鼻咽癌的影像学诊断及其进展

1、    鼻咽癌的影像学诊断及其进展        鼻咽癌(NPC)是我国南方，特别是广东地区最常见的恶性肿瘤之一。对其早期诊断，早期治疗及治疗后随访观察等一直是NPC临床研究的重要课题之一。随着现代影像技术(CT和MRI)的临床广泛应用，使NPC的临床工作进入一个全新的时期。本文就NPC的各种影像检查方法、诊断价值及进展作一回顾总结并文献复习。1X线平片X线照片对显示鼻咽肿瘤位置及颅底骨质破坏具有一定的价值。常规采用鼻咽侧位和颅底颈顶位平片。鼻咽侧位片上，可显示咽腔及咽后壁软

2、组织结构。颅底片主要观察颅底骨质，特别是颅中窝的结构。在显示鼻咽腔内肿瘤位置方面X线与CT大致相符，但在显示咽旁间隙及深层组织侵润、邻近结构破坏等方面，X线明显不如CT检查全面1,2。2鼻咽腔造影鼻咽腔造影是使用碘化油或钡胶浆来显示鼻咽腔及咽鼓管的表面粘膜，可显示较小的病灶，显示耳咽管隆突和咽隐窝的改变，尤其是可通过对鼻咽粘膜改变的分析，可鉴别癌、良性瘤、鼻咽慢性炎症等病变，对NPC原发灶的发现和早期诊断有一定价值。林浩皋等3通过研究，将鼻咽癌原发灶钡胶浆造影的早期X线征象归纳为4点：单侧性咽隐窝变浅，消失或前移；侧壁不对称，一侧耳咽管隆突增厚，肿胀或缩短，表面多较光滑，咽鼓管口狭窄、前移；顶

3、后壁轻度增厚，表面粗糙，粘膜模糊，中断或消失(除外造影技术不良或鼻咽分泌物过多的影响)；顶后壁小结节状隆起或局限性粘膜下隆起。以上征象越多，则NPC可能性越大。另外，鼻咽腔造影对NPC与其他鼻咽疾患的鉴别诊断也有帮助。一组鼻咽5种疾患148例鼻咽腔造影照片检查，全部经病理证实，计有慢性鼻咽炎和鼻咽腺样体增殖各50例，造影见两者粘膜均无破坏，但前者粘膜增粗，后者粘膜呈网状，而NPC则有粘膜破坏。鼻咽结核34例，其粘膜改变与NPC相似，鉴别较困难。鼻咽纤维血管瘤9例，其病灶较大，且边缘较清楚，具有良性肿瘤典型X线征。鼻咽淋巴肉瘤5例，粘膜破坏与NPC相似，但其发病年龄较小，病变发展快，病灶较广泛等

4、特点有助于鉴别NPC。3CT检查CT扫描用于NPC的诊断和分期，目前已具备较丰富的经验，并已成为制定治疗计划和观察治疗效果的主要手段。3.1鼻咽癌的CT表现CT横断面扫描可见2：来源于顶后壁的肿瘤表现为顶后壁局部的软组织增厚，表面粗糙不平，与其后方的头长肌不能分开。来源于侧壁的肿瘤在较局限时仅表现为一侧耳咽管隆突增大或/和咽隐窝狭窄。肿块稍大者可引起鼻咽腔变窄、变形，咽鼓管开口和侧隐窝闭塞。肿瘤咽旁侵犯者可见咽旁脂肪间隙变窄或消失。翼腭窝和颞下窝受累时，该区可见软组织肿块，并有骨质破坏。肿瘤向颅内蔓延可见颅底骨质破坏，并于海绵窦、鞍旁或眶尖见到强化结节影。在平扫CT像上，NPC肿瘤组织较均匀，

5、边界模糊而不规则，肿块内一般无低的囊性坏死或高密度的钙化影，大部分病例肿瘤CT值较同一层面肌肉的CT值低，但较脑组织高。静脉快速团注造影剂后CT扫描，肿块强化较显著，CT值一般较平扫时增加20HU以上，其密度较邻近肌肉为高。鼻咽癌CT冠状位扫描的优点：能弥补轴位CT对鼻咽顶、鼻腔顶、上颌窦顶、蝶窦底等效果差的不足。能显示轴位CT难以显示的颅底骨的细微变化，如颅底骨缝的破坏和增宽。了解颅底海绵窦、硬脑膜下、蛛网膜下腔、脑实质等有无改变以及改变的范围和程度；对咽旁间隙、颈动脉鞘区和颈淋巴结肿等，可与轴位CT互补，加深病变的立体印象等。3.2CT对NPC分期的意义在CT问世以前，对NPC的分期主要依

6、赖临床检查(包括鼻咽镜及常规X线颅底摄影)，由于检查方法受限，对病变蔓延的范围，特别是向侧方及后外方蔓延者，难于发现4。而CT具有良好的密度分辨率，对具有粘膜下侵犯特征的NPC检查非常有效，CT不仅可以见到鼻咽腔突出的肿物，而且可以显示鼻咽侧壁、顶后壁软组织的增厚和不对称；尤其对鼻咽深部结构的不对称更为重要，对侵犯范围的确定，其作用远比鼻咽镜及X线颅底摄影为准确1,4,5。咽旁间隙及茎突后区的受侵是NPC的重要特征，而以往只能从间接征象的检查来判断该区有无侵犯。以往NPC治疗后复发率高的原因是常规鼻咽癌照射野的设计，茎突后区(颈动脉鞘区)侵犯未完全包括在靶区内，而使之成为治疗后复发、转移的隐蔽

7、所。因此，对于咽旁间隙、茎突后区侵犯病例的放射治疗设计，CT扫描具有决定性意义1,2,4,6。CT对鼻咽邻近结构，如颅底、颅内、鼻腔、副鼻窦、球后、口咽及下咽受侵的检出率是过去常规检查的35倍7,8。对颅底骨质破坏，CT能清楚地显示斜坡、破裂孔、蝶骨大翼、岩骨尖、枕大孔及舌下神经管等结构，CT对颅底骨质破坏的检出率较常规X线平片为高，是临床分期改变的主要原因4,6。3.3CT对NPC放疗和复诊的作用放射治疗目前仍然是NPC的主要治疗手段。而放疗效果与就诊时的临床分期密切相关，在CT应用之前，NPC放疗是根据常规临床检查予以设野。而常规临床检查对咽旁间隙及颈动脉鞘区受侵的观察困难2。CT用于NP

8、C之后，首先被“冲击”的是常规耳前野的后果，认为其不足以包及常受侵的茎突后间隙，是复发的重要原因。其他常规野也有缺点。因此，改革NPC的常规野的方案成了当前放射肿瘤医师研究的热门课题之一9。CT对NPC放疗后复发和纤维化的鉴别困难，在这方面MRI优于CT，因为前者在T1WI和T2WI上均为低信号。但需除外炎症及坏死等10。NPC病人经放射治疗后，部分发生后遗症，可分为轻型和重型1，轻型包括张口困难，副鼻窦或/和乳突炎症、颅底骨质硬化等。重型有放射性骨坏死，骨肉瘤和放射性脑病。对于副鼻窦炎、乳突炎症、颅底骨质硬化，CT诊断不难。骨肉瘤及放射性骨坏死较少见。放射性脑病包括大脑颞叶放射损伤及脑干、脊

9、髓放射损伤。前者表现为一侧或双侧大脑颞叶斑片状低密度区，典型表现为掌指状脑白质水肿。或间有斑点状等密度或稍高密度影，病变区与正常脑组织分界模糊，增强后有不规则斑点状、片状强化灶等。可出现囊状改变。4磁共振成像(MRI)MRI具有高度软组织分辨力。与CT相比，MRI有以下优点9：(1)椎前肌受侵的检出率高，因在CT上，肿瘤与肌肉的密度基本相同，两者难以鉴别；(2)能鉴别NPC侵犯副鼻窦抑或窦内炎症，在T2WI上，炎症为高信号；(3)能直接显示肥累增粗的神经(如上、下颌神经，颧神经、眶下神经、翼管神经等)，而CT只能通过神经穿过的孔或管的扩大或破坏而推断；(4)可直接提供冠状、矢状位像，得以相互参

10、照引证；(5)MRI能把肿瘤从周围肌肉与血管或淋巴结中区别出来，特别是对无明显占位效应，CT不能确定的咽旁间隙之侵犯，MRI能准确地找出病灶定位并勾画出肿瘤的范围11。文献报道9MRI对骨受累的检出率高，但其对骨皮质受累以及钙化等的显示不如CT敏感。4.1NPC的MRI表现平扫时，NPC肿瘤组织在T1加权像(T1WI)上为等信号，介于肌肉与脂肪之间，在T2WI上多数为等或高信号10。增强扫描(注射Gd-DTPA)后，肿块呈均匀或团块状中等度强化，由于肿瘤强化而周围肌肉不强化，因此肿瘤边界清楚，当肿瘤向深部侵犯，尤其是当NPC侵入颅底、颅内时，颅内侵犯部分明显强化，因而MRI增强扫描能清楚地显示

11、颅内侵犯的范围和途径12。4.2NPC放疗后复诊MRI在NPC放疗后随访方面具有重要作用。肿瘤组织在T1WI上为低信号，T2WI上为高信号，而纤维组织在T1WI和T2WI上均为低信号，因此T2WI对鉴别诊断起主要作用。但肿瘤的信号变化缺乏特征性，放疗后合并炎症、水肿及坏死等也可有类似表现10。GD-DTPA MRI增强扫描对鉴别肿瘤复发与纤维化提供了信息，肿瘤复发呈轻到中等度强化，且多为均匀或团块状，而纤维化组织不强化或轻度索条状强化。一般来讲，若病灶无强化，可基本除外肿瘤复发，但出现强化者并非一定是肿瘤复发，尚需根据病灶的形态特征，结合周围组织以及放疗后间隔的时间等综合分析，以除外早期放疗反

12、应12。 作者单位：510060广州，中山医科大学肿瘤医院CT室参考文献：1郑国梁.新影像诊断(CT.MRI)诊断鼻咽癌的进展.影像诊断与介入放射学，1992，1(1)：72郑国梁，等.鼻咽癌的CT诊断.癌症，1985，4：1213林浩皋，潘国英，曾其祥，等.鼻咽腔钡胶浆X线造影在鼻咽癌的诊断和鉴别诊断上的作用.广州：第六届全国鼻咽癌学术会议汇编，1992：1704郑国梁，曾其祥，吴沛宏，等.CT在NPC临床分期中的作用.癌症，1986，5(1)：55ZHENG Guo-liang,ZENG Qi-xiang,WU Pei-hong,et al.Computed tomography in t

13、he management of nasopharyngeal carcinoma.Clini Radiol,1989,40:256郑国梁，汪似兰，梁炳莲，等.从CT扫描探讨鼻咽癌发展的规律.中华肿瘤杂志，1988，10：2937Yu ZH,et al.Value of computed tomography in staging the primary nasopharyngeal carcinoma:Analysis of 54 patients with special reference to the parapharyngeal space.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1985,11:21438Sham JST,et al.Nasopharyngeal carcinoma:CT-evaluation of patients of tumor spread.Am J Neuroradiol,1991,12:2659魏宝清.鼻咽癌现代影像学检查的价值.中国肿瘤，1997，6(7)：610龚启勇，郑国梁.MRI在鼻咽癌放疗后局部复发与纤维化的应用研