医院艾滋病、性病防治制度.doc

1、医院艾滋病、性病防治制度医院艾滋病、性病防治制度1.目的:标准艾滋病、性病的收治、报告工作。2.范围:全体医务人员。3.定义 3.1艾滋病:由艾滋病病毒即人类免疫缺陷病毒(HIV)引起的一种病死率极高的恶性传染病。HIV 病毒侵入人体，能破坏人体的免疫系统,令感染者逐渐丧失对各种疾病的抵抗才能,最 后导致死亡。3.2 性病:通过性交行为传染的疾病。4.权责 4.1 医师:负责艾滋病性病的收治、上报。4.2 疾病控制办公室、门诊部:负责对艾滋病、性病收治上报的监测。4.3医院感染管理办公室:负责对医务人员进展职业暴露的培训。5.制度内容 5.1 皮肤性病、妇科、泌尿外科等医师对性病及疑似性病就诊

2、者进展艾滋病咨询检测(CT)，并 提供检测后告知效劳;对性病病人开展安康教育、咨询、平安套推广使用等预防效劳;鼓励 性病患者通知其性伴及时就诊,开展性伴通知和性伴追踪及治疗工作;与当地疾病预防控制 部门建立转诊机制，对艾滋病病毒抗体阳性者提供相关检验、医疗和转诊等效劳。5.2 性病艾滋病防治知识培训与艾滋病职业暴露防护 5.2.1 对全员进展艾滋病和职业暴露防护的知识培训，对从事性病诊疗有关人员进展专业 培训。5.2.2 建立健全艾滋病职业暴露应急处理机制，加强艾滋病职业暴露防护措施，提供必要 的防护设备，防止或减少医护人员艾滋病职业暴露事件发生,及时填报艾滋病职业暴露人 员个案登记表。5.3

3、 性病疫情报告 5.3.1报告性病病种包括:艾滋病(包括艾滋病病毒感染者和艾滋病病人)、梅毒、淋病、尖 锐湿疣、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染。5.3.2 临床医生发现性病病人应填写传染病报告卡，疾病控制办公室、门诊部通过国家 疾病预防控制信息系统进展网络直报。5.3.3锋利湿疣和生殖器疱疹只报告初发病例，不报告复发病例。5.3.4 疾病控制办公室按月向当地疾病预防控制机构上报艾滋病病毒抗体检测数及阳性 人数月统计表。5.4 性病、艾滋病实验室质控和 HIV 初筛实验室 5.4.1 根据知情同意的原那么,可对孕产妇、手术病人、可疑病人、献血、输血等人员进展艾滋病 病毒抗体检测,并提供检测前后

4、咨询、结果告知效劳。5.4.2 参加艾滋病、性病实验室检测质量控制考核。5.5 HIV 抗体初筛阳性血样标本送检确认实验的程序和要求 5.5.1 凡实验检测中发现 HIV 抗体初筛阳性的 HIV 可疑样品,必须 100%送合肥市疾病预 防控制中心做确认实验。5.5.2 送检血样要求 5.5.2.1 按照全国艾滋病检测技术标准(2022 年修订版)的规定,送样标本应符合三级 包装。5.5.2.2 标本必须送双管,其中 1 份为初筛实验阳性的标本、1 份为新采集未经检测的标本。5.5.2.3 每管标本血清血浆)量不得少于 50OuL。5.5.2.4 送检样本管壁上必须有受检人的姓名,并与“HIV

5、可疑样品送检交接单”上的姓名保 持完全一致。5.5.3 送检标本时必须同时附合肥市疾病预防控制中心 HIV 可疑样品送检交接单(一式 两份)和HIV 抗体复检检测单(1 份)，并详细填写送检单。其中送检单中“地址”一栏要 按照省市县乡(镇、街道)行政村(居民委员会)门牌号的顺序填写,中间不得省略。对于非 本市户籍的外来人员,在填写地址时要注明其户籍所在地。送检人群分类请在表格下方选 择相应选项。缺乏两周岁的婴儿填写年龄时要按多少个月填写。送检交接单必须加盖送检 单位疾病防控办公室公章,并注明初筛实验的检测方法、送检科室的联络 和联络人。送 检单位的疾病防控办公室对 HIV 可疑样品的送检进展登

6、记记录。5.5.4 按照艾滋病防治条例要求,所有医护人员均应对 HIV可疑阳性者的信息保密,凡泄 漏个人信息的医护人员和送检人员，按照传染病防治法的规定对其予以处分。医院肠道门诊制度1.目的:标准医师对肠道门诊的各种病例的登记和上报。2.范围:在肠道门诊工作的医师。3.定义:肠道传染病是指被病原体污染的水和食物,经过口腔进入肠道，其病原体在肠道内繁殖 且散发毒素，破坏肠黏膜组织,引起肠道功能紊乱和损害,人体一旦被传染,患者由粪便 中排出病原体,病原体将再次污染别人，这类传染病就是肠道传染病。4.权责 4.1 医师:负责对各种腹泻病的收治、登记、上报。4.2 疾病控制办公室、门诊部:对肠道门诊工

7、作的监测。5.制度内容 5.1 医院与肠道门诊、检验科、急诊科、儿科等签订责任状，目的到科,责任到人,落实责任追究 制度。5.2 每年的 5 月 1 日10 月 31 日开设肠道门诊。5.3 肠道门诊接诊范围应是以急性腹泻为主的各种疾病,包括霍乱、伤寒和副伤寒、痢疾、感染 性腹泻、细菌性食物中毒等。5.4 慢性腹泻病程 2 周以上的到消化内科就诊，14 周岁以下儿童到儿科就诊。5.5因感染性腹泻需要住院收治的病例,应坚持首诊负责,由肠道门诊负责分诊,原那么上先收治 在消化内科。5.6 一类肠道门诊应固定医、护、检人员，设立专用卫生间,诊疗室、观察室、挂号、收费、取药、 检验与普通门诊分开。实行

8、 24 小时值班制。5.7 肠道门诊医生、护士、检验人员要全员培训;同时,也应对急诊,内科、儿科及中医科等医务 人员进展全员肠道传染病诊治培训。5.8 严格执行相关制度,杜绝疾病的误、漏诊，做好消毒隔离措施，每天对病人排泄物、呕吐物 进展消毒、登记,防止穿插感染。5.9 霍乱实行逢泻必检。对前来就诊的腹泻病人均要采集大便样进展双培养;细菌性痢疾、 O157:H7 疑似病例实行逢疑必检。对符合菌痢的疑似病例、O157:H7 疑似病例进展大便 采样做快速诊断或细菌培养。5.10 登记完好,按时周报。肠道门诊须使用全市统一的腹泻病门诊专用登记册，逐项填写， 地址必须写到最小单位。肠道门诊每周-将病例

9、数上报至疾病控制办公室。5.11 肠道门诊实验室配齐诊断血清(霍乱 O1、O139 诊断血清、快速诊断试剂,痢疾四型多价诊 断血清)，应认真执行操作技术工作标准,做好消毒隔离，防止穿插污染。5.12 发现霍乱病人、疑似霍乱病人应在规定时限内报告,并做好隔离观察，对培养出的霍乱弧 菌阳性标本,应在最短时间内送市疾控中心微生物检验科做鉴别诊断。5.13院内自查:疾病控制办公室每月至少一次督查肠道门诊工作。5.14 安康教育:对腹泻病人进展疾病安康教育,宣教资料及时存档。医院传染病报告管理培训制度1.目的:不断进步全体医务人员早发现、早报告的意识,及时理解相关政策及法律法规，熟悉传染 病等疾病的报告

10、程序,标准进展传染病等疾病的监测与报告。2.范围:全院医师。3.定义:无。4.权责:疾病控制办公室负责对全体医务人员的传染病等疾病的培训。5.制度内容 5.1疾病控制办公室制定有关传染病等疾病的监测与报告的工作制度和详细方案,根据相关政 策、法律法规及医院实际，随时修订、不断完善。5.2疾病控制办公室负责对全院进展传染病等疾病的监测与报告相关知识的培训,详细要求: 5.2.1 院内每年制订传染病相关知识培训方案; 5.2.2 培训内容包括传染病防治的法律法规、传染病的诊断与治疗报告管理、传染病的处置 标准与流程、职业病的报告与管理、死亡与慢病的报告与管理、安康教育; 5.2.3 每年对新入职人

11、员上岗前培训考核 1 次; 5.2.4 每年对医院全体医务人员培训考核两次,时间为每年 6 月和 12 月。5.3全体医务人员须按时参加传染病等疾病的监测与报告相关知识的培训与考核。医院传染病监测与报告管理制度1.目的:标准我院传染病监测与报告工作。2.范围:全院医师。3.定义 3.1 传染病:由各种病原体引起的能在人与人、动物与动物或人与动物之间互相传播的一类 疾病。3.2 法定传染病:有些传染病，防疫部门必须及时掌握其发病情况,及时采取对策,因此发现后 应按规定时间及时向当地防疫部门报告,称为法定传染病。4.权责 4.1 医师:为责任疫情报告人,必须按照传染病防治法制定的传染病报告的要求和

12、时限进展 疫情报告。4.2 疾病控制办公室、门诊部:负责传染病的网络直报、监测与管理。5.制度内容 5.1 首诊医师负责制:各级各类医务人员要增强高度的传染病筛查和报告意识,纯熟掌握各类 传染病的流行病学、临床特征、诊断标准,及时发现可疑传染病,做到早发现、早报告、早隔 离、早治疗,严格执行首诊医师负责制。5.2 法定传染病的种类:共 39 种,分甲、乙、丙三类。5.2.1 甲类(2 种):鼠疫、霍乱。5.2.2 乙类(26 种):传染性非典型肺炎、艾滋病(艾滋病病毒感染者)、病毒性肝炎、脊髓灰 质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、 炭疽、细菌性和阿

13、米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、 新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、人感染 H7N9 禽流感。5.2.3 丙类(11 种):流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性 和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病,除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副 伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。5.2.4 其他监测传染病 5.2.4.1 STD(性传播疾病):包括淋病、梅毒、生殖道沙眼衣原体感染、锋利湿疣、生殖器 疱疹。5.2.4.2AFP(急性缓和性麻木):所有 15 岁以下出现急性缓和性麻木病症的病例,包

14、括脊髓 灰质炎、格林巴利综合征、横贯性脊髓炎、脊髓炎、脑脊髓炎、急性神经根脊髓炎、多神经 病、神经根炎、外伤性神经炎、单神经炎、神经丛炎、周期性麻木、肌病(包括全身型重症肌 无力、中毒性、原因不明性肌病)急性多发性肌炎、肉毒中毒、四肢瘫、截瘫和单瘫(原因 不明)、短暂性肢体麻木。5.2.4.3 结核性胸膜炎、发热伴血小板减少综合征、恙虫病、水痘、不明原因肺炎、埃博拉 出血热、中东呼吸综合征(MERS)、森林脑炎等。其中，对乙类传染病中传染性非典型肺 炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感采取传染病法所称甲类传染病的预防、控制 措施。5.3 各种法定传染病的报告时限 5.3.1 法定报告时限。

15、5.3.1.1 甲类传染病和按甲类管理的乙类传染病报告时限是 2 小时。5.3.1.2 其他乙类传染病和丙类传染病报告时限是 24 小时。5.3.2医院报告时限:对于所有初诊的传染病(无论患者是否在其他医院就诊)，首诊医师 应在法定时限根底上提早报告至疾病控制办公室,即甲类传染病和按甲类管理的乙类传染 病报告时限是 1 小时;其他乙类传染病和丙类传染病报告时限是22 小时。疾病控制办公室在 收到各类传染病报告卡后必须在法定时限内尽快进展网络直报。5.3.3 突发公共卫惹事件信息报告:发现的传染病疫情构成或符合“突发公共卫惹事件”标 准的,按照医院规定逐级上报。5.4 传染病登记 5.4.1 门

16、诊收费处、出入院办理大厅的工作人员、首诊(主管)医师应准确录入每 1 位患者的 根本信息以及疾病诊断等,保证传染病患者信息的可追溯性。5.4.2 首诊医生在接诊初诊的传染病病人、疑似病人、传染病病原携带者时,应在医生工作 站中填写中华人民共和国传染病报告卡，并在规定的时限内报告疾病控制办公室。要求 填写工程齐全不得缺项、漏项。5.4.3 传染病报告卡的填写。按照报告卡填写要求标准填报,尤其要提供病人的联络 和 详细地址(工作单位或详细常住地址,住址须注明至门牌号,农村那么要注明至乡、村、队;学 校和托幼机构要填写学校、班级)，以便疾控中心进展病人追踪,进步传染病患者个案调查 处理率。5.4.4

17、 检验科应做好传染病相关检验的专项登记,并将阳性结果反响至临床医师。大便常规 化验登记簿按照全市统一格式要求设置,填写工程齐全、字迹清楚,不得缺项。5.4.5 放射科应做好传染病相关检查的专项登记与反响。要求填写工程齐全、字迹清楚,不 得缺项,尤其是患者姓名、胸片阳性结果、开单医生等工程不能缺失。5.5 传染病相关化验、相关检查阳性结果信息传递 5.5.1 检验科对于传染病相关工程的检验阳性结果，应及时反响至各临床科室，防止因信息 反响不及时造成传染病的迟报、漏报现象的发生。5.5.2 放射科应将传染病相关的放射检查阳性结果(如活动性或疑似活动性肺结核等)及时 反响至各临床科室，防止因信息反响

18、不及时造成传染病的迟报、漏报现象的发生。5.5.3 临床科室实行首问(接)负责制,当班的任何医务人员都应履行签收信息、转达信息.催促、协助主管医生及时进展传染病报告的职责。5.6 传染病报告卡报送规定 5.6.1 报送时限:传染病报告卡须在规定的时限内填写,疾病控制办公室和门诊部接到 报告卡后应在规定时限内进展网络直报;发现甲类或乙类按甲类管理的传染病或在其他传 染病、不明原因疾病爆发流行时，首诊医师应立即 报告疾病控制办公室,疾病控制办公 室应立即与医务部院感办互通信息，并向市疾控中心报告,以便采取有效的控制疫情蔓延 的措施。5.6.2报送流程:首诊医生登录医生工作站,详细填写电子传染病报告

19、卡并提交。5.6.3 疾病控制办公室、门诊部接收及报送:医务部经审核接收报告卡后按规定进展网络直 报,并做好电子卡片的修订、保存。5.6.4 疫情报告管理工作实行 24 小时 值班制:我院疫情报告管理执行 24 小时 值班制 (包括双休日、节假日)。在正常上班时间疾病控制办公室随时接收报送的报告卡并进展网 络直报;在非正常上班时间如有重大疫情需立即报告总值班。5.7 订正报告规定:对于已报告的传染病病人，在修改诊断后;或对于已报告的传染病疑似病 人，在排除诊断后;或对于已报告的传染病病人，在病人因该传染病死亡后,须及时作订正 报告。5.8 疫情报告自查、漏报调查:疾病控制办公室与门诊部每月对与

20、传染病相关的门诊日志、病房 出入院登记本、网络直报情况等进展 1 次全面院内检查，并及时反响检查中发现的问题,督 促各科室及时整改。5.9 传染病等监测病种的报告管理责任追究 5.9.1 建立健全科室疫情报告管理体系，明确传染病疫情报告的责任,实行传染病疫情报告 首诊医生负责制,临床各科室主任为传染病疫情报告负责人,住院总医师为本科室疫情报 告管理员，首诊医师为法定疫情报告人。5.9.2 医院对全年度传染病无漏报、迟报且报卡填写标准的科室给予一定奖励。5.9.3 对发现传染病未能及时填卡上报或漏报者,视情节轻重根据医院的责任追究制度进展 处理。5.9.3.1 传染病报卡信息填写不全、填写不标准

21、的，初次出现给予指导，再次出现扣该科室 30 元/例。5.9.3.2 凡漏报、迟报,未造成传染病疫情播散、爆发、流行者,谁漏报、迟报，谁负责,漏报 扣该科室 100 元/例，迟报扣该科室 50 元/例。5.9.4 凡违背传染病防治法未能及时上报传染病导致疫情,造成传染病爆发、流行且后果 严重者,根据传染病防治法规定处理。5.9.5 对职业病、农药中毒、中暑、非职业性 CO 中毒等疾控部门要求上报管理的病种,参照 以上传染病疫情报告奖惩制度执行。5.9.6 疾控部门对医院检查中发现的迟报、漏报病例按照上述标准双倍执行。5.10 个人隐私保密:应关心、帮助传染病人,任何人不得歧视传染病病人、病原携

22、带者、疑似传 染病病人，不得泄露涉及个人隐私的有关信息、资料。医院传染性疾病阳性检查结果反响制度1.目的:标准对传染病相关化验、检查阳性结果的反响与报告。范围:检验科、放射科工作人员和临床医师。3.定义:无。4.权责 4.1 检验科、放射科工作人员:负责反响传染病相关工程的检验阳性结果。4.2 临床医师:负责接收检验科或放射科反响到本科室的传染病相关化验或放射检查阳性结果 的信息,并报告。4.3 疾病控制办公室、门诊部:对传染病相关化验、检查阳性结果的反响与报告进展监测。5.制度内容 5.1 检验科对于传染病相关工程的检验阳性结果,应及时反响到各临床科室，防止因信息反响不 及时造成传染病的迟报

23、、漏报现象的发生。5.2 放射科应将传染病相关的放射检查阳性结果(如活动性或疑似活动性肺结核等)及时反响 到各临床科室，防止因信息反响不及时造成传染病的迟报、漏报现象的发生。5.3对于没有专人负责或负责人不在场时，执行首问(接)负责制，当班的任何医务人员都应履行 签收信息、转达信息、催促、协助送检医生及时进展传染病报告的职责。医院肺结核患者管理制度1.目的:实在做好肺结核、结核性胸膜炎病人的归口管理,标准肺结核、结核性胸膜炎的报告.转 诊工作。2 范围:全体医师。3.定义 3.1肺结核:由结核分枝杆菌侵及肺脏而引起感染的慢性传染病。3.2 结核性胸膜炎:由结核杆菌及其自溶产物、代谢产物进入超敏

24、感机体的胸膜腔而引起的胸 膜炎症。4.权责 4.1 医师:负责肺结核、结核性胸膜炎病人的登记、报告。4.2 疾病控制办公室.门诊部:负责对肺结核、结核性胸膜炎病例报告的监测。5.制度内容 5.1 肺结核、结核性胸膜炎病人的登记、报告 5.1.1 按照属地化管理的原那么和规定的时限,肺结核、结核性胸膜炎疫情报告责任人，按照 传染病报告卡的内容认真、逐项进展填写(尤其现住址和联络方式要详细)，并通过传 染病网络直报系统进展报告。5.1.2 报告对象:诊断为活动性肺结核和结核性胸膜炎的病人或疑似肺结核病人。5.1.3订正:在我院发生报告病例诊断变更.已报告病例死亡或填卡错误时,应由疫情报告 责任人及

25、时进展订正报告,并重新填写传染病报告卡。转诊病例发生诊断变更、死亡时,由 转诊医院填写订正卡并向病人现住址所在地疾病预防控制中心报告。5.2 肺结核、结核性胸膜炎病人的发现与转诊 5.2.1 首诊医生要进步对肺结核、结核性胸膜炎可疑病症者的警觉性;对于接诊的可疑病症 者进展 _ 线检查和痰涂片检查。5.2.2 建立门诊登记本、放射科登记本、实验室登记本及药房抗房药品发放登记本并认真 做好相应记录以备核查。5.2.3 转诊对象:有可疑肺结核病症者(咳嗽、咳痰≥2 周、咯血、发热、盗汗、乏力、胸痛 等);疑似肺结核(_ 线检查疑心有活动性肺结核病变者);确诊为肺结核(细菌学、病理及

26、临床诊断者);结核性胸膜炎(中度发热、初起胸痛以后减轻、呼吸困难，体格检查,_ 线检 查及超声波检查可作出胸液的诊断)。遇有急重症肺结核、结核性胸膜炎病人应积极救治， 及时报告,待病情稳定后立即转往归口单位，进展统一治疗管理;住院病人(传染病报告 卡备注栏应注明住院)出院后及时转诊，一律不能带抗结核药品,特殊情况下可带一周的 药量。5.2.4归口单位:合肥市传染病医院( :0551-6361 _ _ _ _)。5.3 相关人员详细职责 5.3.1 门诊医生 5.3.1.1 发现肺结核病、结核性胸膜炎可疑病症者，立即开出痰检单和胸部 _ 光检查单; 5.3.1.2_光片和(或)痰检结果显示活动性

27、或疑似活动性肺结核、结核性胸膜炎应在门诊 日志的记录上用红笔标注，同时填报传染病报告卡和三联肺结核病人转诊单; 5.3.1.3 对病人进展安康教育; 5.3.1.4 如病人需要住院，在传染病报告卡备注栏里应注明病人住院及住院日期。5.3.2 放射科/检验科医生 5.3.2.1 在日常工作日志上用红笔标注 _ 光片显示肺结核病、可疑肺结核及结核性胸膜炎病 人的登记记录;并建立肺结核病、可疑肺结核及结核性胸膜炎病人登记本。5.3.2.2放射科检验科将检查结果为活动性或疑似活动性肺结核、结核性胸膜炎的病人通 知首诊医生。5.3.3 病房医生 5.3.3.1 对入院后诊断为肺结核病、可疑肺结核及结核性

28、胸膜炎病人做好登记，对于未报告 病人均要进展报告,待病人病情稳定出院时在原报告传染病报告卡病人备注栏注明出院日 期或订正报告。5.3.3.2将出院的病人转诊到当地结核病防治机构继续治疗和管理,同时填写三联肺结核 病人转诊单(第一联交病人，第二联交疾病防控办公室，第三联报送辖区疾病预防控制中 心指定科室);同时在传染病报告卡备注栏中注明病人出院日期。5.3.3.3 对病人进展安康教育。5.3.4 疾病控制办公室、门诊部 5.3.4.1 对相关科室医务人员进展培训。5.3.4.2 登记并核实各科室报告的肺结核、可疑肺结核及结核性胸膜炎病人信息，进展网络 直报。5.3.4.3 将肺结核病人转诊单(第

29、三联) 或送达辖区疾病预防控制机构。5.3.4.4 每周对放射科、检验科的记录以及门诊、病房医生报告情况及转诊情况进展核查并 予以记录。5.3.4.5 每月总结并向院指导和其他各科室通报本单位登记、报告及转诊的施行情况。医院单病种质量管理制度1.目的:通过评价病种诊疗过程的质量管理措施,开展纵向(医院内部)、横向(医院之间)比照 分析p ,共同分享病种质量管理的先进经历,最终到达持续改良医疗质量、提升医疗效劳水 平目的。2 范围:各临床科室。3.定义:单病种质量管理是专家针对无并发症单纯性疾病制定的,以病人及其疾病或手术为中 心，以时间作为横轴，以入院、诊断、检查、用药、治疗、护理、安康教育、

30、出院等技术与服 务的提供作为纵轴所做的适当、有序、有时限要求的整体医疗方案和效劳程序。4.权责:单病种质量评价管理小组职责 4.1负责定期召开管理小组会议,审议科室单病种质量改良方案。4.2 负责讨论质量改良的方法,解决质量改良中出现的问题。4.3 负责催促科室落实。5.制度内容 5.1 施行病种 5.1.1 第一批:急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、缺血性脑卒中、髋与膝关节置换 术、冠状动脉旁路移植术。5.1.2 第二批:围手术期预防感染、肺炎(儿童、住院)。5.2 单病种质量指标数据的采集:各科室指定单病种质量控制管理员,对每例出院的单病种病 例进展数据采集,方法详见特定(单病种质量

31、管理手册 4.0。5.3 单病种质量指标数据的监控 5.3.1 科室每季度对单病种质量指标数据监测与分析p ，对存在问题，提出改良方案每季度报 医务部。5.3.2 医务部审核科室单病种质量改良方案，定期召开单病种专项质控会议,部署改良措 施,催促科室改良。5.4 卫生部单病种质量管理数据的上报:各相关科室应指定专人负责在完成上述每例病种诊疗 后 10 日内，登陆国家卫生计生委医院管理研究所中国医院协会特定(单)病种质量监测系统 单病种质控系统上报信息。5.5 考核方法 5.5.1将单病种过程质量控制指标的改良纳入相关科室的医疗质量考核。5.5.2 对于施行效果较好的科室给予奖励。医院鼓励患者参

32、与医疗平安活动的制度范围:涉及医疗诊疗活动的医护人员。3.定义:无。4.权责:医护人员认真履行患者参与医疗平安活动的责任和义务,负责患者医疗平安和医疗知识 宣教，主动邀请患者积极参与医疗平安活动。5.制度内容 5.1 医护人员在医疗活动中应进步医疗平安意识,认真履行患者参与医疗平安活动的责任和义 务，主动邀请患者积极参与医疗平安活动,详细内容包括: 5.1.1 医院开展多种形式的安康教育,如安康讲座、专科疾病知识讲座等,鼓励患者参与诊 疗活动,对患者及其家属的安康教育知识进展宣传。5.1.2 鼓励患者提供真实病情和相关的情况。5.1.3 患者在门诊或住院的治疗过程中,医护人员应当主动向患者提供

33、诊疗目的、考前须知、 风险及后续治疗等相关事项,仔细解释患者提出的疑虑。5.1.4 施行手术、麻醉有创诊疗、各类检查及药物治疗等医疗行为前，主动邀请患者参与身份 确认,检查治疗部位确认,参与药物治疗与监测，治疗效果评估等,并就治疗措施和过程的 疑问提出咨询。5.1.5 输血治疗前邀请患者或其代理人确认血型，主管医师必须对患者或其代理人进展输血 风险教育,详细交代可能发生血传播性疾病、输血反响等情况。5.1.6 施行麻醉前,麻醉医师应与患者或其家属详细交代麻醉方式、可能发生的麻醉并发症 及意外情况,并由患者或其代理人签署知情同意书,在施行麻醉前与患者确认。5.1.7 使用化疗药物、激素类药物、抗

34、房、溶栓、抗凝治疗等毒副作用较大的药物之前,必须 向患者或其代理人讲明使用药物的必要性,以及可能发生的不良反响情况,在患方签署知 情同意书后，开具药物医嘱;在使用药物时，医护人员主动邀请患者或其代理人确认使用的 药物名称、剂量、剂型、用法,并参与用药监测。5.1.8 告知患者医保有关使用高值耗材、药品的制度，在获得患者同意的根底上，邀请患者参 与监视。5.1.9 鼓励患者咨询各类疾病相关知识、用药知识等医学知识。5.2医护人员在诊疗过程中应以简明易懂的方式和语言告知患者以下信息。5.2.1 疾病诊断、可能的病因、详细病情及开展情况、需采取何种治疗措施以及相应的后果、 回绝治疗的可能后果，需要患

35、者参与确认的事项等。5.2.2 手术的目的、方法、预期效果、术中术后可能意料到的后果、潜在危险、施行该手术的 人员,手术部位确实认程序等。5.2.3 康复过程中可能发生的问题，患者需要参与的环节及考前须知等。5.2.4 参与患者治疗的医师或相关治疗小组成员，患者对医疗措施有任何疑虑,均可直接向 医护人员咨询。5.3 邀请患者参与医疗平安管理的要求 5.3.1 由患者本人或其代理人参与医疗平安管理。5.3.2 患者具有完全民事行为才能的,在不违背保护性医疗制度的前提下,应将告知内容直 接告知其本人,必须履行书面签字手续的由其本人签字,所有需确认的事项由患者本人与医 护人员确认。对于不能完全行使民

36、事行为才能的昏迷、痴呆、未成年人、残疾人等患者,由符 合相关法律规定的人员代为参与医疗平安管理。5.3.3 在以下情况下，可由患者的委托代理人代为参与医疗平安管理。5.3.3.1 患者虽具有完全民事行为才能,但医师评估后认为如实告知病情、医疗措施、医疗 风险后可能造成患者不安,进而影响医护人员开展诊疗工作的，由委托代理人代为参与医疗 平安管理。5.3.3.2 患者虽具有完全民事行为才能,但不能理解或不愿理解各项诊疗措施，由委托代理 人代为参与医疗平安管理。5.3.3.3委托代理人由患者在法律法规所规定的近亲属或代理人中选择,按照患者配偶、父 母、成年子女、其他近亲属的先后顺序依次担任。无直系或

37、近亲属的患者,可由其所在单位、 街道办事处或村民委员会指定人员担任。5.3.4 患者以受权的方式指定委托代理人,应按医院规定在受权书上签名_。该委托代理人 代表患者行使其在医院治疗期间的知情同意权,签署各项医疗活动同意书,参与医疗平安 管理。医院突发公共卫惹事件登记报告制度2 范围:全院医护人员。3.定义:突发公共卫惹事件是指已经发生或者可能发生的、对公众安康造成或者可能造成重大损 失的传染病疫情和不明原因的群体性疫病，还有重大食物中毒和职业中毒,以及其他危 害公共安康的突发公共事件。5.2.1 传染病 5.2.1.1 鼠疫:发现 1 例及以上鼠疫病例。5.2.1.2 霍乱:发现 1 例及以上

38、霍乱病例。5.2.1.3 传染性非典型肺炎:发现 1 例及以上传染性非典型肺炎病例病人或疑似病人。5.2.1.4 人感染高致病性禽流感:发现 1 例及以上人感染高致病性禽流感病例。5.2.1.5炭疽:发生1例及以上肺炭疽病例;或1周内，同一学校、幼儿园、自然村寨、社区、建 筑工地等集体单位发生 3 例及以上皮肤炭疽或肠炭疽病例;或 1例及以上职业性炭疽病例。5.2.1.6 甲肝/戊肝:1 周内，同一学校、幼儿园、自然村寨、社区、建筑工地等集体单位发生 5 例及以上甲肝/戈肝病例。5.2.1.7 伤寒(副伤寒):1 周内，同一学校、幼儿园、自然村寨、社区、建筑工地等集体单位发 生 5 例及以上伤

39、寒(副伤寒)病例,或出现 2 例及以上死亡。5.2.1.8 细菌性和阿米巴性痢疾:3 天内，同一学校、幼儿园、自然村寨、社区、建筑工地等集 体单位发生10例及以上细菌性和阿米巴性痢疾病例,或出现2例及以上死亡。5.2.1.9 麻疹: 1 周内，同一学校、幼儿园、自然村寨、社区、建筑工地等集体单位发生 10 例及 以上麻疹病例。5.2.1.10 风疹:1 周内,同一学校、幼儿园、自然村寨、社区等集体单位发生 10 例及以上风疹 病例。5.2.1.11 流行性脑脊髓膜炎:3 天内，同一学校、幼儿园、自然村寨、社区、建筑工地等集体单 位发生 3 例及以上流脑病例,或者有 2 例及以上死亡。5.2.1

40、.12 登革热:1 周内,一个县(市、区)发生 5 例及以上登革热病例,或首次发现病例。5.2.1.13 流行性出血热:1 周内，同一自然村寨、社区、建筑工地、学校等集体单位发生 5 例 高发地区10例)及以上流行性出血热病例,或者死亡1例及以上。5.2.1.14 钩端螺旋体病:1 周内，同一自然村寨、建筑工地等集体单位发生 5 例及以上钩端螺 旋体病病例,或者死亡 1 例及以上。5.2.1.15 流行性乙型脑炎:1 周内,同一乡镇、街道等发生 5 例及以上乙脑病例，或者死亡 1 例 及以上。5.2.1.16 疟疾:以行政村为单位,1 个月内,发现 5 例(高发地区10 例)及以受骗地感染的病

41、 例;或在近 3 年内无当地感染病例报告的乡镇，以行政村为单位,1 个月内发现 5 例及以受骗 地感染的病例;在恶性疟流行地区,以乡(镇)为单位,1 个月内发现 2 例及以上恶性疟死亡 病例;在非恶性疟流行地区，出现输入性恶性疟继发感染病例。5.2.1.17 血吸虫病:在未控制地区，以行政村为单位,2 周内发生急性血吸虫病病例 10 例及以 上，或在同一感染地点 1 周内连续发生急性血吸虫病病例 5 例及以上;在传播控制地区，以行 政村为单位,2 周内发生急性血吸虫病 5 例及以上，或在同一感染地点 1 周内连续发生急性血 吸虫病病例 3 例及以上;在传播阻断地区或非流行区，发现当地感染的病人

42、、病牛或感染性 钉螺。5.2.1.18 流感:1 周内，在同一学校、幼儿园或其他集体单位发生 30 例及以上流感样病例,或 5 例及以上因流感样病症住院病例,或发生 1 例及以上流感样病例死亡。5.2.1.19 流行性腮腺炎:1 周内，同一学校、幼儿园等集体单位中发生 10 例及以上流行性腮腺 炎病例。5.2.1.20 感染性腹泻(除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外):1 周内，同一学校、幼儿园、自然 村寨、社区、建筑工地等集体单位中发生 20 例及以上感染性腹泻病例,或死亡 1 例及以上。5.2.1.21 猩红热: 1 周内，同一学校、幼儿园等集体单位中,发生 10 例及以上猩红热病例。5.2.

43、1.22 水痘:1 周内,同一学校.幼儿园等集体单位中,发生 10例及以上水痘病例。5.2.1.23 输血性乙肝、丙肝、HIV:医院、采供血机构发生 3 例及以上输血性乙肝、丙肝病例 或疑似病例或 HIV 感染。5.2.1.24新发或再发传染病:发现本县(区)从未发生过的传染病或发生本县近 5 年从未报 告的或国家宣布已消灭的传染病。5.2.1.25 不明原因肺炎:发现不明原因肺炎病例。5.2.2 食物中毒。5.2.2.1 一次食物中毒人数 30 人及以上或死亡 1 人及以上。5.2.2.2 学校、幼儿园、建筑工地等集体单位发生食物中毒，一次中毒人数 5 人及以上或死亡 1 人及以上。5.2.

44、2.3 地区性或全国性重要活动期间发生食物中毒，一次中毒人数 5 人及以上或死亡 1 人及 以上。5.2.3 职业中毒:发生急性职业中毒 10 人及以上或者死亡 1 人及以上的。5.2.4 其他中毒:出现食物中毒、职业中毒以外的急性中毒病例 3例及以上的事件。5.2.5 环境因素事件:发生环境因素改变所致的急性病例 3 例及以上。5.2.6 意外辐射照射事件:出现意外辐射照射人员 1 例及以上。5.2.7 传染病菌、毒种丧失:发生鼠疫、炭疽、非典、艾滋病、霍乱、脊灰等菌毒种丧失事件。5.2.8 预防接种和预防服药群体性不良反响。5.2.8.1 群体性预防接种反响:一个预防接种单位一次预防接种活

45、动中出现群体性疑似异常 反响;或发生死亡。5.2.8.2 群体预防性服药反响:一个预防服药点一次预防服药活动中出现不良反响(或心因 性反响)10 例及以上;或死亡 1 例及以上。5.2.9 医性感染事件:医性、实验室和医院感染爆发。5.2.10 群体性不明原因疾病: 2 周内，同一所医院或同一自然村寨、社区、建筑工地、学校等 集体单位发生有一样临床病症的不明原因疾病 3 例及以上。5.2.11 各级人民政府卫生行政部门认定的其他突发公共卫惹事件。5.3 报告内容 5.3.1 事件信息:信息报告主要内容包括:事件名称、事件类别、发生时间、地点、涉及的地 域范围、人数、主要病症与体征、可能的原因.

46、已经采取的措施、事件的开展趋势、下步工作 方案等。5.3.2 事件发生、开展、控制过程信息:事件发生、开展、控制过程信息分为初次报告、进程 报告、结案报告。5.3.2.1 初次报告:报告内容包括事件名称、初步断定的事件类别和性质、发生地点、发生时 间、发病人数、死亡人数、主要的临床病症.可能原因、已采取的措施、报告单位、报告人员 及通信方式等。5.3.2.2 进程报告:报告事件的开展与变化、处置进程、事件的诊断和原因或可能因素、势态 评估、控制措施等内容。重大及特别重大突发公共卫惹事件至少按日进展进程报告。5.3.2.3 结案报告:事件完毕后,应进展结案信息报告。到达国家突发公共卫惹事件应急预

47、 案分级标准的突发公共卫惹事件完毕后,由相应级别卫生行政部门组织评估,在确认事 件终止后 2 周内，对事件的发生和处理情况进展总结,分析p 其原因和影响因素,并提出今后 对类似事件的防范和处置建议。职责的科室和个人，将进展责任追究并予以处理。医院医务部应急人员调配预案 1.目的:为了保证病人平安，确保紧急情况下迅速调配医师到位,根据我院的情况,调整紧急情况 下医师调配预案。.范围:全院各科室医师。3.定义:无。4.权责:医务部负责紧急响应情况下全院医师的应急调配。5.制度内容 5.1 我院成立以分管院长指导,以医务部长为组长、科主任及相关科室为成员的医师应急调配领 导小组。5.2 医务部接到医

48、师应急调配申请报告后，立即启动医师应急调配预案，由医师应急调配指导小 组统调配,科室不得有任何理由推诿、回绝。5.3 我院医师应急调配分为三个响应等级: 5.3.1 三级响应:急诊科先行初步处理并根据需要恳求相关科室会诊或支援。感染、中毒事 件需请呼吸内科、消化内科、肾脏内科、重症医学科、神经内科、肝病科医师到场参与救 治。特殊情况如:传染病、特殊中毒,需请院外会诊的,按会诊制度执行。创伤事件需请 普外科、神经外科、骨科、心胸外科、泌尿外科、耳鼻咽喉头颈外科、口腔倾面外科、麻醉科 等会诊医师到场参与救治。急诊科调度困难时医务部或者行政总值班协调。5.3.2二级响应:医务部到达急诊科现场组织协调

49、与指挥,并拨打应急 ，根据现场需要 先按照到场医师病人为 1:1 征调院内各临床科室医师到场,并按后备医师:病人为 1:1 通知应 急救治后备小组成员，随时待命。通知相关临床科室负责人共同参与救治方案的制订和具 体救治工作。5.3.3 一级响应:分管院长到场组织.协调与指挥抢救工作,医务部拨打应急 ,根据现场 需要并通知应急救治后备小组参加抢救,还可征调应急救治专家小组成员，与现场人员一 起参与救治方案制定。5.4 应急小组人员必须保持 24 小时手机通畅,小组人员及时到岗。小组人员统一服从分配,保障 紧急情况下的护理平安和护理质量。5.5医务部负责查看全院医疗人力资管理系统及全院床位系统确定

50、支援科室和调配人数,应 急完毕由医务部安排应急人员返回各自岗位。医院突发重大事件医疗救治应急预案 1.目的:为确保迅速、有效地开展突发事件的医疗救治工作，提升我院应急医疗救治程度,维护 社会稳定,保障公众安康与生命平安。根据安徽省人民政府突发公共事件总体应急预案 (试行)合肥市人民政府突发公共事件总体应急预案,制定本预案。2.范围:本预案适用于本市范围内突然发生 3 人(含)以上重伤的，需要紧急医疗救治患者的突发 事件。3.定义:突发重大事件是指突然发生,造成或者可能造成严重社会危害,需要采取应急处置措施 予以应对的自然灾害,事故灾害、公共卫惹事件和社会平安事件等。4.权责 4.1 突发事件应

51、急救治指导小组 4.1.1 组成:分管院长任组长,医务部、党委宣传部、护理部、医院感染管理办公室、总务 部、医学工程与信息部、急诊小区、药学部等相关科室负责人为成员。主要职责:发布应急救 治指令,全面指导、组织、协调和指导应急救治行动,调用救治物品、设备和人员，按规定向 有关行政部门报告紧急救治工作情况,并根据情况做好对外信息发布工作。4.1.2 医务部:负责协调、组织安排医疗救治工作，紧急调配院内救治床位与医务人员，协调 有关专家会诊,确定、落实救治方案，确保救治工作迅速、有效。负责传染病报告,配合疾病 控制中心做好流行病学调研工作。4.1.3护理部:负责紧急调配护理人员,协助患者疏散和院内

52、救治床位调配。4.1.4 医院感染管理办公室:负责现场消毒隔离工作，指导医务人员职业防护,防止院内感染 流行。4.1.5 党委宣传部:负责对外信息披露，及时与主流媒体沟通，客观地说明情况，防止外界受 到误导使事态进一步的扩大，并及时将有关情况向分管院长或院长及相关行政部门汇报， 做好“下情上达，上情下达”。4.1.6 医学工程与信息部:负责医疗救治所需设备与医疗器械的紧急调配。4.1.7 药学部:负责医疗救治所需药品的紧急调配。4.1.8 输血科:负责联络医疗救治所需的临床用血紧急调配。4.1.9 总务部:负责协调、保证后勤物资的供给及后勤辅助人员的调配。负责现场维持工作， 组织力量,维护现场秩序。4.1.10 急诊小区;开通急诊绿色通道,救治现场预检分诊、复苏抢救区域安排，开展现场救 治工作。4.2 应急救治专家小组 由医务部、护理部、急诊科、神经外科、骨科、普外科、心胸外科