如何理性一张甲功化验单

1、如何理性分析一张甲功化验单如何理性分析一张甲功化验单郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 李天艺李天艺 正确分析甲功化验单的重要性正确分析甲功化验单的重要性n甲功化验单看似简单、实则复杂。甲功化验单看似简单、实则复杂。n理性分析是内分泌医生专业素养的体现。理性分析是内分泌医生专业素养的体现。n判断失误将直接导致治疗南辕北辙判断失误将直接导致治疗南辕北辙病病 例例 报报 告告n女性，女性，2828岁。岁。n胸闷、心悸、怕热、多汗胸闷、心悸、怕热、多汗2 2月余。月余。n2 2月月1 1日在外院就诊。化验甲功五项：日在外院就诊。化验甲功五项：T3T3、T4T4、FT3FT3、FT4FT4增高，

2、增高，TSHTSH正常（详见后）。正常（详见后）。n2 2月月8 8日在另一家医院复查甲功：日在另一家医院复查甲功：T3 T3 、T4T4、FT3FT3、FT4FT4仍高、仍高、TSHTSH正常，诊断正常，诊断GravesGraves病。予甲巯咪唑病。予甲巯咪唑10mg 3/10mg 3/日治疗。日治疗。1 1月后复查月后复查FT3FT3、FT4FT4、TSHTSH无变化无变化。 病病 史史n3 3月月1414就诊于我院。化验甲功：就诊于我院。化验甲功：T3T3、T4 T4 、FT3FT3、 FT4 FT4增高，增高，TSHTSH、TGAbTGAb、TPOAbTPOAb、TRAbTRAb正常。

3、正常。n目前无头痛及视野缺损。精神状态、体力情况良好，目前无头痛及视野缺损。精神状态、体力情况良好，体重无明显变化，大便正常。体重无明显变化，大便正常。n既往史、个人史、家族史无特殊。既往史、个人史、家族史无特殊。垂体垂体MRIMRI平扫平扫+ +动态增强动态增强增强增强平扫平扫MRIMRI：垂体左翼可见大小约：垂体左翼可见大小约1010* *8.6mm8.6mm占位性病变，垂体柄右偏，左侧海绵窦轻度受累。占位性病变，垂体柄右偏，左侧海绵窦轻度受累。增强呈渐进性强化，程度低于正常垂体。考虑微腺瘤。增强呈渐进性强化，程度低于正常垂体。考虑微腺瘤。垂体垂体MRIMRI平扫动态增强平扫动态增强平扫平

4、扫增强增强 查查 体体n脉搏：脉搏：8080次次/ /分，血压：分，血压：110/60mmHg110/60mmHg。n眼球未见突出，眼球未见突出，DalrympleDalrymple征、征、von Graefevon Graefe征、征、StellwagStellwag征、征、JoffroyJoffroy征、征、MobiusMobius征均为阴性。征均为阴性。n甲状腺甲状腺度肿大，表面光滑，质软，无压痛、震颤、度肿大，表面光滑，质软，无压痛、震颤、血管杂音。心肺腹未见异常。双手细颤征（血管杂音。心肺腹未见异常。双手细颤征（+ +）。）。甲功五项的衍变过程甲功五项的衍变过程入院检查和治疗入院检查

5、和治疗n低碘饮食。低碘饮食。n停用甲巯咪唑。停用甲巯咪唑。n化验检查：化验检查：1. TR-Ab 0.5IU/L1. TR-Ab 0.5IU/L（1IU/L1cm),(1cm),约约2/32/3向鞍上发展或侵袭。向鞍上发展或侵袭。 随检查手段发展及对随检查手段发展及对TSHTSH瘤认识提高瘤认识提高, ,微腺瘤发现比例增加。微腺瘤发现比例增加。 垂体垂体TSH TSH 分泌瘤多为大腺瘤的原因：分泌瘤多为大腺瘤的原因： 1. 1.可能与误诊为可能与误诊为Graves Graves 病致病程延长有关。病致病程延长有关。 2. 2.可能与误治有关：抗甲亢药物、甲状腺手术、可能与误治有关：抗甲亢药物、

6、甲状腺手术、131131I I治疗治疗, ,不不 仅不能使甲亢得到有效控制仅不能使甲亢得到有效控制, ,反而促进垂体瘤生长。反而促进垂体瘤生长。 （二）奥曲肽扫描（二）奥曲肽扫描 同位素标记的生长抑素可以成功定位同位素标记的生长抑素可以成功定位TSHTSH瘤。瘤。 原因：原因：TSHTSH瘤细胞表面可有生长抑素受体表达。瘤细胞表面可有生长抑素受体表达。 病理学检查病理学检查光镜下：光镜下：细胞呈嫌色性细胞呈嫌色性, ,多呈线性排列多呈线性排列, ,细胞核大细胞核大, ,核仁明显。核仁明显。免疫组化：免疫组化：大多数大多数TSHTSH腺瘤免疫染色可见腺瘤免疫染色可见TSHTSH及及a-SU a-

7、SU 阳性。阳性。TSH瘤病理图片举例瘤病理图片举例 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断依据：诊断依据：临床表现、甲功检查、影像学检查临床表现、甲功检查、影像学检查鉴别诊断：鉴别诊断：（一）（一）GravesGraves病病（二）垂体型甲状腺激素抵抗综合症（二）垂体型甲状腺激素抵抗综合症TSH瘤与瘤与Graves病的鉴别病的鉴别 治治 疗疗（一）手术（口鼻蝶入路垂体瘤切除术）（一）手术（口鼻蝶入路垂体瘤切除术）目的：去除垂体肿瘤目的：去除垂体肿瘤, ,使甲状腺激素恢复正常。使甲状腺激素恢复正常。术前准备：生长抑素类似物奥曲肽。术前准备：生长抑素类似物奥曲肽。 抗甲亢药物基本无效。抗甲亢药物基本无

8、效。国外文献报道，经奥曲肽治疗后：国外文献报道，经奥曲肽治疗后： 75%TSH 75%TSH可恢复正常可恢复正常, , 92% 92%甲功正常甲功正常, , 45% 45%肿瘤不同程缩小。肿瘤不同程缩小。 （二）垂体放疗：手术未能全切者。（二）垂体放疗：手术未能全切者。（三）奥曲肽治疗：（三）奥曲肽治疗：术前准备、手术和放疗后甲状术前准备、手术和放疗后甲状 腺功能仍不正常患者首选药物。腺功能仍不正常患者首选药物。 病例小结病例小结n外院误诊漏诊的病例外院误诊漏诊的病例n漏诊误诊的原因漏诊误诊的原因 没有重视多次没有重视多次TSH结果的不合常理结果的不合常理 先入为主先入为主 甲亢药物治疗甲亢药

9、物治疗1月无效后没有进行反思月无效后没有进行反思n正确诊断和治疗挽救了患者、提高了生活质正确诊断和治疗挽救了患者、提高了生活质量量如何理性分析一张甲功化验单如何理性分析一张甲功化验单内分泌科医生应当练就一双火眼金睛内分泌科医生应当练就一双火眼金睛 去伪存真去伪存真 甲功化验单甲功化验单n总T3n总T4n游离T3n游离T4n促甲状腺激素（TSH）n甲状腺球蛋白抗体（TG）n甲状腺过氧化物酶抗体（TM）n促甲状腺激素受体抗体（TRab） 甲功化验单甲功化验单n总T3n总T4n游离T3n游离T4n促甲状腺激素（TSH）n甲状腺球蛋白抗体（TG）n甲状腺过氧化物酶抗体（TM）n促甲状腺激素受体抗体（T

10、Rab）高甲状腺激素血症一定是甲亢吗？高甲状腺激素血症一定是甲亢吗？ 高高T3、T4血症血症甲亢甲亢 甲亢甲亢 Graves病病 妊娠期间的甲功化验单分析妊娠期间的甲功化验单分析 正常孕妇的甲功化验单正常孕妇的甲功化验单nTT3 升高升高nTT4 升高升高nFT3 正常正常nFT4 正常正常nTSH 正常正常nTRab 正常正常 妊娠合并妊娠合并Graves并甲亢孕妇甲功化验单并甲亢孕妇甲功化验单nTT3 升高升高nTT4 升高升高nFT3 升高升高nFT4 升高升高nTSH 降低降低nTRab 升高升高 妊娠剧吐相关性甲亢孕妇的甲功化验单妊娠剧吐相关性甲亢孕妇的甲功化验单nTT3 升高升高n

11、TT4 升高升高nFT3 升高升高nFT4 升高升高nTSH 降低降低nTRab 正常正常 产后的甲功化验单分析产后的甲功化验单分析 产后甲状腺炎的甲功化验单产后甲状腺炎的甲功化验单nTT3 升高升高nTT4 升高升高nFT3 升高升高nFT4 升高升高nTSH 降低降低nTRab 正常正常 产后产后Graves病甲亢的甲功化验单病甲亢的甲功化验单nTT3 升高升高nTT4 升高升高nFT3 升高升高nFT4 升高升高nTSH 降低降低nTRab 升高升高肝功异常患者的甲功分析肝功异常患者的甲功分析 肝硬化患者的甲功化验单肝硬化患者的甲功化验单nTT3 升高升高nTT4 升高升高nFT3 升高

12、升高nFT4 升高升高nTSH 正常正常nTRab 正常正常 亚甲炎的甲功化验单分析亚甲炎的甲功化验单分析亚急性甲状腺炎的甲功化验单亚急性甲状腺炎的甲功化验单nTT3 升高升高nTT4 升高升高nFT3 正常正常nFT4 正常正常nTSH 正常正常鉴别鉴别Graves病的要点病的要点n临床症状和体征临床症状和体征nTRab 正常正常nESR 显著升高显著升高n甲状腺吸碘率明显降低甲状腺吸碘率明显降低低甲状腺激素血症一定是甲减吗？低甲状腺激素血症一定是甲减吗？低低T3、T4血症血症甲减甲减 普通甲减患者的甲功化验单普通甲减患者的甲功化验单nTT3 降低降低nTT4 降低降低nFT3 降低降低nF

13、T4 降低降低nTSH 升高升高 垂体性甲减患者的甲功化验单垂体性甲减患者的甲功化验单nTT3 明显降低明显降低nTT4 明显降低明显降低nFT3 降低降低nFT4 降低降低nTSH 略低或者正常略低或者正常 全身情况衰退患者的甲功化验单全身情况衰退患者的甲功化验单nTT3 降低降低nTT4 降低降低nFT3 降低降低nFT4 降低降低nTSH 略低或者正常略低或者正常注意：此种情况不可按甲减应用注意：此种情况不可按甲减应用L-T4治疗，易诱发垂体危象。治疗，易诱发垂体危象。 不做处理，全身情况改善后自然好转。不做处理，全身情况改善后自然好转。如何理性分析一张甲功化验单如何理性分析一张甲功化验单 小小 结结 （一）（一）n 高高T3T3、T4T4血症血症甲亢甲亢