神经系统危重症护理

1、神经系统危重症患者护理 兰大一院重症医学科 靳修 神经外科ICU主要收治病种神神经经系系统统危重症患者的危重症患者的护护理理重度颅脑创伤自发颅内出血颈髓损伤神经内科icu收治对象急性脑血管病急性脑血管病 格林格林- -巴利综合症上升性麻痹巴利综合症上升性麻痹 重症肌无力危象重症肌无力危象 癫痫持续状态癫痫持续状态(1)硬脑膜窦：内含静脉血,主要有上矢状窦、下矢状窦、横窦、乙状窦、海绵窦等。 (2)大脑镰：深入大脑纵裂内。 (3)小脑幕：深入大脑横裂内。 (一一) 大大脑脑的外形和分叶的外形和分叶额额叶叶顶顶叶叶枕叶枕叶颞颞叶叶岛岛叶叶大大脑纵脑纵裂裂中央中央沟沟额额叶叶枕叶枕叶顶顶叶叶顶顶枕枕

2、沟沟外外侧沟侧沟中央中央沟沟顶顶枕枕沟沟颞颞叶叶大脑半球各脑叶的功能 额叶 司躯体运动，语言及高级思维 颞叶 司听觉，语言和记忆 顶叶 司躯体感觉，味觉，语言 枕叶 司视觉信息的整合 岛叶 内脏感觉 边缘系统 情绪，行为 内脏活动间脑间脑 （一）位置 间脑位于中脑的前上方，大部被大脑半球所遮盖。 （二）分部 主要有背侧丘脑、下丘脑、上丘脑、后丘脑及内、外侧膝状体等。 是脑干与大脑半球的链接站 是躯体感觉传导通路的中继站。 脑干脑干 脑位于颅腔内，可分为脑干、小脑、间脑、端脑。脑干属于脑的一部分。 （一） 脑干分部 脑干包括延髓、脑桥、中脑三部。 （二） 脑干位置 位于颅后窝，自枕骨大孔至蝶鞍之

3、间。 （三）脑干外形 下端较细，与脊髓表面沟裂相续，中上部较宽大。 （四）脑干功能 生命中枢，传导功能，睡眠与觉醒1腹面观 (1)延髓：主要结构有锥体和锥体交叉。 (2)脑桥：借延髓脑桥沟与延髓分界。主要结构有基底沟等。 (3)中脑：主要结构有两个大脑脚和脚间窝等。 2 背面观 (1)延髓：主要结构有薄束结节、楔束结节。 (2)脑桥：脑桥和延髓之间是菱形窝。菱形窝两侧有与小脑相连的小脑脚。 (3)中脑：有四叠体，即两个上丘和两个下丘。上丘与视觉反射有关，下丘与听觉反射有关。 小脑小脑（一）位置 小脑位于颅后窝内，延髓和脑桥的后方。 （二）外形主要有小脑半球、小脑蚓、小脑扁桃体等结构。 小脑扁桃

4、体：位于小脑的下面，邻近枕骨大孔，当颅内压升高时，可挤向枕骨大孔压迫延髓，形成小脑扁桃体疝，而危及生命（三）功能 调节肌肉紧张，维持平衡神经系统危重病人的监护一般生命体征监护 血压，心率，呼吸水电平衡，循环容量 观察意识、心率、血压、呼吸、血氧、瞳孔，向医生或者麻醉师了解病情以及手术中情况，以后每隔1520分钟测生命体征一次。同时注意观察肢体活动。神经系统危重病人的专科监护神志 glasgow评分瞳孔肢体运动 肌力评估意意识识障障碍碍程程度度的的判判断断 检查项目反应评分睁眼反应自动睁眼4呼唤睁眼3刺痛睁眼2不能睁眼1语言反应言语反应（回答正确）5言语不当（回答错误）4吐词不清3有言无音2不能

5、发音1运动反应能按吩咐动作6对刺激能定位5对刺激能躲避4刺激肢体过屈反应3刺激肢体过伸反应2不能运动（无反应）1 瞳孔变化是反映颅内血肿大致部位和提示脑疝出现的可靠依据，同时应排除影响瞳孔变化的药物、外伤、眼部疾病。瞳孔的观察肌力 0级:不能活动，完全瘫痪 1级: 肌肉可收缩，但不能产生动作 2级：机体在床面上能移动，但不能对抗重力 3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力 4级：能对抗阻力，但较正常差 5级：正常临床意义：不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫。 单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎。 偏瘫：为一侧肢体瘫痪，常伴有同侧颅神经损害，多见于颅内病变或脑卒中。 交叉性瘫：为一

6、侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害。 截瘫：为双下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等神经系统危重病人的专科监护 颅内压（ICP） 脑电图（EEG） 经颅多谱勒（TCD） 双频谱脑电(BIS) 脑功能监测颅内压（ICP）监护部位 脑室内，硬脑膜下，脑实质内 正常值 1-15mmHg 15-45mmHg中度增高 45mmHg严重增高 20mmHg必须处理 持续在35-40mmHg预后差ICP监测的目的 早期发现病情变化 避免应用不必要的治疗方案 Mannitol、过度通气等 监测CPP 为外科手术提供决策 脑脊液引流 疾病预后预测 改善预后监测部位的选择 需脑室钻孔引流、脑室造影及术后需

7、放置脑室引流管者，首选脑室法 脑室系统受压、移位，穿刺困难或脑室法穿刺失败者，首选硬膜外法 门诊病例需测颅内压者，可用腰穿法做短时间的监测脑室压测定 简便、测压准确，是监护ICP最准确的方法，被称为ICP的“金标准” 目前资料支持20-25mmHg作为采取降颅压措施的上限 此方法还可以兼做脑室外持续引流而达到减压治疗的效果，还可进行脑室内注射药物等。王忠诚王忠诚. .神经外科学神经外科学M.M.武汉武汉湖湖北科学技术出版社北科学技术出版社,2004.10.68.,2004.10.68. 取平卧位，头偏向健侧；口中放置通气道，可防止舌后坠；保留气管插管的病人要注意观察病人出现有不耐管或咳嗽反射时

8、，系好约束带，防止意外拔管及时通知医生给予处理，并及时清理口腔及插管内分泌物，注意呼吸节律、频率、血氧。颅脑损伤监护颅脑损伤监护要点保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅）及操作方法及操作方法监护监护要点 密切观察密切观察: :头痛、呕吐、视乳头水肿是颅头痛、呕吐、视乳头水肿是颅内压升高的主要症状，早期发现病情变化内压升高的主要症状，早期发现病情变化 麻醉恢复过程中病人可出现兴奋、躁动不安，为防止病人坠床及其他意外事故的发生，注意约束好四肢，必要时遵医嘱给予镇静剂。监护监护要点3 3、保持循环系统的稳定保持循环系统的稳定： 准确记录出入量，观察皮肤的温度、颜色和湿润度。根据血压、脉搏、尿量及末梢循环情况

9、，调节输液量及速度。4 4、体温的观察体温的观察 监护监护要点5 5、伤口的护理：伤口的护理：严密观察伤口渗血、渗液情况。如渗血、渗液多，应及时更换敷料，大量渗液要报告医生，检查伤口有无裂开。监护监护要点6 6、胃肠营养的早期支持、胃肠营养的早期支持 胃管，鼻肠管护理：速度、温度、浓度、角度监护监护要点 7、做好基础护理做好基础护理：每2小时翻身一次； 脊髓、高颈髓损伤要采取轴式翻身法脊髓、高颈髓损伤要采取轴式翻身法 8、心理护理心理护理 9 预防下肢静脉血栓形成预防下肢静脉血栓形成神外术术后并发并发症观观察及护护理 1、颅内血肿颅内血肿：常发生于术后24-48小时内，半数以上在12小时内发生

10、，临床特征为急性颅内压增高。应严密观察病人的意识、瞳孔、肢体活动等情况。2、 脑水肿脑水肿：术后2-4天达高峰，反射性脑肿胀术中或术后即刻发生。 颅内压颅内压增高的紧紧急情况况 是颅内压增高加剧的必然结局，是一种严重的危象。是颅内压增高加剧的必然结局，是一种严重的危象。早期预防和治疗颅内压增高，减轻脑疝使脑干损伤早期预防和治疗颅内压增高，减轻脑疝使脑干损伤成为可逆，治疗上才能取得良好的预后。成为可逆，治疗上才能取得良好的预后。 护士护士在进行动态的、定量的监测过程中，捕捉病在进行动态的、定量的监测过程中，捕捉病人瞬间的变化，并可反馈于强有力的治疗措施。人瞬间的变化，并可反馈于强有力的治疗措施。

11、脑脑疝疝一旦有脑疝表现，应求早期诊断。根据其出现的典型症状，诊断一旦有脑疝表现，应求早期诊断。根据其出现的典型症状，诊断并不困难。由于脑疝晚期脑干受损严重，虽经积极抢救，预后不并不困难。由于脑疝晚期脑干受损严重，虽经积极抢救，预后不良。良。对有颅压增高的病人，着重解除病因，如手术清除血肿、立即进对有颅压增高的病人，着重解除病因，如手术清除血肿、立即进行脑室穿刺或静脉脱水治疗。脑疝病人在病灶被切除后，疝出的行脑室穿刺或静脉脱水治疗。脑疝病人在病灶被切除后，疝出的脑组织大多可以自行还纳，表现为散大的瞳孔已缩小，病人意识脑组织大多可以自行还纳，表现为散大的瞳孔已缩小，病人意识情况有好转。情况有好转。

12、 为医生提供连续的、动态的、有价值的信息和证据，采取有为医生提供连续的、动态的、有价值的信息和证据，采取有效的治疗措施和护理效的治疗措施和护理治治疗疗原原则则神外术术后并发并发症观观察及护护理 3 3. .癫痫发作癫痫发作：常发生于病人脑水肿高峰期。 相关因素：1、疾病性质：脑膜瘤为21% 脑转移瘤38% 胶质瘤12.5%。 2、病变部位：幕上病变，额顶部多见。 3、与手术损伤关系：脑皮层损伤是术后癫痫的主要病因之一。 监护：1、重视发作前期症状 2、发作时保持呼吸道通畅，给予镇静药。 3、防止受伤。 4、 颅内感染颅内感染：导致感染的主要因素 ： 手术时间长 、术后脑脊液漏 、有脑室外引流

13、、 放置各种引流管 、合并糖尿病 、开放性颅脑损伤等 颅内感染诊断标准：发热、头痛、颈项强直 5 、中枢性发热中枢性发热 ：多发生于脑干、丘脑下部、颈髓病变病人， 常在术后2天内出现，表现持续发热，体温39度以上者 给头部冰枕，另加35%的酒精擦浴、冰毯。6 、肺部感染肺部感染：昏迷病人容易发生肺部感染，应给予翻身扣背， 雾化吸入及抗生素治疗。严重者应进行气管切开。7、 尿崩症尿崩症：常见于垂体瘤、颅咽管瘤术后病人，因术中牵拉损伤下丘脑视上核以及室旁核到垂体后叶。应严密观察尿量、尿色、电解质变化。8 、消化道应激性溃疡消化道应激性溃疡：多发生于鞍区、第三、四脑室，脑干术后病人。 表现为胃液呈浅咖啡色或深咖啡色，排柏油便。 处理方法：静脉应用巴曲停1单位、洛赛克40mg静注，冰盐水20毫升加去甲肾上腺素1mg胃内停留每一小时一次，必要时输血。9 、顽固性呃逆顽固性呃逆：病人常因膈肌痉挛出现呃逆，应检查其上腹部，如有胀气，给予留置胃管行胃肠减压。神外术术后并发并发症观观察及护护理 眼部护理：眼部护理：由于肿瘤压迫或手术后伴有面神经、三叉神经受损害，发生眼睑闭合不全