无袢坏死及新月体b 节段袢坏死,伴新月体c 伴坏死性血管病变d 伴血栓栓塞性微血管病变(TMA)型膜性病变a 不伴增生性病变b 伴有系膜增生可伴节段内皮增生型弥漫肾小球硬

4、化大部分肾小球呈球性硬化与广泛间质纤维化表2 肾组织活动指数评分标准1 分2 分3 分肾小球细胞数(个/ 球)120-150151-230> 230白细胞浸润(个/ 球)< 22-5> 5核碎裂( %)#< 2525-50> 50袢坏死( %) a< 2525-50> 50白金耳( %)< 2525-50> 50透明血栓( %)< 2525-50> 50细胞性新月体( %) a< 2525-50> 50间质细胞浸润少量中等大量动脉坏死或细胞浸润如有,计2 分# 指病变肾小球占肾小球总数的比例。a : 计分×

5、2表3 肾组织慢性指数评分标准1 分2 分3 分肾小球硬化( %)< 2525-50> 50纤维性新月体( %)< 2525-50> 50肾小管萎缩轻中重间质纤维化轻中重小动脉内膜纤维化如有,计2 分1.3 肾外脏器损害LN 患者应作全面检查,评估全身各脏器和组织的损害情况,包括浆膜(胸膜炎、心包炎、腹膜炎) 、肺部(肺炎、肺出血、肺动脉高压) ,神经精神系统(狼疮性脑病、狼疮性脊髓炎) ,血液系统(溶血性贫血、血小板减少、白细胞减少、抗磷脂抗体综合征) 、心脏、肌肉关节(关节炎,肌炎) 、月经等。同时应评估治疗并发症。1. 4 计算SLE 的临床活动性指数(SLEDA

6、I ,表3) 狼疮活动判断标准： 无活动：0-3分; 轻度活动：4-5 分; 中度活动：6-7 分; 重度活动：8 分。表4 SLEDAI评分标准项目评分项目评分癫痫a8血尿4狼疮精神症状8蛋白尿4脑综合征8胸膜炎a2视力障碍4心包炎a2颅神经病变8低补体血症2狼疮性头痛8抗dsDNA +2脑血管意外8发热1血管炎8新发皮疹2关节炎4脱发2肌炎4粘膜溃疡2管型尿4血小板减少1白细胞尿4白细胞减少b1a :需除外感染;b :需除外药物性损害2 治疗2. 1 治疗方案2.1.1 根据上述肾脏病理类型选择治疗原则（表5）2.1.2 根据肾脏病理AI和CI调整药物 (1)AI 轻、中度,CI 轻度：予

7、泼尼松口服; (2)AI重度、CI 中度：予环磷酰胺冲击配合泼尼松口服,此时单纯口服激素无效; (3) CI 重度而AI 轻度：以控制蛋白摄入、控制血压、降脂、保护肾功能为主,AI中度者加用免疫抑制剂。2.1.3 根据SLEDAI 选择治疗方案(1) 无活动：无需治疗; (2) 轻度活动：予泼尼松0. 5-1 mg/ kg/d口服,4 -8 周后缓慢减量至10 mg/d 口服维持; (3) 中、重度活动：予泼尼松1 mg/ kg/d口服,联合环磷酰胺冲击治疗。合并急性肾功能低下者,予甲基泼尼松龙冲击治疗,并加用抗凝治疗。表5 狼疮性肾炎不同的病理类型推荐治疗方案病理学类型亚型推荐治疗方案型正常

8、肾小球没有特殊治疗，仅以对症治疗为主型系膜增生性病变没有特殊治疗，仅以对症治疗为主型局灶节段肾小球病变轻者 糖皮质激素（1mg/kg/d 口服，并逐渐减量）重者 同IV型型弥漫增生性病变诱导治疗 (3-6 月)：糖皮质激素 甲基泼尼松龙 (0.5 -1g iv.gtt/d ×3 d) 继之 泼尼松龙 0.5-1mg/kg/d，并逐渐减量，联合：环磷酰胺 0.5 -1g/m2 iv.gtt 1次/月×6月，或 500mg iv.gtt 1次/15d×3月- MMF 1-1.5g bid维持治疗 (± 24 月)：糖皮质激素 泼尼松龙 维持剂量，联合：环磷酰

9、胺 0.5 -1g/ m2 iv.gtt 1次/3月×4-6 次 或者MMF 1-2g/d 分2次口服，或硫唑嘌呤 2-2.5mg/kg/d qd ×6月 继之1-1.5mg/kg/d qd 型膜性病变糖皮质激素 泼尼松1-2mg/kg/d 或隔天× 2 月 在3 -4 月逐渐减量至0.25mg/Kg 隔天 单独使用或者联合：环磷酰胺 1g/m2 iv.gtt 1次/1-3月 或 MMF 1.5-2g/d 分2次口服，或硫唑嘌呤 1-1.5mg/kg/d qd 或环孢霉素A 5 mg/kg/d ×3 月, 每月减量1 mg/ kg 至2 mg/ kg/d

10、口服维持。型弥漫肾小球硬化没有特殊治疗2.2 治疗药物及方法 2.2.1 糖皮质激素糖皮质激素目前仍然是治疗SLE 第一线药物, 它对免疫系统的作用较复杂可在多个层次上抑制炎症反应。通过与细胞内的糖皮质激素受体的结合而发挥效应, 可以抑制多种促进炎症反应的细胞因子、化学因子的产生及树突状细胞的分化与成熟, 可诱导淋巴细胞的凋亡并使淋巴细胞重新分布。主要抑制细胞免疫, 对抗原刺激后的抗体生成无抑制作用, 对自身抗体的生成有一定的抑制作用。2.2.2 环磷酰胺(Cyclophosphamide , CTX) CTX是一种细胞周期非特异性烷化剂,可以抑制T和B淋巴细胞增殖，亦可抑制淋巴母细胞对抗原刺

11、激的反应，从而降低血清免疫球蛋白水平, 减少抗体生成和有丝分裂原介导的免疫球蛋白的产生。CTX与其他细胞毒药物相比, 其免疫抑制作用强而持久, 而抗炎作用较弱。目前认为CTX是治疗LN 的第一线药物,能控制LN 的活动, 稳定LN 的病情, 可减少激素用量,防止肾组织发生纤维化。一般主张在糖皮质激素基础上使用，两药合用治疗活动性LN效果更好。环磷酰胺长期服用，可引起脱发、骨髓抑制、出血性膀胱炎、性腺障碍和肝功能损害等，甚至可诱发肿瘤。药理学研究发现，大剂量静脉间歇冲击疗法的毒性较长期口服常规剂量为轻，故部分医师乐意采用静脉冲击疗法。国立卫生研究院(NIH)推荐的LN治疗方案：环磷酰胺 0.75

12、- 1.0g /m2静脉滴注，每月1次,连用6个月，然后每3个月1次，治疗2年。现在，国外多采用较小剂量的CTX冲击方案。Frutos等1比较了不同剂量CTX冲击治疗97例增生性LN患者的疗效和安全性。三组CTX方案分别为1g/月，治疗24个月，总量15.1± 9.0g；1g/月，6月后减量至1g/每3个月，最长持续18个月，总量8.5± 3.5 g；1g/月，3个月后使用AZA(2 mg/kg/d) 或 MMF (1.5-2.0 g/d) 维持12-18 月，总量3.0 ± 0.0g。随访24个月发现，76患者病情控制满意，所有患者血肌酐和尿蛋白均改善，组间血肌

13、酐、尿蛋白和感染的发生率无差异。但缺血性股骨头坏死和停经在第一组更常见。随访15年，三组血肌酐水平、死亡率、复发率没有差别，说明不同剂量的CTX冲击治疗LN相对安全和有效。Petri 等2 报道了超大剂量CTX治疗复发性LN。其方案为CTX 50mg/ kg/d连用4天，随后以粒细胞集落刺激因子5g/ kg，直到中性粒细胞数持续2 天大于1×109/ L。单用CTX不会摧毁骨髓造血，不需作自体干细胞移植解救。接受治疗的14 例LN 患者中有9 例24h 尿蛋白明显减少, 而且在治疗过程中没有患者死亡; 与NIH推荐的CTX 冲击疗法对比实验正在进行中。2.2.3 硫唑嘌呤（Azath

14、ioprine ,AZA）硫唑嘌呤是一种抗代谢药物, 在体内分解为6-巯基嘌呤而发挥作用,其作用机制是通过竞争性抑制嘌呤合成酶而影响嘌呤核苷酸的代谢, 干扰DNA和RNA的合成,使细胞增殖速度减低。该药对T淋巴细胞的抑制作用明显强于B淋巴细胞, 较小剂量即可抑制细胞免疫, 但免疫抑制作用不如CTX强和持久。常作为狼疮性肾炎维持期治疗药物。近年来多主张CTX冲击治疗6-8次后改为口服Aza 维持, 以减少长期使用CTX所致的毒副作用, 待病情稳定后再考虑撤药。在常规免疫抑制剂量下长期应用Aza 的副作用少见，但白细胞减少及肝功能损害者忌用, 肾功能减退者宜减量慎用。Contreras等3认为使用

15、AZA维持缓解治疗，较CTX死亡率低且不良反应少。近年亦有一些研究将AZA用于诱导缓解治疗。Grootscholten等4-5报道CTX冲击联合泼尼松口服与AZA联合甲基泼尼松龙冲击之后改泼尼松口服的随机对照试验，结果显示两组缓解率、肾功能和尿蛋白水平无差异，但AZA组复发率更高。次年，重复肾活检证实，上述CTX和AZA疗法均能减少肾脏活动性损伤，但CTX在阻止慢性肾损伤发生方面更有效。Benenson等6尝试大剂量AZA冲击治疗复发型或不能耐受CTX的LN患者，报道称静脉输注AZA 1.2-1.8g，每月1次,共50次，联合AZA口服，患者耐受良好，达到部分或完全缓解。总之，AZA用于诱导缓

16、解的长期疗效和安全性还有待进一步的试验来证实。2.2.4 霉酚酸酯(mycophenolate mofetil ,MMF) MMF 是一种新型免疫抑制剂,其作用机制为选择性抑制淋巴细胞鸟嘌呤经典合成途径,抑制T和B细胞增殖,抑制抗体产生,还可阻断细胞表面黏附分子合成,抑制血管平滑肌细胞增殖。MMF主要用于器官移植,近几年试用于对传统免疫抑制剂治疗无效的LN 取得较好疗效。Borba7报道20例持续蛋白尿和/或蛋白尿复发的LN患者（其中12例为V型LN），使用MMF治疗后，所有患者尿蛋白下降50%，24小时尿蛋白分泌减少，血白蛋白水平改善，泼尼松用量下降，随访12.2± 3.0月11/

17、20(55%)患者得到完全缓解。Suría等8观察了28例用激素和静脉CTX治疗无效、复发或出现副作用而改为MMF联合激素或CsA治疗1年的、型LN患者。结果显示尿蛋白明显减少，补体C3、C4、CH50改善，抗ANA和抗dsDNA抗体水平下降，激素用量减少，仅有3例发现轻微副作用，1例需要停止治疗。Ginzler等9等进行140例LN患者口服MMF和静脉使用CTX 24 周的随机对照实验，发现MMF 比CTX 诱导缓解更加有效和安全。虽然MMF的价格较贵，但由于其对生活质量（QoL）改善明显优于CTX，故有人认为在诱导治疗中MMF效价比更高10。Contreras等11观察了MMF在

18、LN维持治疗中的疗效。其给予所有患者4-7次大剂量CTX冲击诱导缓解，然后分成3组，分别予以静脉CTX冲击每3个月1次，AZA 1-3mg/kg/d及MMF 0.5-3.0g/d治疗。最长随访2年，发现3组疗效相当，但CTX组病死率、药物不良反应及复发率最高，而AZA、MMF两组间不良反应相当。MMF因其副作用轻,主要为消化道症状，肝肾毒性小,无骨髓抑制，应用前景令人鼓舞。但远期疗效尚不明确, 尤其是停药后的疗效是否优于CTX有待于考证，且缺乏MMF与AZA在维持治疗中的比较。2.2.5 环孢霉素A（cyclosporine A ,CsA）环孢霉素A通过抑制活化T细胞合成IL-2 和其它淋巴因

19、子, 从而抑制自身反应细胞毒T 细胞的活化和B细胞合成自身抗体, 减少免疫复合物的形成和沉积, 减轻细胞介导的肾免疫损害。不少学者认为CsA 治疗LN 能缓解症状, 减少蛋白尿, 减轻肾病理改变,改善肾功能, 减少激素及用量, 但缺乏大规模的临床研究证明。副作用有高血压、牙龈增生、多毛症及肾间质小管毒性。对于老年或CsA 初始剂量较大的患者,出现血肌酐明显升高和血压升高是减少剂量甚至停药的指征,同时要注意定期监测血药浓度。Moroni 12进行了一项多中心随机对照研究，比较了CsA和AZA在LN维持治疗中的疗效和安全性。作者将3次甲基泼尼松龙冲击后，泼尼松和CTX口服90天的75例弥漫增生性L

20、N患者，随机分为CsA组和AZA组，联合泼尼松治疗2年。随访4年发现两组尿蛋白明显减少，肾功能和血压保持稳定，重复肾活检显示CI和AI下降，CsA组7例(10.6%)复发，AZA组8例(13.4%)复发，两组间上述指标没有区别。CsA组有5例出现高血压、血钾和肌酐升高、胃肠道反应及肺间质纤维化等副作用，AZA组4例出现白细胞减少和感染等副作用而中断了治疗。研究表明，对于防止弥漫增生性LN复发，AZA和CsA联合激素治疗同样有效和相对安全。2.2.6 他克莫司（Tacrolimus）他克莫司是一种新的免疫抑制剂, 它和相应的胞浆中的免疫亲蛋白形成复合物阻断细胞内磷脂酶- 钙调神经磷酸酶的活性,

21、从而阻止T 细胞活化和炎症因子反应。其免疫抑制作用较环孢素强，毒性也较大，如神经毒性和肾毒性，因此，在LN患者中使用较少。最近Szeto 等13等报道将他克莫司用于V型LN 治疗，具体方案为他克莫司0.1-0.2 mg/kg/d联合泼尼松龙口服，6个月后改为泼尼松龙和AZA维持。与口服CTX或AZA的同型对照组比较，12个月时他克莫司组完全缓解率为27.8%,部分缓解率为50.0%, 缓解率、肾功能和SLEDAI两组无差异，但他克莫司组蛋白尿缓解更快，他克莫司组尿蛋白下降76.2 ± 17.0% ，对照组下降47.1 ± 51.1%。随访期间，他克莫司组未观察到严重副作用，

22、仅有4/18例复发,而对照组11/19例复发，证明6个月的他克莫司治疗对于V型LN安全有效，在缓解尿蛋白，1年复发率方面优于传统免疫剂，但其应用的最佳剂量和时间及长期疗效还待进一步的临床研究。 来氟米特 (leflunomide , LEF) 来氟米特为嘧啶从头合成途径的选择性抑制剂，具有抗炎、抗病毒作用。其代谢产物(A771726)在低浓度下即能抑制T淋巴细胞/单核细胞激活的IL-1、TNF-和核转录因子B的产生。曾用于移植排斥和类风湿性多关节炎治疗。最近Wang等14进行的一项前瞻性多中心研究评估了来氟米特在LN中的疗效和安全性。其给予来氟米特负荷剂量1 mg/kg/d ,3天后改为30

23、mg/d，联合泼尼松治疗6个月，与CTX 0.5 g/m2，每月1次冲击治疗比较，发现来氟米特组完全缓解率达到21%，部分缓解率为52%，SLEDAI显著改善，重复肾活检显示肾脏活动性病变减少，血肌酐水平保持稳定, 两组的缓解率、临床疗效没有区别。两组的副作用相似, 包括感染、脱发和高血压。 研究证明，来氟米特联合泼尼松在增生性LN诱导治疗有效，患者耐受良好。但是，本品用于LN治疗尚处在探索阶段，其长期利弊尚有待大量临床研究验证。 咪唑立宾（mizoribine）咪唑立宾是一种新型免疫抑制药，为肌苷单磷酸脱氢酶抑制剂，其毒性较其它细胞毒药物为低，用于类风湿关节炎和LN。Yumura等15观察1

24、0例曾用过血浆置换和（或）甲基泼尼松龙治疗无效，蛋白尿>0.5g的女性增生性LN患者，给予咪唑立宾100-200mg/d与泼尼松口服，治疗70-126个月，发现所有患者尿蛋白减少，血补体C3和CH50恢复正常，尿蛋白减少，血肌酐保持稳定，没有严重副作用发生。研究期间5例患者出现过肾复发，与那些没有出现复发的患者相比，后者接受咪唑立宾治疗时间较早，从而得出结论，长期的咪唑立宾和泼尼松维持治疗，能减少尿蛋白，减少激素副作用，防止肾复发，且没有严重副作用发生。Tanaka 16,17等报道咪唑立宾治疗剂量与疗效密切相关，当咪唑立宾的血药峰浓度大于4g/mL，甚至更高(大于0.66g/mL)时，

25、可使抗dsDNA抗体水平显著降低，C3恢复正常，临床指标明显改善。 氟达拉滨（fludarabine）氟达拉滨能耐受酰苷脱氨酶作用，可抑制DNA合成，具有较强的免疫抑制特性，能选择性抑制静息淋巴细胞的分化。常用于慢性淋巴瘤治疗。Illei 18等进行了一项氟达拉滨治疗LN的I/II期开放性试验，发现短期应用小剂量氟达拉滨联合CTX冲击治疗即能诱导活动性增生性LN长期缓解，但严重的骨髓抑制副作用限制了其临床使用。2.2.10 免疫球蛋白（immunoglobulin）Toubi 19认为静注免疫球蛋白可干扰-Fc，下调活动性FcRIIA和FcRIIC和/或上调FcRIIB，对SLE患者还可抑制补

26、体介导的损害，调节细胞因子和细胞因子拮抗剂的产生，调节T细胞和B细胞功能，下调自身抗体产生, 但其有造成肾功能衰竭的潜在危险，故提出，对激素和免疫抑制剂耐药的SLE患者, 其他治疗无效时，可考虑静注免疫球蛋白。一般推荐使用剂量为2g/kg/d，3-5次为一疗程。最近亦有人提出低剂量（0.5 g/kg ）免疫球蛋白静注改善SLEDAI有效，而相对风险较少20。Orbach等21复习文献, 发现106例LN经静注免疫球蛋白治疗后，绝大多数患者蛋白尿、肾病综合征和肌酐清除率改善；其他病例也大部分好转。但32篇报道中的78例和FDA收到的88例报告提示，使用静注免疫球蛋白后出现肾毒性，且少数患者需血透

27、，死亡率为10%和15%。肾活检可见近端小管上皮呈空泡变性和肿胀。这是静注免疫球蛋白产品以蔗糖作为稳定剂，导致渗透性肾病所致。2.2.11 血液净化疗法LN 的血液净化疗法包括：血浆置换(PE) 、双重膜血浆滤过(DEPP) 、免疫吸附、淋巴细胞清除和粒细胞清除等。PE 和DEPP对伴有急性肾衰竭、高冷球蛋白血症、高粘综合征和血栓性血小板减少性紫癜患者具有一定效果。免疫吸附对伴有高滴度抗DNA抗体的患者有效,对一般的LN 治疗效果不确定。淋巴细胞清除和粒细胞清除对于控制SLE活动有效。文献报道IgG免疫吸附和苯丙氨酸吸附等方法治疗重症LN患者，可使尿蛋白下降，临床评分和抗dsDNA抗体浓度降低

28、，激素用量减少22,23。2.3 狼疮性肾炎治疗的展望 利妥昔单抗( Rituximab , RTX,美罗华) S LE患者存在自身反应性T细胞及多克隆激活的B 细胞产生的自身抗体。RTX可以有效去除B细胞, 使B细胞重置, 改善病情。通过抗体依赖的细胞毒作用(ADCC) ; 补体依赖的细胞毒作用(CDC) ; 诱导细胞凋亡; 抑制细胞增殖并清除B细胞, RTX对其他治疗措施失败的病例仍有相当高的有效率。Gunnarsson 等24报道7例CTX抵抗的增生性LN女性患者使用美罗华联合CTX治疗6个月,临床指标如SLEDAI，抗dsDNA抗体和抗C1q抗体水平均下降,大部分患者的重复肾活检亦证实

29、肾脏病变好转，CI下降，50患者肾间质CD3, CD4和CD20细胞减少。研究表明，美罗华联合CTX治疗为使用传统免疫抑制剂无效的增生性LN患者提供了一种新的选择。 LJP 394（Abetimus，阿贝莫司）LJP394为人工合成的B细胞耐受原(toleragen)，可诱导B细胞对dsDNA的耐受,或发生凋亡，从而达到选择性清除病理性自身反应性B细胞的作用。最近Cardiel 25等报道了阿贝莫司期临床试验。作者将曾有过肾复发和抗dsDNA 抗体高水平的317例SLE患者随机分组，分别接受阿贝莫司100 mg/周，共 22 月和安慰剂治疗。结果显示阿贝莫司并不能明显延长肾复发或SLE复发，以

30、及开始大剂量激素和（或）CTX 治疗的时间。但是，阿贝莫司组抗dsDNA、补体C3 水平明显降低，与安慰剂组比较，肾复发率下降25，更多的患者在第一年出现尿蛋白下降超过50%。在肾功能受损的患者，阿贝莫司组也表现出明显的减少肾复发和SLE复发的趋势。治疗过程中患者耐受良好。目前认为其是针对高滴度抗dsDNA抗体的活动性LN患者的一种有潜力的治疗药物。2.3.3 抗细胞因子抗TNF-抗体，如英利昔单抗(infliximab)或依那西普(etanercept)。Aringer等26认为SLE患者致前炎性细胞因子显著增高与其发病机制有关，临床开放研究显示TNF-抗体对SLE患者关节炎、肾炎和皮肤疾病

31、有效。尤其在LN患者，4次英利昔单抗治疗即能使LN维持长期缓解。尽管可能诱导狼疮自身抗体产生，但短期英利昔单抗联合AZA治疗仍然是安全可行的。De Bandt等27报道法国医院中心统计显示，应用英利昔单抗的患者15/7700例发生药物性狼疮综合征，而使用依那西普(etanercept)的患者为7/3800例，共22例，其中10例仅有皮肤表现和血清抗dsDNA抗体阳性；12例呈完整性药物诱导SLE，有全身症状，其中1例有中枢神经症状。经抗SLE治疗后3-16个月消失。2.3.4 自体干细胞移植( Autologous Stem Cell Transplantation , ASCT)ASCT的主

32、要机理是摧毁患者的造血系统和免疫系统后输注造血干细胞, 在体内分化形成新的造血系统以去除致病的自身免疫细胞并重建免疫。首先获得CD34+的造血干细胞, 然后去髓预处理, 常用方案是大剂量CTX加抗胸腺细胞球蛋白, 最后将干细胞回输, 重建患者的造血系统和免疫系统。在Jayne等28报道的50例SLE患者中33例（62）存在LN，接受ASCT治疗后，1例死亡，其余患者疾病活动度均得到控制，受损肾功能明显改善。这种方法也存在一定的复发率。ASCT治疗SLE近期疗效较好, 但样本较少, 其远期疗效及安全性尚不明确。需要注意，移植相关病死率（TRM）使ASCT治疗风险也较高，选择时需权衡利弊。作者认为

33、更加严格的选择患者和技术改进有希望降低死亡率。2.3.5 肾移植（Kidney transplantation）LN发展到终末期肾病（ESRD）的患者，如果全身病变处于稳定,可考虑肾移植。Lionaki 等29报道SLE患者移植成功率与一般人群无统计学差异，且肾移植后LN的复发率比较低，26例中仅见到2例。但是与普通人群相比，LN患者发生高血压、心血管疾病、感染和癌变的几率更高。Tang 30等研究发现，在接受肾移植的LN患者和（或）供者, 多孕、多次输血、较大的同病指数（comorbidity index）, 高体重, 年龄和人种, 曾有移植史, 高群体反应性同种抗体（PRA）水平,低水平H

34、LA匹配, 尸体肾移植, 移植前血液透析病史等，均与移植肾衰竭高风险相关。综上所述，近年来随着药物使用方法的改变以及新型治疗药物和方法的出现，LN的治疗效果和预后日趋改善。相信上述研究的不断深入和新的治疗手段的开发,将开辟LN 治疗的新领域,推动LN 治疗的发展,造福于人类。参考文献：1.Frutos MA, Martín Gómez A, de Ramón E, et al. Intravenous cyclophosphamide in lupus nephritis: twenty years reducing doseJ. Nefrologia. 2007

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