十二指肠平滑肌瘤的影像学诊断

1、    十二指肠平滑肌瘤的影像学诊断        摘要目的探讨各种影像学检查在十二指肠平滑肌瘤诊断中的价值。方法作者分析了3例经病理证实的十二指肠平滑肌瘤的影像学所见。结果在各种检查中上消化道钡餐造影、CT和血管造影诊断价值较大，而B超和放射性核素显像的诊断价值较小。结论综合应用上消化道钡餐造影、CT和血管造影等检查方法，可在术前作出十二指肠平滑肌瘤的诊断。关键词十二指肠平滑肌瘤CT血管造影钡餐造影 The Imaging Diagnosis of Duodenal Lei

2、omyomaSu Zhuangzhi, Li KunchengDepartment of Radiology,Xuanwu Hospital,Capital Medical University (Beijing 100053)AbstractsPurposeTo evaluate the value of imaging examination in the diagnosis of duodenal leiomyoma.MethodsThree duodenal leiomyoma confirmed by pathology were reported, and their imagin

3、g manifestation were analyzed. ResultsIn the modalities, barium radiography of upper digestive tract, CT and angiography possess high diagnostic value, however B-mode US and X-scintigraphy have low diagnostic value.ConclusionThe comprehesiveness of barium radiography of upper digestive tract,CT and

4、angiography can diagnose the duodenal leiomyoma before the operation.Key wordsDuodenal leiomyomaComputed tomographyAngiography Barium radiography of upper digestive tract     平滑肌瘤是最常见的小肠良性肿瘤，但是发生于十二指肠者少见。本文搜集我院诊治的3例十二指肠平滑肌瘤，探讨各种影像学检查方法在本病诊断中的价值。1材料与方法3例患者，男2例、女1例，年龄3255岁。诊断均经病理证实

5、。患者全部行上消化道气钡双重钡餐造影、腹部CT和腹部B超检查。血管造影和放射性核素显像各2例。腹部CT使用SOMATOM HiQ型CT扫描机。扫描前口服10001500ml水充盈胃肠道，并静脉注射654-2 10mg。扫描层厚和层间距为510mm，平扫结束后常规做增强扫描。血管造影采用Seldinger技术，分别做选择性肠系膜上动脉和腹腔动脉造影。例1女，55岁，间断性上腹不适2年，加重伴黑便2天入院。实验室检查：大便潜血(+)，Hb 107g/L。上消化道气钡双重钡餐造影检查，显示十二指肠降部远端有2cm×2cm的充盈缺损，略带分叶，内有龛影，肠壁柔软，提示为平滑肌瘤(1)。腹部C

6、T扫描示十二指肠中下段内侧有突出于腔内的软组织肿块约2cm×2cm×1cm大小，其边缘光滑、密度均匀。增强扫描示肿块均匀强化(2)。B超检查未见异常改变。行内镜活检，病理报告为肠壁平滑肌瘤。患者经保守治疗后出院，随访3年，病情无变化。         例2男，32岁，间断黑便10天，伴头晕、心悸、乏力入院。查体：贫血貌，腹部未及包块。大便潜血(+)，Hb 52g/L。住院后行B超、腹部CT和放射性核素显像检查均未发现病变。X线选择性腹腔动脉和肠系膜上动脉造影动脉期示胰十二指肠动脉增粗，血管走行紊

7、乱，成团状。实质期可见2.0cm×2.5cm的“肿瘤染色”团块，提示十二指肠平滑肌瘤(3)。钡餐造影检查见十二指肠降部上段直径1.5cm的充盈缺损，边缘光滑，中央有小龛影(4)。侧位像上见肠管外缘有一较固定的弧形压迹。手术病理证实为平滑肌瘤。    例3男，48岁，黑便10余天加重3天入院。查体：贫血貌，腹软，未及包块。放射性核素显像未见异常改变。腹部B超提示右腹膜后占位。腹部CT检查见十二指肠降部内侧有一个2.5cm×2.5cm×4cm的软组织肿块，边界清楚，与胰腺、右肾、下腔静脉分界清楚，与十二指肠降部肠壁分界不清。病变

8、内部有液化坏死。增强后病灶实性部分强化。钡餐造影示十二指肠降部与水平部交界处内侧肠壁向腔内局限性隆起，其内部有一条状钡斑。选择性肠系膜上动脉和腹腔动脉造影动脉期显示胰十二指肠上下动脉均增粗，其末稍血管走行紊乱；实质期见4.5cm×3.5cm的“肿瘤染色”团块，伴静脉早期显影。手术病理证实为平滑肌瘤。     2结果3例十二指肠平滑肌瘤均为单发，2例肿瘤位于十二指肠降部，1例位于降部与水平部交界处。钡餐检查3例、血管造影检查2例，均为阳性。腹部CT检查3例，漏诊1例。B超检查3例，仅1例发现病变，但定位诊断错误。2例做了放射性核素显像检查，未发现

9、病变。     3讨论小肠肿瘤仅占全部消化道肿瘤的1.7%。一般认为约20%的小肠肿瘤发生于十二指肠。林治瑾等统计了386例十二指肠良性肿瘤，平滑肌瘤占22%。十二指肠平滑肌瘤好发于十二指肠降部，多单发。病变大小可从数毫米到57cm不等。较小的肿瘤在出现并发症之前常无症状。较大肿瘤表面可发生溃疡，导致消化道出血或贫血。由于本病缺乏特异性临床表现，易误漏诊。十二指肠平滑肌瘤是消化道非上皮性肿瘤的一种，可分为腔内型、腔外型、腔内外型和壁内型。本组3例，2例为腔内型，1例为腔外型。X线钡餐造影十二指肠平滑肌瘤的X线表现为：肠腔内圆形或椭圆形，边缘光滑、偶有轻度

10、分叶的充盈缺损。充盈缺损内可见小龛影。肿瘤区肠粘膜分散变平。肠壁柔软。切线位肿瘤位于肠壁一侧，呈半月形压迹。如果肿瘤较大并向腔内生长，可有钡剂通过滞缓。根据上述表现可作出粘膜下良性肿瘤，平滑肌肿瘤可能性大的诊断，但是鉴别良恶性有时有一定困难。一般认为，若瘤体直径大于5cm，有中央坏死或瘘管伸入肿瘤，则考虑为平滑肌肉瘤。因大多数十二指肠平滑肌瘤较小，所以必须行气钡双重对比造影。十二指肠邻近脏器的占位性病变(如：肝癌、先天性胆总管囊肿、假性胰腺囊肿或腹膜后肿瘤等)压迫或侵犯肠管时，钡餐检查难以将它们与十二指肠肿瘤鉴别开来，为不足之处。X线血管造影能清楚显示肿瘤的位置、大小和血供情况，对十二指肠肿瘤

11、有较大的诊断价值。由于十二指肠的血液供应来自胰十二指肠上、下动脉，而胰十二指肠上动脉源于胃十二指肠动脉，胰十二指肠下动脉源于肠系膜上动脉，因此显示十二指肠病变应行选择性腹腔动脉和肠系膜上动脉造影。血管造影动脉期可见由粗细不等、杂乱排列的肿瘤血管构成的异常血管团，其内部可有血池形成，邻近正常血管可受压移位。实质期可见边界税利的“肿瘤染色”，勾画出肿瘤的轮廓，常伴有静脉早期显影。其内部可见坏死和囊变所致的密度减低区。除非肿瘤浸润邻近结构、或发生转移，可诊为恶性外，根据血管造影所见区分平滑肌瘤和平滑肌肉瘤亦有一定困难。此外，当十二指肠平滑肌瘤有活动性出血时，血管造影还能显示出血部位，表现为造影剂外溢

12、，若条件允许，可同时栓塞出血血管。CT已被广泛用于消化道肿瘤的诊断，它可确定肿块是否起自十二指肠肠壁及肿块的大小。检查十二指肠病变，宜采用低张、口服阴性对比剂和薄层扫描技术。分析本组CT漏诊1例，与检查时未作低张，且使用阳性对比剂(泛影葡胺)致十二指肠降部显示不佳有关。本病CT表现为由肠壁向肠腔内或外突出的圆形、类圆形软组织肿块，其边缘光滑，密度均匀，直径多小于5cm。增强扫描肿块明显均匀强化。少数病例肿瘤较大，中央坏死也可呈不均匀密度，难以鉴别肿瘤的良恶性。CT清楚显示十二指肠平滑肌瘤的腔外部分，明确肿瘤与周围脏器的关系，为CT的主要优点。十二指肠平滑肌瘤较小，肠腔内有气体干扰，B超难以发现

13、十二指肠的肿瘤。即使发现上腹部软组织肿块，也难以判断肿块的来源。本组3例中仅1例发现病变，还发生定位错误，可见B超诊断十二指肠平滑肌瘤的价值有限。当十二指肠平滑肌瘤有溃疡形成且导致较大量活动性出血时，放射性核素检查可显示出血部位，对本病的诊断有一定价值，但不能确定出血原因。本组3例中2人行核素检查，均未找到出血灶。分析原因，可能与检查时机和出血量较小有关。最后应该特别指出：影像学检查能否作出本病的准确诊断，与肿瘤的大小、位置以及所用设备、医技人员的技术水平都有很大关系。任何一种检查方法都有其各自的优缺点，应该合理综合应用，按具体病情选择影像学检查方法。作者单位：苏壮志100053首都医科大学宣武医院放射科 参考文献1Good A.Tumors of the small intestine. Radiology, 1963, 8:685-7052林治瑾主编.临床外科学.天津科学技术出版社，1995，1259-12603Arvanitakis M, Giavrog