两种不同麻醉方法对老年人上腹部手术围手术期

1、两种不同麻醉方法对老年人上腹部手术围手术期应激反应的影响北京大学深圳医院 510036刘晓玲 邓若熹 郑利民 王明玲 王立昌 吴新海本文旨在通过两种不同的麻醉方法对老年人上腹部手术患者在围手术期各时间点的血浆内皮素（ET）、血栓素B2（TXB2）变化的观察，探讨两种麻醉方法对围手术期应激反应的影响，从而选择合理的麻醉方法来调控应激反应，为手术的麻醉处理及药物选择提供依据。关键词 上腹部手术 硬膜外麻醉 全身麻醉 内皮素 血栓素B2资料与方法 11 一般资料 择期行上腹部手术患者24例，ASA级。其中男性15例，女性9例，年龄6075岁，体重4586Kg。手术种类包括胆囊结石、胆囊息肉14例胃癌

2、6例、胃溃疡4例，全部病人无呼吸循环系统疾病，肝肾功能正常，无内分泌及代谢疾病。随机分为全身麻醉组（A组）和全身麻醉复合硬膜外麻醉组（B组）各12例。两组病人的一般情况无显著性差异，术前30min肌肉注射阿托品0.5mg。12 麻醉方法 A组以异丙酚2mg/Kg、芬太尼4ug/Kg、维库溴铵0.1mg/Kg静脉诱导，气管内插管后接Ohmeda麻醉机，VT 810ml/Kg，f 12次/分。术中间断给予维库溴铵、芬太尼和异氟醚吸入维持麻醉，术毕吸痰拔管。B组硬膜外阻滞选T78或T89间隙穿刺成功后，向头侧置管34cm，回抽无血和脑脊液后注入1.5的利多卡因4ml作为试验剂量，5min测麻醉平面达

3、T4T10后，以异丙酚2mg/Kg、芬太尼4ug/Kg、维库溴铵0.1mg/Kg静脉诱导，气管内插管后接Ohmeda麻醉机，VT 810ml/Kg，f 12次/分。术中间断给予维库溴铵、芬太尼、异氟醚吸入和硬膜外腔1.5的利多卡因维持麻醉，术毕硬膜外镇痛后吸痰拔管。13 监测与标本采集 术中常规监测心电图（ECG）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）及脉搏血氧饱和度（SPO2）。分别于麻醉前（T0）、插管后2min（T1）、切皮后10min（T2）、切皮后40min（T3）、术毕气管拔管后2min（T4），在非输液侧抽取静脉血6ml，同时记录各时间点的SBP

4、、DBP、MAP、HR、SPO2值。取血标本4ml，加入含消炎痛EDTA 150ul的试管中混匀后，4离心3500r/min 15min后，分离血浆，置于20冰箱中保存待测。另取血标本2ml，加入含7.5%EDTA-Na230ul和抑肽酶40ul的试管中混匀后，4离心3600r/min 10min后，分离血浆，置于20冰箱中保存待测。用天津九鼎医学生物工程有限公司提供的试剂盒，采用放射免疫方法测定血浆ET、TXB2的含量（TXA2不稳定，半衰期短，无法检测，迅速转变为无活性的TXB2，TXB2的测定量可反映TXA2含量）。14 统计方法 测定值用±S表示，组间比较用t检验，组内检验采

5、用配对t检验。结果 21 血浆内皮素与血栓素的变化 （见表1） 表1 不同时间点血浆ET与TXB2水平（±S，pg/ml，n12）组别项目 T0 T1 T2 T3T4A组ET94.4±13.885.4±9.691.2±9.393.5±8.9115.2±11.4*B组93.2±12.984.4±10.386.7±9.686.8±10.1 82.5±9.3A组TXB2293.0±106.0230.0±89.0*613.0±164.0 693.0±21

6、3.0980.0±234.0B组288.0±90.0219.0±86.0*358.0±118.0 396.0±144.0 618.0±158.0*与T0相比较，*P<0.05；组间比较，P<0.01。 血浆ET值在拔管后2min（T4）显著高于麻醉前水平（T0），P<0.05；其他各时间点A、B组T4与T0无显著性差异，A、B组组间各时间比较无显著性差异。 血浆TXB2水平在A、B组全麻诱导后显著下降，P<0.05；从切皮后10min逐渐回升，至全麻拔管后2min（T4）显著升高达峰值，P<0.05；两组

7、各时点与术前相比有显著性差异，P<0.05。组间A组T2、T3、T4时点血浆TXB2水平升高明显高于B组各相应点，组间各时点比较有显著性差异，P<0.05。22 循环功能变化 （见表2） 表2 循环功能的变化（±S， n12）组别项目 T0 T1 T2 T3T4A组SBP125.6±10.5116.8±6.8118.5±8.6128.7±13.5155.5±14.6*B组(mmHg)118.9±10.1100.1±9.6*119.8±10.5120.4±8.4125.5±6

8、.0A组DBP75.6±11.868.2±9.573.3±7.575.4±9.793.0±11.5*B组(mmHg)77.0±8.464.5±6.7*70.0±6.868.0±10.173.0±10.1A组MAP101.8±9.785.2±9.890.8±8.792.5±9.6118.7±10.9*B组(mmHg)90.6±11.178.0±7.8*82.8±8.191.0±9.188.0±10.

9、4A组HR78.2±11.570.8±18.680.6±12.084.6±8.396.0±11.8*B组(次/min)87.1±9.678.3±10.178.2±11.578.5±10.684.6±10.1与T0相比较，*P<0.05；组间比较，P<0.01。 HR:硬膜外组无显著性差异，全麻组术毕显著升高，P<0.05。 SBP、DBP、MAP：B组诱导后显著下降，P<0.05；A组诱导后显著下降，后逐渐升高，术毕显著升高，P<0.05。讨论内皮素（ET）是迄今所

10、知的作用最强、持续最久的？，是评价应激强度的重要指标之一。研究麻醉及手术对ET、TXB2分泌的影响有助于了解手术和麻醉对机体应激反应的程度2,3，有助于围手术期对循环、呼吸的管理。本研究全麻诱导选用异丙酚，诱导后出现血压下降、心率减慢，同时血浆ET、TXB2水平轻度降低，显示异丙酚对气管插管过程中引起的应激反应具有良好的抑制作用。其主要机制为异丙酚可作用于脑干及延髓的交感神经中枢，减弱压力感受器对血压下降的敏感性，抑制交感神经活动并影响交感神经递质的释放4,5，肾上腺髓质和交感神经末梢释放的儿茶酚胺减少，ET、TXA2分泌减少；异丙酚可拮抗内皮素介导细胞外间隙Ca2内流和细胞内钙储库的释放6，

11、使ET的缩血管效应大大减弱；同时异丙酚可降低血小板内Ca2浓度从而抑制血小板功能7，使血浆TXB2浓度降低，与Hirkata等8报道的异丙酚可通过抑制环氧化酶1的活性，抑制花生四烯酸转化为TXA2一致。异丙酚诱导气管插管能抑制高血压反应，不增加心肌耗氧量，对内分泌影响小，可作全麻诱导首选。手术开始后B组在抑制ET、TXB2的升高与A组有明显的差异，说明硬膜外和全身麻醉两张麻醉方法联合应用能更有效的抑制手术引起的应激反应。机理是硬膜外麻醉较好的阻断了交感神经和躯体神经伤害性刺激的上行性传导，肾上腺髓质和交感神经末梢释放儿茶酚胺减少，ET分泌减少。另一方面，椎管内麻醉后，交感神经受阻滞，引起被阻滞区域的血管扩张，增加了阻滞平面以下的血液供应，血液稀释，血液黏滞度下降，从而抑制血小板的活化与聚集，TXA2生成量的减少与血小板聚集率的下降成显著的正相关10，从而减少了TXA2的产生。术毕拔管后A组ET、TXB2水平显著高于麻醉前，是气管导管拔管