护理干预对化疗后骨髓抑制期急性淋巴细胞白血病患儿院内感染的影

1、护理干预对化疗后骨髓抑制期急性淋巴细胞白血病患儿院内感染的影响    【关键词】急性淋巴细胞白血病；化疗；院内感染；护理干预 急性淋巴细胞白血病（ALL）是小儿常见的恶性克隆性疾病，患儿有不同程度的免疫功能低下，而大剂量化疗和免疫抑制剂的应用更加重了这种状态，强烈的化疗易致骨髓抑制，表现为中性粒细胞质和量的异常、严重贫血、血小板低等，易发生严重感染、出血及贫血等并发症，增加了死亡率，而积极合理的护理干预，可以减轻和减少感染和严重出血的发生，减轻患儿痛苦和经济负担，促进患儿早期康复，保证规范化疗的顺利执行，提高ALL患儿的长期无病生存率。现将本科治疗初发A

2、LL的疗效观察、院内感染及所采取的相关护理措施报告如下。 1 临床资料 11 一般资料 试验组选取2005年7月至2007年7月在我院儿科住院，资料完整，MIC(M)诊断分型明确，诱导缓解治疗完成的初治ALL患儿60例。其中男38例，女22例，年龄114岁，平均55岁，按国内白血病诊断标准诊断：高危8例，中危32例，标危20例1,2。对照组为2003年6月前在我科住院的未进行综合护理的ALL化疗患者30例。两组化疗强度、高中低危险度比例相当，差异无统计学意义。 12 治疗方法 采用小儿急性淋巴细胞白血病诊疗建议（第二次修订草案）和儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议（第三次修订草案）制定的小儿急性淋

3、巴细胞白血病诊疗方案1,2，给予诱导缓解治疗，方法VDLP(长春新碱+柔红霉素+左旋门冬酰胺酶+泼尼松)。 13 治疗结果 60例患儿均完成诱导缓解治疗，泼尼松诱导试验敏感43例，19 d骨髓象，M1 50例，M2 8例，M3 2例，35 d内54例完全缓解(90%)，部分缓解5例，1例未缓解。其中，血培养明确病原的败血症3例(5%)，临床诊断败血症3例(5%)，上呼吸道感染4例(67%)，口腔炎2例(3%)，肛周脓肿0例， 感染部位不明确 3例(5%)。而2003年6月前30例患儿中血培养明确病原的败血症4例(13%)，临床诊断败血症3例(10%)，上感3例(10%)，口腔炎4例(13%)，

4、肛周脓肿2例(67%)，感染部位不明确 3例(10%)。两组比较：感染的发生率和感染的严重程度均差异有统计学意义(P<001)。 2 护理体会 21 心理护理和健康教育 首先要和患儿家长进行充分的沟通，使患儿家长对小儿ALL的诊断治疗及预后有一个全面的认识，既要树立小儿ALL是可治之症的坚定信念，又要对这一恶性肿瘤治疗过程的长期性、艰巨性和经济负担的困难性有充分的认识，以取得患儿及家长的理解和配合，根据每个患儿及其家庭的不同情况，采用适宜的个体化化疗方案，因人施治，以期取得最佳疗效。 22 加强病房管理，提高患儿生活质量，减少外源性感染 要注意空气流通，不准吸烟和随地吐痰，每天定时开窗通

5、风，让患儿能呼吸到新鲜的空气；保证患儿有适当的日光浴时间，有助于患儿的心情舒畅、日光消毒和正常的生长发育；注意常规的日常消毒工作：每天对房间进行紫外线消毒2次，30 min/次，地面、门窗及桌椅每天用84消毒液擦拭2次，减少患儿外源性感染机会；严格执行探视制度，拒绝传染病患儿、上呼吸道感染患者及皮肤化脓感染者进入化疗病房；所有医护人员应戴口罩、帽子进入病房，接触患儿前要消毒洗手，保证手的卫生，各项操作严格遵守无菌原则；督促或协助患儿每周擦浴2次，勤换衣裤，保持皮肤清洁，防止和避免交叉感染。 23 加强输液的管理，注意血管的保护 合理选择血管。首先做好心理护理，取得患儿的配合，提高穿刺成功率。穿

6、刺时要有计划利用血管，由四肢远端开始，对刺激性小、毒性低的药物采用较细小的血管输注，对刺激性强、毒性大的药物要采用易固定、弹性好的大血管。避开关节神经和韧带处的血管，一般不宜采用下肢静脉推注，宜采用交替注射法，勿在同一部位反复穿刺，否则易使血管受损，纤维化形成瘢痕后循环不畅，药液滞留刺激血管造成闭塞性静脉炎。提高静脉一次穿刺成功率，避免反复穿刺，疑外渗者如表现为输液速度减慢，注射部位疼痛和烧灼感等，立即停止输液，及时更换注射部位，局部涂如意金黄散、新鲜芦荟汁、烧伤膏等。对有可能发生的静脉炎也要进行预防性的治疗和护理，局部可用利多卡因+地塞米松封闭，或冷敷25%硫酸镁及喜疗妥等。在操作时除要注意

7、机械性损伤外，在平时用药结束后，要经常热敷，按摩手足，以增加血液循环和血管弹性，使血管营养状态得以改善，减低脆性，减少粘连和瘢痕的形成3。 24 饮食护理 给患儿高蛋白、高维生素、高热量且适合小儿口味的饮食，但在使用左旋门冬酰胺酶化疗期间，除低脂饮食外，还需要注意饮食结构的稳定性，以防止和减少致命性的急性坏死性胰腺炎的发生，我科执行以上的饮食措施，无一例发生急性坏死性胰腺炎，保证了治疗方案的顺利执行。鼓励患儿多饮水，少吃酸性食物，使机体处于弱碱性环境，可预防因大量白细胞破坏引起的高尿酸血症，防治肾功能不全的出现，同时也有利于药物代谢产物的清除。 25 高热的护理 发热是感染的信号，同时使患儿不

8、适，饮食减少，抵抗力进一步下降，易发生致命性的感染。所以，高热时要鼓励患儿进食一些清洁且易消化的新鲜食品，注意卧床休息，监测生命体征。持续高热患儿给予冰帽，保护脑细胞，控制体温以物理降温为主，常用的解热镇痛药对骨髓有抑制作用，所以应遵医嘱使用退热剂。患儿出汗时应及时协助更换衣裤，嘱其注意保暖，并做好皮肤护理。鼓励患儿多饮水，促进体内毒素的排出，并做好降温后的体温测量。 26 出血的护理 颅内及内脏出血是白血病死亡的主要原因之一。当血小板低于50×109/L时应注意患者有无出血倾向，注意观察患者皮肤及黏膜有无出血点。当血小板<20×109/L，伴明显出血倾向时，除输注血

9、小板外或使用大剂量静脉丙种球蛋白，还应限制其活动，嘱卧床休息，避免碰伤，不吃硬性食物，保持大便通畅，以避免消化道黏膜损伤，防止鼻腔及牙龈出血，气候干燥时，注意保持鼻腔湿润，不抠鼻腔。如少量出血时可用肾上腺素棉球填塞，出血多时可用纱条填塞压迫止血，牙龈出血可用冷盐水含漱或用明胶海绵压迫出血。尽量减少一些侵入性操作，要延长按压针眼的时间，及时观察患儿呼吸、尿量、瞳孔、意识、血压等生命体征变化，防止意外发生。 27 口腔及肛周的护理 口腔和肛周是人体整个消化道的入口和出口，直接与外界环境接触，承担着繁重的进食和排泄的任务，又由于本身的特殊解剖结构，极易藏污纳垢，成为细菌繁殖和侵入机体的主要门户4,5

10、。大剂量化疗在杀伤肿瘤细胞的同时，对正常敏感组织的细胞也有不同程度的损害，其中以口腔及肛周的并发症多见，ALL患者最易在这两处发生感染，一旦处理不当，更易发展为全身感染导致败血症以至死亡6。所以，在白血病化疗患儿入院时，常规给予口腔及肛周护理，使口腔和肛周保持清洁，维持正常功能，使患儿舒适，增强抵抗力，也可及时发现异常，对症处理，有效地遏制细菌的侵入和繁殖，不仅使口腔和肛周感染率下降，而且大大地降低了白血病患儿全身感染率，降低了死亡率。因此，口腔和肛周护理可作为ALL患儿常规护理措施加以推广。口腔的护理：嘱患儿用软毛牙刷刷牙，不食坚硬、刺激性食物，在清晨、饭前、饭后、睡前用生理盐水、妥泰漱口液

11、及5% 碳酸氢钠溶液交替漱口，如出现口腔溃疡应停止刷牙，由专职护士每天进行口腔护理2次，对口腔溃疡严重而不能张口,可给予利多卡因冷盐水含濑数分钟，然后涂鱼肝油、琥乙红霉素、制霉菌素和甲硝唑混合糊状制剂或喷洒贝复剂,一般24次/d，重者可增加到56次/d。肛周护理措施：保持大便通畅，防止便秘，预防痔疮、肛裂、肛瘘、肛周脓肿的发生和加重，每天晚上15 000高锰酸钾粉坐浴，对有便秘倾向的患儿可适量短期服用大便软化剂（如艾者思等），对已有痔疮、肛裂患儿常规应用太宁栓、痔疮膏等，疼痛剧烈应口服独一味胶囊等，鼓励进食适量的水果蔬菜及清淡食物，化疗期间饮食应达到“三高一多”，即高热量、高蛋白、高纤维，有肛

12、周感染倾向者选用02%强力碘棉球擦拭病灶，34次/d，其次可用40 W立灯照射，保持局部干燥，必要时行物理治疗。     28 支持及抗感染治疗 在化疗过程中注意碱化和水化，补足电解质，减轻消化道反应，有助于促进化疗药物的代谢和排泄，减轻其对机体的毒性损害。多种维生素、复合氨基酸、脂肪乳的补充及纠正贫血，可维持代谢正平衡和重要脏器功能，改善全身营养状况，提高机体对化疗的耐受性和对感染抵抗力7，保证治疗的顺利进行，避免感染的发生。当中性粒细胞<05×109/L，特别是<02×109/L持续35 d时，感染几乎不可避免，其致死性的感染机会明显增多，此时有条件者应入住无菌层流病房或单人房间，做好自我防护，避免受凉、感冒，注意饮食清洁卫生，做好口腔肛周的清洁，尽可能减少陪护或探视。合理使用抗生素：根据医院感染多以革兰阴性菌为主的特点，可选用以抗革兰阴性菌为主，兼顾抗革兰阳性菌的抗生素治疗8，应保证用量和疗程，防止耐药菌产生，连续使用抗生素57 d后，常规给于预防性抗真菌治疗9，对于严重的感染，提倡抗生素使用降阶梯治疗，可最大限度的减少感染的死亡率，提高缓解率。可酌情应用大剂量静